Профилактика и коррекция когнитивных нарушений после общей анестезии

Опубликовано в журнале:
Журнал неврологии и психиатрии, 6, 2017
doi: 10.17116/jnevro201711761

А.Ю. Новиков¹, В.А. Ковалев¹, Н.В. Виничук², Ю.А. Черных², И.Е. Голуб³, Л.В. Сорокина^3
1ГБУЗ Приморская краевая клиническая больница №1», Владивосток, Россия; ²ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет», кафедра психологии, Владивосток, Россия; ³ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», кафедра анестезиологии и реаниматологии, Иркутск, Россия

Цель исследования — оценить клиническую эффективность интраоперационного применения цитофлавина в профилактике и коррекции нарушений когнитивных функций у хирургических пациентов с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом. Материал и методы. Обследовали 60 пациенток женского пола, которым выполнялось хирургическое вмешательство на щитовидной железе. Пациентки были распределены на контрольную и основную группы. 30 мин до операции больным основной группы проводили инфузию 20,0 мл цитофлавина, разведенного в 200,0 мл 5% глюкозы. Всем пациенткам была выполнена тиреоидэктомия под общей ингаляционной анестезией десфлураном. Фиксировали время пробуждения пациентки после прекращения ингаляции десфлурана и время до экстубации трахеи. Когнитивное тестирование проводили в четыре этапа: за сутки до операции, через 6, 24 и 48 ч после нее. Результаты и заключение. Применение цитофлавина способствуют более ранней постнаркозной активизации и более быстрому восстановлению исходного когнитивного статуса пациентов.
Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция, десфлуран, цитофлавин, экстубация трахеи.

Prevention and correction of cognitive dysfunction after general anesthesia

A.Yu. Novikov, V.A. Kovalev, N.V. Vinichuk, Yu.A. Chernyh, I.E. Golub, L.V. Sorokina
Primorye regional clinical hospital №1, Vladivostok, Russia; Far Eastern Federal University, Vladivostok, Russia; Irkutsk state medical University, Irkutsk, Russia

Objective. To evaluate clinical efficacy of intraoperative use of cytoflavin in the prevention and correction of cognitive functions in surgical patients with no history of neurological and psychosomatic disorders. Material and methods. The study included 60 female patients who underwent surgery on the thyroid gland. Patients were stratified into two equal groups matched for main indices. Patients of the main group received infusions of cytoflavin (20 ml in 200 ml of 5% glucose solution). Patients underwent thyroidectomy with general inhalation anesthesia using desflurane. Cognitive testing was performed one day before operation and 6, 24 and 48 h after. Waking time after stopping desflurane administration and time prior tracheal extubation were recorded. Results and conclusion. The use of cytoflavin promoted the early post anesthesia adaptation and more rapid recovery of initial cognitive status of the patients.
Keywords: post-operative cognitive dysfucntion, desflurane, cytoflavin, tracheal extubation

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) может проявляться нарушениями кратковременной памяти, внимания, некоторых социальных навыков и др. 10—25% взрослых пациентов после общей анестезии страдают от когнитивных нарушений на момент выписки из больницы [1—4]. Фактором риска по послеоперационной когнитивной дисфункции является пожилой возраст [5]. Потенциальными факторами риска, помимо позднего возраста, являются также генетическая предрасположенность, и уже имещиеся у больного когнитивные нарушения [6]. К возможным этиологическим факторам относят: применение потенциально нейротоксических препаратов, снижение насыщения головного мозга кислородом и нейровоспаление. Исследования, проведенные J. Steinmetz и соавт. [7] выявили связь послеоперационной когнитивной дисфункции с более высокой смертностью пациентов, числом случаев досрочного выхода на пенсию и более широким использованием больными социальной финансовой помощи. T. Monk и соавт. [8] обнаружили, что риск смерти в течение одного года был выше среди пациентов, у которых диагностирован ПОКД на момент выписки из больницы. Клинические исследования показали, что ПОКД чаще возникает после операции под общим наркозом при наличии послеоперационных осложнений. Эти данные согласуются с гипотезой воспалительного компонента патогенеза [9].

