Использование Баклосана в комплексной терапии мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов у больных с дорсопатией
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Журнал неврологии и психиатрии», 2008, № 6, с. 34-36
Т.Т. БАТЫШЕВА, А.Н. БОЙКО, К.А. ЗАЙЦЕВ, Л.В. БАГИРЬ, Е.В. КОСТЕНКО
Поликлиника восстановительного лечения №7 Управления здравоохранения Центрального административного округа Москвы, кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, кафедра неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета
Баклосан (баклофен) — аналог ГАМК использовали при лечении 20 пациентов 20—56 лет с болевым синдромом при дорсопатии поясничного отдела позвоночника. Баклосан в этих случаях применялся в возрастающих дозах (от 10 до 30 мг в сутки) в течение 4 нед в сочетании с традиционной терапией (симптоматическое медикаментозное лечение, физиотерапия, рефлексотерапия и др.). Контрольная группа из 10 больных получала только базисную терапию (без баклосана). Оценка состояния больных проводилась клинически и по ряду шкал. По полученным результатам были сделаны следующие выводы: баклосан оказывает положительное действие при обусловленном дорсопатией болевом синдроме. Его включение в комплексную терапию позволяет не только уменьшить интенсивность боли, но и снизить степень выраженности мышечно-тонического напряжения; улучшить двигательную функцию и эмоциональное состояние пациентов.
Ключевые слова: дорсопатия, болевой синдром, лечение, баклосан (баклофен).
Проблема боли в спине, обусловленной заболеваниями позвоночника, является одной из актуальных в современной неврологии. Связано это, в первую очередь, с высокой распространенностью данной патологии. Согласно статистике, от 60 до 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области [3]. Пик заболеваемости приходится на лиц трудоспособного возраста (35—40 лет). Периодически повторяющиеся боли в спине длительностью более 3 дней отмечают около 20% взрослого населения. Среди них у 80% боли проходят под влиянием лечения в достаточно короткий срок — от нескольких недель до месяца, однако у остальных приобретают хроническое течение [3—5].
Основными причинами доброкачественных болей в спине являются рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы [1, 2, 5, 8, 11]. Рефлекторные мышечно-тонические синдромы доминируют среди осложнений остеохондроза позвоночника [1—4, 7, 8]. Они могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах [4, 7]. Частые места локализации — трапециевидные, лестничные, ромбовидные, грушевидные, средняя ягодичная, паравертебральные мышцы. Боль обычно ноющая, глубокая, тянущая, провоцируется движениями в позвоночнике и конечностях, значительно усиливается при движениях, когда пораженная мышца подвергается растяжению. В спазмированных мышцах определяются болезненные уплотнения или локальные гипертонусы. Симптомов выпадения не наблюдается.
Ведущей причиной боли в спине невертеброгенного характера являются миофасциальные болевые синдромы, при которых мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике [3, 6, 7, 11]. Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо выявить следующие признаки: спазмированную, болезненную при пальпации мышцу, болезненные уплотнения в ней, активные триггерные точки и зону иррадиации болей [6, 7, 9]. При надавливании на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении — в зоне отраженных болей. В процесс могут вовлекаться все мышцы спины. Возникновение миофасциальных болевых синдромов обычно не связано с остеохондрозом позвоночника.
Болевая импульсация, независимо от ее источника, активирует α- и γ-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что в свою очередь вызывает спастическое сокращение мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга, при этом мышечный спазм усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Кроме того, алгогенные химические вещества (брадикинин, простагландины и др.) оказывают выраженное действие на сосуды, вызывая вазогенный отек тканей и локальную ишемию в спазмированных мышцах. В итоге формируется порочный круг, включающий мышечный спазм, боль, локальную ишемию, дегенеративные изменения, которые подпитывая друг друга, способствуют прогрессированию патологических изменений [3, 6, 7, 11].
