​Комплексный подход к коррекции психологических нарушений у детей с постковидным синдромом

Л.А. Балыкова, д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, С.В. Кирюхина, д-р мед. наук, доцент, Н.А. Колмыкова, Г.Н. Кукина, М.В. Ширманкина, Ю.А. Булдыгина, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Резюме. Развитие психоневрологических нарушений после новой коронавирусной инфекции у детей и подростков определяет необходимость поиска способов коррекции данных расстройств. Материал и методы. Для сравнительного исследования динамики соматовегетативных параметров и показателей психических функций на фоне курсового приема препарата Элькар® в сочетании с немедикаментозным лечением с применением реабилитационных психологических методик (1-я группа), и исключительно немедикаментозных реабилитационных воздействий (2-я группа) у детей и подростков, перенесших COVID-19, проведено их обследование с использованием диагностических шкал и психологических тестов в день обращения за медицинской помощью и на 20-й день терапии. Результаты. В составе постковидного синдрома у детей и подростков развиваются психопатологические и соматовегетативные нарушения, степень выраженности которых более чем в 2,5 раза превышает таковую у лиц контрольной группы, не болевших COVID-19. Сравнительный анализ динамики изучаемых показателей после курса восстановительного лечения выявил улучшение в обеих исследуемых группах. При этом у пациентов, получавших дополнительно к реабилитационным психологическим методикам препарат Элькар®, наблюдался более выраженный клинический эффект, особенно в отношении показателей психофизической активности, идеаторных и соматовегетативных функций. Применение данного лекарственного средства способствовало улучшению общего самочувствия пациентов и сокращению сроков реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции. Заключение. Комплексная реабилитация детей и подростков, перенесших новую коронавирусную инфекцию, должна включать медицинское и психологическое консультирование с целью выявления степени нарушенных функций, в том числе тяжести психических и соматовегетативных расстройств, а также разработку индивидуальной программы корректирующих мероприятий. Использование препарата Элькар® в комплексной реабилитации детей и подростков с постковидным синдромом позволяет наиболее полно восстановить их психологический и социальный статус.
Ключевые слова: Элькар®, COVID-19, дети и подростки, постковидный синдром, психологические нарушения, реабилитация

Summary. The development of neuropsychiatric disorders after a coronavirus infection in children and adolescents determines the need to search for psychological and medicinal ways to correct these disorders. Materials and methods. To conduct a comparative analysis of the dynamics of somato-vegetative parameters and indicators of mental functions against the background of non-drug treatment with the use of rehabilitation psychological techniques (group 1), as well as their combination with the course administration of the drug Elkar® (group 2) children and adolescents who have had COVID-19 were examined using diagnostic scales and psychological tests on the first day of seeking medical help and on the 20^th day of therapy. Results. During the post-COVID syndrome, children and adolescents develop psychopathological and somato-vegetative disorders, the severity of which was more than 2,5 times higher than the results of the control group. A comparative analysis of the dynamics of the studied indicators after a course of rehabilitation treatment revealed an improvement in both study groups. At the same time, patients who received Elkar® in addition to rehabilitation psychological techniques had a more pronounced clinical effect, especially with regard to indicators of psychophysical activity, ideatory and somato-vegetative functions. The use of this drug helped to improve the general well-being of patients and reduce the rehabilitation period after a coronavirus infection. Conclusion. Comprehensive rehabilitation of children and adolescents who have suffered a new coronavirus infection should include medical and psychological counseling in order to identify the degree of impaired functions, including mental and somato-vegetative disorders, as well as the development of an individual program of corrective measures. The use of the drug Elkar® in the complex rehabilitation of children and adolescents with post-COVID syndrome allows the most complete restoration of the psychological and social status of patients.
Keywords: Elkar®, COVID-19, children and adolescents, post-COVID syndrome, psychological disorders, rehabilitation

Введение
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) опасна не только высокой контагиозностью, риском тяжелого течения с поражением многих органов и систем в острый период заболевания, но и длительным сохранением симптомов (long COVID), а также манифестацией различных нарушений в отдаленные сроки (спустя 12 нед) от начала болезни, т. е. развитием «постковидного синдрома». Разнообразие проявлений и неопределенность прогноза диктует необходимость изучения данных нарушений у пациентов разного возраста [1-3]. Первоначальные представления о том, что дети менее восприимчивы к COVID-19 и переносят заболевание преимущественно в бессимптомной или легкой форме [4], подверглись существенному пересмотру по мере накопления клинического опыта, появления новых вариантов вируса, характеризующихся более высокой заболеваемостью детей [5].