Установлено, что на когнитивные функции влияют фармакодинамика и фармакокинетика используемых для общей анестезии препаратов. Как правило, чем короче продолжительность действия анестетика, тем короче продолжительность когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде. Вопрос о влиянии на развитие когнитивного дефицита современных ингаляционных анестетиков, например десфлурана, обладающего нейропротективными свойствами [10—12], является дискутабельным. Об этом свидетельствуют экспериментальные исследования, в частности, проводимые на культуре нервной ткани [13]. Пока также не получено убедительных доказательств, подтверждающих, что ПОКД возникает реже и с меньшей степенью тяжести после региональной анестезии по сравнению с общей [1, 14, 15]. Не было выявлено различий в частоте ПОКД после анестезии ксеноном в сравнении с пропофолом, десфлураном или севофлураном [16, 17].

В последнее время, в отечественной литературе, появляется все больше публикаций, посвященных обсуждаемой теме, при этом акцент на профилактику когнитивных расстройств [20—22]. Одним из методов предотвращения развития ПОКД является периоперационное назначение нейропротекторов, оказывающих позитивное влияниея на течение постнаркозной депрессии и состояние пациентов в течение первых суток послеоперационного периода. Есть основание считать перспективным применение для этих целей отечественного препарата цитофлавина, обладающего антиоксидантными, кардиопротективными и нейротропными свойствами [23—26].

В настоящее исследование включались пациенты, которым выполнялись непродолжительные низкотравматичные операции на щитовидной железе, не требующие длительной искусственной вентиляции легких. Эти условия позволяют максимально объективно оценить влияние препаратов для анестезии и применяемых методик на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции.

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности интраоперационного применения цитофлавина в профилактике и коррекции нарушений когнитивных функций у хирургических пациентов с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом.

Материал и методы

Проспективное, клиническое, контролируемое рандомизированное исследование было выполнено в «Приморской краевой клинической больнице №1» Владивостока после получения одобрения этического комитета этого учреждения, информированного согласия больных.

В исследование были включены 60 больных женского пола.

Основным критерием включения пациенток в исследование было наличие показаний для операционного вмешательства на щитовидной железы (тиреоидэктомия) Критериями исключения являлись сахарный диабет, сердечная недостаточность, снижение функции почек и/или печеночной функции, хронический алкоголизм или наркомания, наличие неврологических и психических расстройств или сердечно-легочной реанимации в анамнезе, повышение внутричерепного давления, инсульты, травма головного мозга, анафилактические реакции на анестетики, недееспособность, экстренные операции и интраоперационная гемодинамическая нестабильность.

Всем больным выполнены оперативные вмешательства на щитовидной железе. После преоксигенации (100% O₂), введение в анестезию осуществляли с помощью внутривенной инъекции пропофола (2 мг/кг), фентанила (0,5 мкг/кг). Интубация трахеи проводилась после введения рокурония (0,6 мг/кг). Всем пациенткам была выполнена тиреоидэктомия под общей ингаляционной анестезией десфлураном, глубина которой, контролировалась целевыми показателями МАК (1,0—2,0) и BIS-мониторинга (40—60), поддержание аналгезии — внутривенной инфузией фентанила 3—5 мкг/кг/ч. Параметры мониторированы с фиксированным интервалом 5 мин. Весь интраоперационный период оценивался уровень нервно-мышечного блока и концентрация анестетика на вдохе и выдохе. Экстубация трахеи осуществлялась на фоне полного восстановления рефлексов верхних дыхательных путей и обеспечивающего спонтанного дыхания, стабильных гемодинамических показателей. Фиксировали время пробуждения больных после прекращения ингаляции десфлурана и время до экстубации трахеи. Для послеоперационного обезболивания применяли комбинацию кетонал и парацетамола.