Основной задачей терапии становится разрыв порочного круга: боль — мышечный спазм. Подбор наиболее адекватного и хорошо переносимого мышечного релаксанта — одна из задач лечебной тактики [6, 7]. С этой целью в клинической практике последних лет для лечения рефлекторных болевых синдромов в спине наиболее широко применяются комбинации препаратов нестероидного противовоспалительного ряда с миорелаксантами центрального действия [2, 3, 6]. К данной группе препаратов относится баклосан (баклофен), представляющий собой аналог γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). Связываясь с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, препарат приводит к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат) и подавлению моно- и полисинаптических рефлексов на спиналь-ном уровне, что вызывает снижение мышечного тонуса. Дополнительным преимуществом препарата является умеренное центральное анальгезирующее действие и противотревожный эффект, что делает выбор баклосана еще более предпочтительным для комплексной терапии болевого синдрома [7, 10].
Целью исследования явилось определение эффективности и безопасности монотерапии мышечным релаксантом центрального действия баклосан у пациентов с болью в спине с мышечно-тоническим и миофасциальным болевыми синдромами.
Материал и методы
В исследование были включены 30 больных с диагнозом дорсопатии поясничного отдела позвоночника: 19 женщин в возрасте 20—56 лет (в среднем 42,4±6,1 года) и 11 мужчин в возрасте 25—50 лет (в среднем 36,5±5,7 года). Средняя продолжительность заболевания составляла 6,68±2,4 года. Все включенные в исследование находились в остром периоде дорсопатии с мышечно-тоническим или миофасциальным болевыми синдромами. В исследование не включались больные с клинически значимыми заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системы, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсией, судорогами в анамнезе, тяжелыми сосудистыми заболеваниями головного мозга, болезнью Паркинсона, болями в спине, обусловленными патологией органов брюшной полости и малого таза.
Пациенты были рандомизированы на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим проявлениям. В группу контроля включили 10 пациентов с дорсопатиями, получавших стандартное лечение с использованием медикаментозных и физиотерапевтических методик: НПВС, витамины группы В, рефлексотерапию. Выраженность болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале — ВАШ) составляла 8,8±1,7 балла.
Основную группу составили 20 пациентов с дорсопатиями (болевой синдром 8,5±1,5 балла по ВАШ), которые наряду со стандартной схемой лечения получали баклосан в течение 4 нед. Увеличение дозы препарата производили по схеме: первые 3 дня — утром и в обед по 5 мг, вечером — 10 мг; с 4-го по 7-й день — утром 5 мг, в обед и вечером — по 10 мг; с 8-го по 15-й день — по 10 мг 3 раза в день. Таким образом, максимальная суточная доза препарата составляла 30 мг. Отмену препарата осуществляли также постепенно, аналогично наращиванию дозы.
Для оценки эффективности терапии исследовалась динамика неврологических симптомов. Степень выраженности болевого синдрома определяли с помощью шкалы ВАШ. Анализ походки и поддержания вертикального положения (стабилометрия) проводилась на программно-аппаратном комплексе МБН-БИОМЕХАНИКА производства научно-медицинской фирмы МБН. Походка исследовалась по временным, кинематическим параметрам и реакциям опоры. Степень тяжести депрессивных расстройств оценивали по шкале Гамильтона: количество баллов от 7 до 16 соответствовало легкой депрессии, от 17 до 27 — среднетяжелой и более 27 — тяжелой. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД) использовалась для исследования выраженности симптомов по подшкалам тревоги и депрессии. При интерпретации учитывали, что балльные значения 0—7 — соответствовали норме (отсутствие симптомов тревоги и депрессии); 8—10 — субклинически выраженной тревоге/депрессии; 11 и выше — клинически выраженной тревоге/ депрессии. Тепловизионное исследование задней поверхности тела (в стандартной и объемной проекции), позволяющее визуализировать распространенность и степень мышечного спазма проводилось с использованием тепловизора фирмы NEC.
Сомато-неврологический статус, интенсивность болевого синдрома, выраженность тревоги и депрессии с использованием вышеуказанных шкал, биомеханика движений и тепловизионные показатели оценивались до начала терапии (1-й визит), через 2 нед лечения (2-й визит) и по окончании исследования (3-й визит). Степень выраженности терапевтического ответа сравнивалась в обеих группах больных. Оценивалась также переносимость баклосана.
