Нарушение когнитивных функций во врачебной практике: Приложения 1-10

Статьи

9. Приложения

9.1 Тест «5 слов»
9.2 Проба Шульте
9.3 Тест рисования часов
9.4 Мини-исследование психического статуса
9.5 Батарея лобной дисфункции
9.6 Клиническая рейтинговая школа деменции
9.7 Общая шкала нарушений
9.8 Ишемическая шкала Хачинского
9.9 Шкала Гамильтона
9.10 Самоопросник депрессии

приложение 1

Тест «5 слов» (B. Dubois, 2002)
1. Предъявление материала (пациенту дается список из 5 слов: кинотеатр, лимонад, кузнечик, блюдце, грузовик)
2. Непосредственное воспроизведение (врач забирает у пациента список слов и просит его повторить)
3. Интерферирующее задание (отвлечь внимание пациента на достаточный промежуток времени (от 3 до 5 минут)
4. Отсроченное воспроизведение (пациента просят вспомнить 5 слов).

Результаты
Непосредственное воспроизведение:
0-5 баллов
Отсроченное воспроизведение:
0-5 баллов
Итог: 0-10 баллов (8-9 баллов и менее - деменция альцгеймеровского типа).

приложение 2

Проба Шульте

проводится с помощью специальной таблицы, в которой числа расположены в произвольном порядке от 1 до 25. Врач секундомером отмечает время, затраченное пациентом на отыскание чисел.

21	12	7	1	20
6	15	17	3	18
19	4	8	25	13
24	2	22	10	5
9	14	11	23	16

В норме, время выполнения пробы Шульте составляет 25-30 секунд.

приложение 3

Тест рисования часов
(S. Lovenstone et S. Gauthier, 2001)

Количество баллов	Выполнение задания
10 баллов	норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время
9 баллов	незначительные неточности расположения стрелок
8 баллов	более заметные ошибки в расположении стрелок
7 баллов	стрелки показывают совершенно неправильное время
6 баллов	стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
5 баллов	неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое
4 балла	утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга
3 балла	числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла	деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно
1 балл	больной не делает попыток выполнить инструкцию

Пациенту дают карандаш и чистый лист нелинованной бумаги и просят самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время. Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств.

приложение 4

Мини-исследование психического статуса
(англ. Mini-Mental State Examination, M. Folstein et al., 1975)

Проба	Оценка (баллы)
Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)	0-5
Ориентировка в месте: Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?	0-5
Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0-3
Концентрация внимания: Серийный счет (от 100 отнять 7, потом еще раз 7, всего пять раз)	0-5
Память: Припомните 3 слова (см.пункт 3)	0-3
Речь: Показываем ручку и часы, спрашиваем: «Как это называется?»	0-2
Просим повторить предложение: «Никаких если, и или но»	0-1
Выполнение 3-этапной команды: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»	0-3
Чтение: «Прочтите и выполните» Закройте глаза Напишите предложение Срисуйте рисунок (два пересекающихся пятиугольника с равными углами)	0-3
Общий балл	0-30

Ориентировка во времени: максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл;

Ориентировка в месте: каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл;

Восприятие: правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов;

Концентрация внимания: каждая ошибка снижает оценку на один балл;

Память: каждое правильно названное слово оценивается в один балл;

Речь: каждый правильный ответ оценивается в один балл;

3-этапная команда: каждое действие оценивается в один балл;

Чтение: каждая ошибка снижает оценку на один балл;

Срисуйте рисунок: каждая ошибка снижает оценку на один балл.

Результаты теста могут иметь следующее значение:

28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения

20-23 балла - деменция легкой степени выраженности

11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности

0-10 баллов - тяжелая деменция.

приложение 5

Батарея лобной дисфункции
(англ. Frontal Assessment Batter - FAB, B. Dubois et al., 1999)

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?» ... «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данной пробе - 3, минимальный - 0.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту - 3 балла, от 7 до 9 - 2 балла, от 4 до 6 - 1 балл, 3 и менее - 0 баллов.

3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) - ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) -ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении трёх описанных выше серий больной только следит за врачом, при втором предъявлении трёх серий - повторяет движения врача, наконец, следующие два раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение девяти серий движений - 3 балла, шести серий - 2 балла, трёх серий (совместно с врачом) - 1 балл.

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, много ошибок - 1 балл, полное копирование ритма врача - 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого, и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае - 0 баллов.