Пациентки были распределены на две группы (контрольную и основную), сопоставимые по основным демографическим показателям, характеру сопутствующей патологии, продолжительности операции, виду анестезии и применяемым препаратам (табл. 1). За 30 мин до операции больным основной группы проводили инфузию 20,0 мл цитофлавина, разведенного в 200,0 мл 5% глюкозы. Когнитивное тестирование проводили за сутки до операции, через 6, 24 и 48 ч после операции.

Таблица 1. Характеристика изученных групп больных

Для оценки состояния когнитивных функций применяли следующие методики: исследование слухоречевой памяти по методике А. Лурия, краткую шкалу исследования психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE), определение интегрального показателя общих умственных способностей по краткому ориентировочному тесту (КОТ), исследование внимания и психической работоспособности — с помощью таблиц Шульте.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Полученные данные анализированы с вычислением среднеарифметической (М), стандартной ошибки (m) и стандартного отклонения (s). Критерием наличия послеоперационной когнитивной дисфункции считали снижение на –1,96 стандартного отклонения. Для сравнения параметрических (количественно нормально распределенных признаков в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Результаты исследований когнитивных функций у больных обеих групп в предоперационном периоде не выявили достоверных отличий (в среднем от 62,44±1,48% до 63,29±1,12%) и согласно критериальным оценкам были отнесены к среднему интеллектуальному уровню (р>0,05). Этот факт позволил связать послеоперационные изменения когнитивных функций с влиянием препаратов для проведения анестезиологического пособия и нейропротективной терапии.

Динамика изменений когнитивных функций в послеоперационном периоде представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика состояния когнитивных функций по группам (процент от исходного состояния)

Примечание. * — отличие от исходного показателя на уровне p<0,05; ^# — различия между группами на уровне p<0,05.

Через 6 ч после проведения операции и анестезии отмечено снижение показателей деятельности высших психических функций, наиболее выраженное в контрольной группе. Устойчивость внимания и динамику работоспособности оценивали с помощью таблиц Шульте. Среднее время работоспособности в исследуемых группах через 6 ч после операции составило 42,8 с и 52,5 в основной и контрольной группе.

В 1-е сутки после операции у пациентов основной группы отмечалось улучшение показателей работоспособности на 9,8%, в то время как в контрольной группе подобной динамики не наблюдалось.

Через 48 ч, показатели работоспособности по таблице Шульте составили: в контрольной группе 50,74 с, в основной — 49,6 с (р>0,05). Отмечены статистически значимые межгрупповые различия в виде снижения темпа психической деятельности и увеличения времени выполнения теста Таблица Шульте через 6 ч после операции (р=0,0048).

Интегральный показатель общих способностей (краткий ориентировочный тест) за день до операции составил: в контрольной группе 23 балла, в основной — 22 балла. Через 6 ч после операции и анестезии, у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение показателей: в контрольной группе на 16,4% и в основной — 10,2%. Через 48 ч у пациентов обеих групп эти показатели составили 23 и 24 баллов соответственно.

При оценке результатов теста слухоречевой памяти по методике А. Лурия в контрольной группе зафиксировано статистически значимое увеличение количества ошибок и снижение средней величины коэффициента умственной работоспособности с 0,880±0,01 (в предоперационном периоде) до 0,943±0,028 (через 6 ч после операции) (p=0,0056), а также отмечено статистически значимое снижение темпов запоминания и воспроизведения слов (р<0,05). Для полного воспроизведения набора из 10 слов (10 слов А. Лурия) пациентам потребовалось в среднем 6—8 предъявлений при увеличении количества ошибок до 2—5 (р<0,01). Показатели немедленной и отсроченной памяти практически полностью восстанавливались ко 2-м суткам.

Оценка когнитивных функций по краткой шкале психического статуса (MMSE) за день до операции составила: в контрольной группе 28,31 балла, в основной — 27,93 балла. Через 6 ч после операции и анестезии, у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение показателей: в контрольной группе на 14,3%, в основной — на 8,24%. Через 48 ч у пациентов обеих групп эти показатели составили 27,8 и 28,4 баллов соответственно.