Результаты исследований заносились в индивидуальный протокол пациента и в дальнейшем подвергались статистической обработке с использованием программ Excel, Epi и Statistica 6.0. Достоверность различий средних величин определяли с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Различия считались статистически достоверными при pРезультаты и обсуждение
Терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у 18 (90%) больных основной и 9 (90%) контрольной группы. Больные отмечали уменьшение интенсивности боли в поясничном отделе позвоночника, расширение двигательной активности, выявлялись тенденции к нормализации ночного сна, повышению работоспособности. В обеих исследуемых группах боль уменьшалась к 14-му дню лечения, и по окончании курса терапии все больные отмечали значительное улучшение. Интенсивность боли по ВАШ к моменту окончания исследования уменьшилась в основной группе с 8,5±1,5 до 3,5+0,7 балла (pИзменения показателей биомеханики движений и стабилометрии выявлялись исходно у всех пациентов в обеих группах. К моменту окончания исследования отмечались нормализация временных, кинематических параметров и реакции опоры у 16 пациентов основной группы и 7 — контрольной. Походка больных становилась ритмичной. Показатели нарушения осанки и биомеханики двигательного акта до и после лечения были следующими: в основной группе 20 и 4 (pВ начале лечения у 12 (60%) пациентов основной и 5 (50%) пациентов контрольной группы выявлялись депрессивные проявления легкой степени по шкале Гамильтона. По окончании лечения депрессивные проявления легкой степени выявлялись у 6 (30%) больных основной и 3 (30%) контрольной группы, у остальных пациентов признаков депрессии выявлено не было.
Улучшение выраженности депрессивных расстройств наступало постепенно. После 2-й нед. лечения больные отмечали уменьшение выраженности подавленности, общей слабости, утомляемости, однако статистически достоверного изменения показателей по шкале депрессии Гамильтона по окончанию исследования не зафиксировано.
Аналогичные результаты получены при использовании ГШТД. Субклинически выраженную тревогу выявили у 8 (40%) больных основной группы и у 5 (50%) контрольной. Уменьшение проявлений тревоги наступало к концу 1-го месяца комплексной терапии дорсопатии, не достигая клинически значимого уровня к моменту окончания исследования.
На фоне лечения у больных основной группы по сравнению с контролем достоверно снижалась выраженность гипертермии в зоне мышечного спазма, степень мышечно-тонического напряжения, что подтверждалось данными тепловизионного исследования (см. рисунок ).
Рисунок. Динамика болевого мышечно-тонического синдрома у пациента основной группы
Значимых побочных эффектов терапии за время исследования не наблюдалось. У 2 (10%) больных основной группы при повышении дозы баклосана до 30 мг в сутки отмечали общую слабость и сонливость, однако эти симптомы не потребовали отмены препарата. Сообщения о побочных реакциях со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствовали.
Таким образом, можно сделать вывод, что баклосан оказывает положительный эффект при болевом синдроме у пациентов с дорсопатиями; в результате комплексной терапии достоверно уменьшаются интенсивность болевого синдрома, степень выраженности мышечно-тонического напряжения, улучшаются двигательные функции больных. Включение баклосана в комплексную терапию миофасциального синдрома у больных с дорсопатией сопровождается улучшением эмоционального состояния пациентов (снижение уровня тревоги и депрессии). Препарат хорошо переносится — применение баклосана не сопровождается осложнениями, побочными действиями.
Полученные результаты позволяют рекомендовать включение баклосана в комплексное лечение больных с мышечно-тоническим и миофасциальным болевыми синдромами при дорсопатии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице, вызванных компрессионной радикулопатией. Справочник поликлинического врача. М: Media Medica 2005.
2. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Люмбоишалгии. Неврол журн 1996; 2: 8—12.
3. Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна. М: Медпресс 1999; 217—280.
4. Вознесенская Т.Г. Люмбоишалгия. Consilium medicum 2001; 3: 5.
5. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике. Лечение нервных болезней 2002; 1: 6—12.
6. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М: Медицина 1989; 462.
7. Федотова А.В., Вознесенская T.Г. Баклофен при лечении болей в спине мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов. Лечение нервных болезней 2004; 2: 14.
8. Ширшов А.В., Пирадов М.А. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение. РМЖ 2004; 12: 4.
9. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно и др. М: Медицина 1995; 394—545.
10. Hassan N., McLellan D.L. Double-blind comperison of single dozes of DS103—282, baclofen and placebo for supression of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiat 1980;43: 12: 1132—1136.
11. Mascle spasms and pain. M. Emre, H. Mathies (eds.) USA: PPG 1988; 144.