Для подострой и хронической фазы новой коронавирусной инфекции у детей и подростков типичны как соматические, так и различные психопатологические расстройства: мутизм [6], кататонические нарушения [7], стереотипное поведение [8], высокий уровень тревожности (у 61,3% больных) [9], которые опасны осложнениями [10, 11] и возможными неблагоприятными исходами [12, 13].

Ввиду полисиндромного характера нарушений, возникающих в постковидный период, необходим комплексный подход к реабилитации пациентов. Однако если для взрослых разработаны подходы к диагностике и лечению постковидных нарушений, то в педиатрии данная проблема находится в стадии разработки. Поскольку COVID-19 вызывает серьезный дефицит кислорода, применение лекарственных средств с антигипоксантными и антиоксидантными свойствами является перспективным способом коррекции нарушений, возникающих как в острой, так и в хронической стадии новой коронавирусной инфекции.

Материал и методы
На первом этапе исследования нами проведено медицинское и психологическое консультирование 45 детей и подростков (средний возраст 11,9±2,4 года), перенесших COVID-19 в легкой форме (код МКБ-10 U07.1. - без поражения легких) с лабораторным подтверждением и без него. Критериями включения были возраст 6-18 лет и сохранение/появление астенических нарушений различной степени тяжести после редукции симптомов острой инфекции в течение более чем 12 нед. В контрольную группу были включены сопоставимые по полу и возрасту дети и подростки (22 человека, средний возраст 12,8 ± 1,7 года), не болевшие новой коронавирусной инфекцией (с отрицательным результатом теста на антитела к SARS-CoV-2 методом иммуноферментного анализа).

Критериями невключения в исследование являлись: сопутствующая соматическая патология (сахарный диабет, ювенильный артрит, артериальная гипертензия, диффузные болезни соединительной ткани, аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, органическое поражение центральной нервной системы, а также психические заболевания), длительный предшествующий прием лекарственных препаратов.

Все исследования проводили в соответствии со ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 30.12.2021) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» с одобрения локального этического комитета при Национальном исследовательском Мордовском государственном университете (протокол № 14 от 08.09.2022). Информированное добровольное согласие родителей или законных представителей ребенка на использование данных обследования и лечения в медицинских и научно-образовательных целях получено.

Выполнено тестирование пациентов с использованием диагностических шкал и психологических тестов (детерминационный тест, шкала самооценки астении (MFI-20); модифицированные шкалы Авруцкого - Зайцева). Анализ результатов психологического тестирования осуществлялся в возрастных группах в соответствии со стадиями развития личности: дети младшего школьного возраста - 6-11 лет, среднего школьного возраста - 12-15 лет, старшего школьного возраста - 16-18 лет.

На втором этапе проведено сравнительное исследование результатов комплексной реабилитации детей и подростков, перенесших COVID-19. Пациенты с клиникой постковидного синдрома были рандомно (случайным образом) распределены по 2 группам. В 1-ю группу вошли 22 пациента, прошедшие лечение препаратом Элькар® (раствор левокарнитина для приема внутрь 300 мг/мл, ООО «ПИК-ФАРМА», Россия) в дозе 50-60 мг/кг/сут (но не более 2 г) в 2-3 приема в дополнение к немедикаментозным методам. Во 2-ю группу (сравнения) включили 23 пациента, которые прошли только немедикаментозное лечение с применением реабилитационных психологических методик. Выполнен сравнительный анализ соматовегетативных параметров и показателей психических функций до начала лечения и на 20-й день терапии.