При оценке отдельных видов ошибок при выполнении тестовых заданий пациентами зафиксировано, что в основном когнитивными нарушениями в раннем послеоперационном периоде являются снижение внимания и восприятия и способности к построению абстрактных умозаключений. Назначение цитофлавина позволяет улучшить состояние изучавшихся когнитивных функций. Их более быстрое постнаркозное восстановление.

Экстубацию пациентов обеих групп выполняли в операционной. Анализ периода восстановления продемонстрировал статистически значимое уменьшение длительности всех временных интервалов в основной группе, где время пробуждения составило в среднем 6,5±1,5 мин, восстановление обеспечивающего самостоятельного дыхания 8,3±2,1 мин, а экстубация трахеи была выполнена через 10,1±1,3 мин. В контрольной группе пробуждение отмечено в среднем через 8,3±3,2 мин, а адекватное самостоятельное дыхание восстановилось в среднем через 12,2±4,1 мин, что позволило экстубировать пациентов в среднем через 18,3±2,7 мин (в последних двух случаях различия между группами были достоверны на уровне p<0,05).

Результаты настоящего исследования показали что в основной группе время активизации и перевода пациентов из операционной в палату общего хирургического отделения сократилось в 1,3 раза. Фармакологическая нейропротекция цитофлавином потенциально может являться профилактической мерой послеоперационной когнитивной дисфункции и ранней постнаркозной реабилитации.