Оценка результатов: 17-18 - норма, 12-16 - легкие когнитивные расстройства, 11 баллов и менее - деменция лобного типа

приложение 6

Клиническая рейтинговая шкала деменции
(англ. Clinical dementia rating, J. Morris, 1993)

0 баллов - нет нарушений

0-5 баллов - «сомнительная» деменция

Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоминание происшедших событий, «доброкачественная забывчивость»

Ориентировка: полностью ориентирован, но могут быть неточности при назывании даты

Мышление: незначительные трудности при решении задач, анализе сходств и различий

Взаимодействие в обществе: незначительные трудности

Поведение дома и увлечения: незначительные трудности

Самообслуживание: нет нарушений

1 балл - лёгкая деменция

Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни

Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда правильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятельного ориентирования на местности

Мышление: умеренные затруднения при решении задач, анализе сходств и различий, которые не затрагивают повседневную жизнь

Взаимодействие в обществе: утрачена независимость, однако, возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном знакомстве нарушения могут быть неочевидны

Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности

Самообслуживание: нуждается в напоминаниях

2 балла - умеренная деменция

Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни

Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте

Мышление: выраженные трудности при решении задач и анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние на повседневную активность

Взаимодействие в обществе: утрачена самостоятельность вне своего дома, однако может вступать в социальное взаимодействие под контролем других лиц

Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности

Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях

3 балла - тяжёлая деменция

Память: фрагментарные воспоминания о жизни Ориентировка: ориентирован только в собственной личности

Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно

Взаимодействие в обществе: нарушения препятствуют социальному взаимодействию за пределами своего дома

Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обязанностей

Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе; частое недержание

приложение 7

Общая шкала нарушений
(англ. Global deterioration scale, B. Reisberg et al., 1982)

1 - нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

2 - очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов: (а) не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3 - мягкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих: (а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета. Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций. Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4 - умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т.д.

Обычно нет нарушений: (а) ориентировки в месте и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5 - умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.

Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6 - тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей. Изменяется личность и эмоциональное состояние. Могут быть: (а) бред и галлюцинации, например идеи о том, что супруга подменили; разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале; (б) навязчивости; (в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия; (г) когнитивная абулия - отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.

7 - очень тяжелые нарушения: Обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психо-моторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом. Отмечаются неврологические симптомы декортикации.

приложение 8

Ишемическая шкала Хачинского (Hachinski et al., 1975)
1) внезапное начало (2 балла)
2) ступенеобразное течение (1 балл)
3) наличие флюктуаций (2 балла)
4) ночная спутанность (1 балл)
5) относительная сохранность личности (1 балл)
6) депрессия (1 балл)
7) соматические жалобы (1 балл)
8) несдержанность эмоциональных реакций (1 балл)
9) артериальная гипертензия (в анамнезе или в настоящее время) (1 балл)
10) инсульт в анамнезе (2 балла)
11) другие (соматические) признаки атеросклероза (1 балл)
12) субъективная неврологическая симптоматика (2 балла)
13) объективная неврологическая симптоматика (2 балла)

Оценка свыше 7 баллов предполагает сосудистую причину деменции, 4 и менее баллов - не подтверждает сосудистую этиологию процесса.

приложение 9

Шкала Гамильтона (HDRS)