Реабилитационные психологические методики включали в себя групповые тренинги визуальной и слуховой памяти с использованием двойного N-back теста, развитие эмоциональной и когнитивной сфер с помощью архетипического и эмоционального арт-конструкторов, обучающие тренинги «В зоне ближайшего развития» по методу А.Я. Ивановой, музыкотерапию с учетом цветомузыкального психологического уровня детей и подростков (профессиональный психологический инструментарий компании «Иматон» (Госстандарт России), Санкт-Петербург).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью русифицированной версии программы Statistica 7.0. Выборки проверялись на нормальность распределения по критерию Шапиро - Уилка. Определяли основные статистические значения: среднее (М), ошибка среднего (m). Достоверность различий рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента в случае равенства дисперсий, его модификации (Т-критерий с раздельными оценками дисперсий) - в случае неравенства дисперсий, статистически значимыми считались различия данных при p < 0,05.

Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ соматовегетативных параметров и показателей психофизической активности у детей и подростков, перенесших COVID-19, и лиц контрольной группы, представлен в табл. 1, 2.

Таблица 1.

Сравнительный анализ соматовегетативных параметров и показателей психофизической активности у лиц, перенесших COVID-19, под влиянием различных видов терапии, М ± m (min ↔ max)* Отличия от контрольной группы в соответствующий день наблюдения достоверны при р < 0,05.
^А Отличия 1-го и 20-го дней наблюдения в соответствующей группе достоверны при р < 0,05.
^В Отличия от 1-й группы пациентов в соответствующий день наблюдения достоверны при р < 0,05.

Таблица 2.

Сравнительный анализ частоты соматовегетативных параметров и показателей психофизической активности у лиц, перенесших COVID-19, под влиянием различных видов терапии* Отличия от контрольной группы в соответствующий день наблюдения достоверны при р < 0,05.
^А Отличия 1-го и 20-го дней наблюдения в соответствующей группе достоверны при р < 0,05.
^В Отличия от 1-й группы пациентов в соответствующий день наблюдения достоверны при р < 0,05.

Результаты исследования показали (табл. 1, 2), что в отдаленный период после COVID-19 у детей и подростков развиваются различной степени выраженности астенические и когнитивные нарушения. В структуре выявленных расстройств ведущими были гипостенические проявления (в 92% случаев), вегетативные расстройства (в 42%), недостаточный сон (в 81,2%). Более чем у половины пациентов, перенесших CQVID-19, имелись расстройства аффективной и когнитивной сфер психической деятельности. Многие подростки отмечали лабильность эмоциональных реакций, снижение психической активности. Степень выраженности данных симптомов колебалась от 0,21 ± 0,05 до 1,93 ± 0,19 балла.

Снижение продуктивности в учебе, идеаторная заторможенность и снижение побуждений, тошнота, чувство дискомфорта в эпигастральной области определялись наиболее часто у пациентов, перенесших COVID-19 (1-й и 2-й групп), и их выраженность более чем в 2,5 раза превышала таковую у лиц контрольной группы.

Сравнительный анализ динамики показателей когнитивных функций, гипотимических нарушений, астенических расстройств и инсомнии у лиц, перенесших COVID-19, выявил улучшение после курса восстановительного лечения в обеих исследуемых группах.

Степень выраженности чувства вялости и снижения энергетической активности заметно снизилась (с 1,86 ± 0,19 до 1,14 ± 0,12 балла и с 1,12 ± 0,11 до 0,54 ± 0,17 балла в 1-й группе, с 1,83 ± 0,16 до 1,22 ± 0,15 балла и с 1,09 ± 0,17 до 0,68 ± 0,15 балла во 2-й группе соответственно). Значимо уменьшилась и частота перечисленных нарушений. Выраженность синдрома мышечного напряжения достоверно снизилась как в группе детей и подростков, прошедших дополнительное лечение препаратом Элькар® (с 1,92 ± 0,12 до 0,31 ± 0,17 балла), так и у детей, прошедших только немедикаментозную реабилитацию (с 1,01 ± 0,18 до 0,48 ± 0,19 балла).