Таким образом, при применении цитофлавина не только быстро восстанавливается исходный когнитивный статус больных, но и увеличивается уровень концентрации и стойкости внимания. Нейропротективное действие цитофлавина приводит к статистически значимому сокращению времени активизации и перевода пациентов из операционной в общее хирургическое отделение, способствует более ранней постнаркозной реабилитации. Включение в программу анестезиологического пособия цитофлавина в интраоперационном периоде может быть профилактической мерой развития послеоперационной когнитивной дисфункции, что в свою очередь повышает безопасность и качество анестезиологического пособия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Hopkins PM. Does regional anaesthesia improve outcome? Br J Anaesth. 2015;115(suppl 2):26-33. doi.org/10.1093/bja/aev377
2. Krenk L, Kehlet H, Bak Hansen T, Solgaard S, Soballe K, Rasmussen LS. Cognitive dysfunction after fast-track hip and knee replacement. Anesth Analg. 2014;118(5):1034-1040. doi.org/10.1213/ANE.0000000000000194
3. Steinmetz J, Rasmussen LS. Peri — operative cognitive dysfunction and protection. Anaesthesia. 2016;71(suppl 1):58-63. doi.org/10.1111/anae.13308
4. Strоm C, Rasmussen LS. Challenges in anaesthesia for elderly. Singapore Dent J. 2014;35:23-29. doi.org/10.1016/j.sdj.2014.11.003
5. Gao L, Taha R, Gauvin D, Othmen LB, Wang Y, Blaise G. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2005;128:3664-3670. doi.org/10.1378/chest.128.5.3664
6. Feinkohl I, Winterer G, Spies CD, Pischon T. Cognitive Reserve and the Risk of Postoperative Cognitive Dysfunction. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(7):110-117. doi.org/10.3238/arztebl.2017.0110
7. Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS. ISPOCD Group. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology. 2009;110:548-555. doi.org/10.1097/ALN.0b013e318195b569
8. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, van der Aa MT, Heilman KM, Gravenstein JS. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008;108:18-30. doi.org/10.1097/01.anes.0000296071.19434.1e
9. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, Rabbitt P, Jolles J, Larsen K, Hanning CD, Langeron O, Johnson T, Lauven PM, Kristensen PA, Biedler A, van Beem H, Fraidakis O, Silverstein JH, Beneken JE, Gravenstein JS. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet. 1998;251:857-861.
10. Chen G, Zhou Y, Shi Q, Zhou H. Comparison of early recovery and cognitive function after desflurane and sevoflurane anaesthesia in elderly patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Int Med Res. 2015:43(5):619-628. doi.org/10.1177/0300060515591064
11. Meineke M, Applegate RL, Rasmussen T, Anderson D, Azer S, Mehdizadeh A, Kim A, Allard M. Cognitive dysfunction following desflurane versus sevoflurane general anesthesia in elderly patients: a randomized controlled trial. Med Gas Res. 2014;4(1):6. doi.org/10.1186/2045-9912-4-6
12. Tachibana S, Hayase T, Osuda M, Kazuma S, Yamakage M. Recovery of postoperative cognitive function in elderly patients after a long duration of desflurane anesthesia: a pilot study. J Anesth. 2015;29(4):627-630. doi.org/10.1007/s00540-015-1979-y
13. Krings M, Hollig A, Liu J, Grusser L, Rossaint R, Coburn M. Desflurane impairs outcome of organotypic hippocampal slices in an in vitro model of traumatic brain injury. Med Gas Res. 2016;6(1):3-9. doi.org/10.4103/2045-9912.179338
14. Barbosa FT, Castro AA. Neuraxial anesthesia versus general anesthesia for urological surgery: systematic review. Sao Paulo Med J. 2013;131(3):179186.
15. Silbert BS, Evered LA, Scott DA. Incidence of postoperative cognitive dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Anaesth. 2014;113(5):784-791. doi.org/10.1093/bja/aeu163
16. Coburn M, Baumert JH, Roertgen D, Thiel V, Fries M, Hein M, Kunitz O, Fimm B, Rossaint R. Emergence and early cognitive function in the elderly after xenon or desflurane anaesthesia: a double-blinded randomized controlled trial. British Journal of Anaesthesia. 2007;98:756-762. doi.org/10.1093/bja/aem103
17. Hocker J, Stapelfeldt C, Leiendecker J, Meybohm P, Hanss R, Scholz J, Bein B. Postoperative neurocognitive dysfunction in elderly patients after xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery: a doubleblinded randomized controlled pilot study. Anesthesiology. 2009;110(5): 1068-1076. doi.org/10.1097/ALN.0b013e31819dad92
18. Funder KS, Steinmetz J, Rasmussen LS. Methodological issues of postoperative cognitive dysfunction research. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;14(2):119-122. doi.org/10.1177/1089253210371520
19. Inzitari M, Pozzi C, Ferrucci L, Chiarantini D, Rinaldi LA, Baccini M, Pini R, Masotti G, Marchionni N, Di Bari M. Subtle neurological abnormalities as risk factors for cognitive and functional decline, cerebrovascular events, and mortality in older community-dwelling adults. Arch Intern Med. 2008;168:1270-1276. doi.org/10.1001/archinte.168.12.1270
20. Овезов А.М., Брагина С.В., Прокошев П.В. Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии. Вестник хирургии. 2010;169(2):64-67.
21. Овезов А.М., Князев А.В., Пантелеева М.В. и др. Послеоперационная энцефалопатия: патофизиологические и морфологические основы профилактики при общем обезболивании. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;37(2):61-66. doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-61-66
22. Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князев А.В., Луговой А.В., Брагина С.В. Когнитивная дисфункция и общая анестезия: от патогенеза к профилактике и коррекции. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(3):101-105. https: //doi.org/10.14412/2074-2711-2016-3-101-105
23. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Пособие для врачей. СПб. 2005.
24. Надирадзе З.З., Бахарева Ю.А., Каретников И.А. Цитофлавин как дополнительный метод защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2006;3:28-32.
25. Синьков С.В., Миндияров А.Ю. Влияние цитофлавина на восстановление после общей анестезии при длительных абдоминальных операциях. Клин и эксперим исследования. 2006;1(7):10-14.
26. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция. Неврологический журнал. 2005;10(4):37-43.

Комментарии