№ ряда	Симптомы депрессии
1	Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности) 0 = отсутствие; 1 = выражение указанного чувства только при прямом вопросе; 2 = высказывается в жалобах спонтанно; 3 = определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, поза, голос, плаксивость; 4 = пациент выражает только эти чувства как в спонтанных высказываниях, так и невербально.
2	Чувство вины 0 = отсутствует; 1 = самоуничижение; считает, что подвел других; 2 = чувство собственной вины или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах; 3 = настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности; 4 = вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания.
3	Суицидальные намерения 0 = отсутствует; 1 = чувство, что жить не стоит, 2 = желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти; 3 = суицидальные высказывания или жесты; 4 = суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как «4»)
4	Ранняя бессонница 0 = отсутствие затруднений при засыпании; 1 = жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше чем 30 мин); 2 = жалобы на невозможность заснуть каждую ночь
5	Средняя бессонница 0 = отсутствует; 1 = жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи; 2 = многократные пробуждения в течение всей ночи - любой подъем с постели оценивается как «2» (исключая физиологические потребности).
6	Поздняя бессонница 0 = отсутствует; 1 = раннее пробуждение утром с последующим засыпанием; 2 = окончательное раннее утреннее пробуждение
7	Работоспособность и активность 0 = отсутствие трудностей; 1 = мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью (работа или хобби); 2 = утрата интереса к деятельности (работе или хобби), выраженная непосредственно в жалобах или опосредовано, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность); 3 = уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; в условиях стационара оценка «3» выставляется, если активность пациента проявляется в течение не менее 3 ч в день (работа в стационаре или хобби); 4 = отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка «4» выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или не справляется даже с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи.
8	Заторможенность (замедление мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) 0 = нормальная речь и мышление; 1 = легкая заторможенность в беседе; 2 = заметная заторможенность в беседе; 3 = выраженные затруднения при проведении опроса; 4 = полный ступор
9	Ажитация (тревожное возбуждение) 0 = отсутствие; 1 = беспокойство; 2 = беспокойные движения руками, теребление волос и пр.; 3 = подвижность, неусидчивость; 4 = постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ.
10	Психическая тревога 0 = отсутствует; 1 = субъективное напряжение и раздражительность; 2 = беспокойство по незначительным поводам; 3 = тревога, отражающаяся в выражении лица и речи; 4 = страх, выражаемый и без расспроса
11	Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги: гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли; дыхательные - гипервентиляция, одышка, учащенное мочеиспускание; повышенное потоотделение). 0 = отсутствие; 1 = слабая; 2 = средняя; 3 = сильная; 4 = крайне сильная
12	Желудочно-кишечные соматические симптомы 0 = отсутствие; 1 = утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе; 2 = прием пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов
13	Общие соматические симптомы 0 = отсутствие; 1 = тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил; 2 = любые резко выраженные симптомы
14	Генитальные симптомы (утрата либидо, менструальные нарушения) 0 = отсутствие симптомов; 1 = слабо выраженные; 2 = сильно выраженные
15	Ипохондрия 0 = отсутствие; 1 - поглощенность собой (телесно); 2 = чрезмерная озабоченность здоровьем; 3 = частые жалобы, просьба о помощи и пр.; 4 = ипохондрический бред.
16 А	Потеря в весе (оценивается либо пункт А, либо Б) А. По данным анамнеза: 0 = отсутствие потери в весе; 1 = вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием; 2 = явная (со слов пациента) потеря в весе; 3 = не поддается оценке
16 Б	Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно 0 = потеря в весе менее 0,5 кг в неделю; 1 = более 0,5 кг в неделю; 2 = более 1 кг в неделю; 3 = не поддается оценке
17	Критичность отношения к болезни 0 = осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием; 1 = осознание болезненности состояния, но отнесение этого за счет плохой пищи, климата, переутомления на работе, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и пр.; 2 = полное отсутствие осознания болезни
18 А	Суточные колебания А. Уточните, когда симптомы выражены в более тяжелой форме, утром или вечером; при отсутствии суточных колебаний маркируйте 0 баллов 0 = отсутствие колебаний; 1 - ухудшение утром; 2 = ухудшение вечером
18 Б	Б. Если суточные колебания имеют место, оцените их выраженность; при отсутствии колебаний маркируйте пункт «отсутствуют» 0 = отсутствуют; 1 = слабые; 2 = сильные
19	Деперсонализация и дереализация (например, ощущение нереальности окружающего) 0 = отсутствует; 1 = слабая; 2 = умеренная; 3 = сильная; 4 = непереносимая
20	Параноидальные симптомы 0 = отсутствуют; 1 = подозрительность; 2 = идеи отношения; 3 = бред отношения и преследования
21	Обсессивные и компульсивные симптомы 0 = отсутствуют; 1 = легкие; 2 = тяжелые

0-6 - отсутствие депрессивного эпизода, 7-15 - малый депрессивный эпизод, 16 и выше - большой депрессивный эпизод.

приложение 10

Самоопросник депрессии CES-D

1. Я нервничаю по поводу того, что раньше меня не беспокоило 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	2. Я не получаю удовольствия от еды, у меня плохой аппетит 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время
3. Несмотря на помощь друзей и членов моей семьи мне не удается избавиться от чувства тоски 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	4. Мне кажется, что я не хуже других 0 Практически все время 1 Значительную часть времени 2 Иногда 3 Крайне редко или никогда
5. Мне трудно сконцентрироваться на том, чем приходится заниматься 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	6. Я чувствую подавленность 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время
7. Все, что я делаю, требует от меня дополнительных усилий 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	8. Я надеюсь на хорошее будущее 0 Практически все время 1 Значительную часть времени 2 Иногда 3 Крайне редко или никогда
9. Мне кажется, что моя жизнь сложилась неудачно 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	10. Я испытываю беспокойство, страхи 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время
11. У меня плохой ночной сон 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	12. Я чувствую себя счастливым человеком 0 Практически все время 1 Значительную часть времени 2 Иногда 3 Крайне редко или никогда
13. Кажется, что я стал меньше говорить 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	14. Меня беспокоит чувство одиночества 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время
15. Окружающие настроены недружелюбно ко мне 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	16. Жизнь доставляет мне удовольствие 0 Практически все время 1 Значительную часть времени 2 Иногда 3 Крайне редко или никогда
17. Я легко могу заплакать 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	18. Я испытываю грусть, хандру 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время
19. Мне кажется, что люди меня не любят 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время	20. У меня нет сил и желания начинать что-либо делать 0 Крайне редко или никогда 1 Иногда 2 Значительную часть времени 3 Практически все время

Если пациент набирает 19 и более баллов, то с очень высокой достоверностью можно говорить о наличии у него депрессивного расстройства. Количество баллов от 19 до 26 соответствует легкой депрессии, от 27 до 36 - умеренной депрессии. Если пациент набирает 37 и более баллов, это свидетельствует о наличии у него тяжелой депрессии.

Комментарии