При использовании только немедикаментозного лечения с применением реабилитационных психологических методик такие соматовегетативные параметры, как снижение аппетита, тошнота, потливость, статистически значимо не изменялись, за исключением некоторого ослабления чувства дискомфорта в эпигастральной области. Частота данных расстройств на 20-й день терапии во 2-й группе почти в 2 раза превышала таковую у пациентов 1-й группы. Преобладающие идеаторные нарушения (снижение продуктивности в учебе, трудности в осуществлении мыслительных операций, брадифрения) оставались на высоком уровне.

Следует отметить, что в целом у пациентов, получавших дополнительно препарат Элькар®, наблюдался более выраженный клинический эффект. Выраженность снижения продуктивности в учебе, идеаторной заторможенности снизилась с 1,78 ± 0,18 до 0,74 ± 0,19 и с 1,18 ± 0,12 до 0,81 ± 0,14 балла соответственно. Выраженность желудочно-кишечных соматоформных расстройств, снижения аппетита и тошноты также уменьшилась с 1,73 ± 0,16 до 1,12 ± 0,13 и с 0,97 ± 0,14 до 0,41 ± 0,15 балла соответственно. Наряду с восстановлением симптомов психофизической активности у пациентов данной группы наблюдалась редукция такого симптома, как гипергидроз, с 0,86 ± 0,15 до 0,29 ± 0,12 балла.

Таким образом, комплексная терапия с использованием лекарственного средства с метаболическим, антиоксидантным и антигипоксантным механизмом действия повысила эффективность лечения, ускорила редукцию основных симптомов постковидного синдрома. Важным аспектом эффективности данного способа лечения является достоверная редукция к 20-му дню терапии степени выраженности интегрального психопатологического параметра -общей оценки адаптации - с 1,92 ± 0,17 до 0,75 ± 0,12 балла. При использовании только реабилитационных психологических методик данный показатель восстанавливался в меньшей степени и оставался достоверно выше, чем в 1-й группе наблюдения.

Заключение
У детей и подростков, прошедших комплексное лечение - психологическое сопровождение и медикаментозное воздействие метаболического препарата Элькар®, наблюдался более выраженный клинический эффект, особенно по таким показателям, как восстановление продуктивности в учебе, разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов, снижение социальной дезадаптации. Применение данного лекарственного средства способствовало сокращению сроков реабилитации после новой коронавирусной инфекции, улучшению общего самочувствия пациентов.

Возможно, одним из механизмов синергизма реабилитационных психологических воздействий и применения препарата Элькар® является оптимизация нейрометаболических и иммунных взаимодействий, это предположение согласуется с работами ряда авторов [14-16], выявивших положительное влияние препаратов на основе L-карнитина в отношении функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, переносимости физических нагрузок [17], редукции инсомнии у детей, перенесших острые респираторные инфекции, а также имеющих перинатальную патологию [18]. Как отмечают исследователи, вопросы длительности диспансерного наблюдения, выбора конкретного наполнения программы диагностических и реабилитационных мероприятий [19, 20] для детей с поражением сердечно-сосудистой системы, с иммунодефицитным состоянием [21], перенесших COVID-19, остаются на стадии изучения [22].

В связи с этим профилактика астенических и соматовегетативных нарушений у детей и подростков, перенесших новую коронавирусную инфекцию, должна включать медицинское и психологическое консультирование с целью выявления степени нарушенных функций и категорий ограничения жизнедеятельности, а также разработку и внедрение индивидуальной программы медицинской и психологической реабилитации пациентов.

Литература

1. Современная направленная противовирусная терапия COVID-19: результаты многоцентрового клинического исследования эффективности и безопасности фиксированной комбинации, содержащей нирматрелвир и ритонавир / Л.А. Балыкова [и др.] // Фармация и фармакология. 2022. Т. 10, № 4. С. 371-386.
2. Изучение отдаленных клинико-патогенетических эффектов противовирусного лекарственного препарата на основе фавипиравира в постковидном периоде у пациентов с метаболическим синдромом / О.А. Радаева [и др.] // Фармация и фармакология. 2022. Т. 10, № 2. С. 217-228.
3. Мосолов С.Н. Длительные психические нарушения после перенесенной острой коронавирусной инфекции SAR-SCoV-2 // Современная терапия психических расстройств. 2021. № 3. С. 2-23.
4. Актуальные проблемы медикаментозной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 у детей / И.М. Османов [и др.] // Практика педиатра. 2022. № 4. С. 50-62.
5. Особенности клинических проявлений и терапии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей раннего возраста в период распространения варианта «омикрон» / И.М. Османов [и др.] // Практика педиатра. 2022. № 2. С. 60-64.
6. Labunskiy D., Kiryukhina S., Podsevatkin V Catatonic Syndrome in Covid-19 Infection: Medication Treatment or Hyperbaric Oxygen Therapy // Movement Disorders. 2022. No. 37, suppl. 1.
7. COVID-19 presenting with catatonia / K. Raidurg [et al.] // Indian Journal of Psychiatry. 2021. Vol. 30, Suppl. 1. P. S334-S335.
8. Caan M.P., Lim C.T., Howard M. A Case of Catatonia in a Man With COVID-19 // Psychosomatics. 2020. Vol. 61, No. 5. P 556-560.
9. Влияние новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на уровень тревожности у детей / Е.П. Исаева [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 1. С. 39-44.
10. Особенности патогенетических механизмов, клинической картины, лечения и профилактики делириозных расстройств, ассоциированных с COVID-19 / С.В. Кирюхина [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. 2022. Т. 16, № 5. С. 29-38.
11. Клинический случай острого психотического расстройства, ассоциированного с постковидным синдромом / С.В. Кирюхина [и др.] // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2021. № 2. С. 50-57.
12. Социально опасное поведение психически больных / В.Г. Подсеваткин [и др.] // XLVIII Огаревские чтения : матер. науч. конф. : в 3 ч. Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 2020. Ч. 2. С. 517-522.
13. Прогнозирование летальных исходов при COVID-19 по данным компьютерной томографии органов грудной клетки / С.П. Морозов [и др.] // Туберкулез и болезни легких. 2020. Т. 98, № 6. С. 7-14.
14. Blumenthal J.A., Burns J.P Epidemiology of multisystem inflammatory syndrome in children: a step closer to understanding who, where, and when // JAMA Pediatrics. 2021. Vol. 175, No. 8. P. 783-785.
15. Иммунологические и нейрофизиологические аспекты психических расстройств при COVID-19 / С.В. Кирюхина [и др.] // Приложение к международному научному журналу «Вестник психофизиологии». 2022. № 4. С. 28-42.
16. Накостенко Т.Н., Ключников С.О., Сухоруков В.С. Коррекция нарушений вегетативного гомеостаза и внутриклеточного энергообмена у часто болеющих детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2007. № 1. С. 25-29.
17. Эффективность L-карнитина в реабилитации детей после перенесенных ОРВИ / Н.А. Геппе [и др.] // Вопросы практической педиатрии. 2010. № 5 (2). С. 50-56.
18. Неудахин Е.В. Роль левокарнитина в реабилитации детей с перинатальной патологией // Педиатрия. Consilium Medicum. 2019. № 3. С. 115-121.
19. Иванов С.Н., Кухтинова Н.В., Новикова М.А. Особенности диспансерного наблюдения и рекомендации по подбору программы реабилитации детей с поражениями сердца, ассоциированными с COVID-19 // Практика педиатра. 2022. № 3. С. 63-68.
20. Соловова А.С., Подсеваткин В.Г., Кирюхина С.В. Лабораторные методы диагностики аффективных расстройств // Актуальные научные исследования в современном мире. 2021. № 7-2 (75). С. 72-77.
21. Тактика комбинированной иммунобиологической терапии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у ребенка с иммунодефицитным состоянием / Л.Н. Мазанкова [и др.] // Практика педиатра. 2022. № 2. С. 4-11.
22. Намазова-Баранова Л.С., Баранов А.А. COVID-19 и дети // Пульмонология. 2020. Т. 30, № 5. С. 609-628.

Комментарии