Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей
Статьи
Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» № 6, 2000
КОНСПЕКТ ВРАЧА
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова
Пневмония - одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.
Этиология и выбор антибактериальных препаратов
Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.
Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II - Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.
Возраст | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
Новорожденные
| Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) | АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГ | Цефотаксим±АГ±АМП |
1 - 3 мес.
| Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus
| АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+Макролид | ЦС II - III |
3 мес. - 5 лет
| Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae
| Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид | Внутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III |
>5 лет
|
S.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoni
| Внутрь: АМО, Макролид | Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид |
Осложнения ВП (плеврит, деструкция) |
S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus
| Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ | Парентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем |
АГ - аминогликозиды, АМП - ампициллин, АМО - амоксициллин, КК - клавулановая кислота, СУЛ - сульбактам, ЦС II - IV - цефалоспорины II - IV поколений: II - цефуроксим, III - цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.
S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II - IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II - IV.
Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.
Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.
Атипичные возбудители - хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) - всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Путь введения антибиотиков
Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).
Длительность терапии
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 - 10 дней.
При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.
Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии
|
Типичные ошибки | Комментарии |
Выбор препарата
|
Гентамицин | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка |
Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность при приеме внутрь |
Ко-тримоксазол | Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
Фторхинолоны | Детям противопоказаны |
Сочетание антибиотиков с нистатином И/или антигистаминными препаратами | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
Длительность терапии
|
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности | Показания для замены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 – 72 ч терапии; развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения |
Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии |
|
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова. Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии Таблица.
Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей
Препарат |
Суточная доза при приеме внутрь |
Кратность приема |
Суточная доза при парентеральном введении |
Кратность, путь введения |
1 мес. - 12 лет |
>12лет |
1 мес. - 12 лет |
>12 лет |
ПЕНИЦИЛЛИНЫ |
Бензилпенициллин |
- |
|
|
50 - 100 тыс. ЕД/кг/сут |
4 - 12 млн. ЕД/сут |
в 4 введения в/в, в/м |
Ампициллин |
30 - 50 мг/кг/сут* |
2 - 4 г/сут* |
в 4 приема за 1 ч до еды |
50 - 100 мг/кг/сут |
2 - 8 г/сут |
в 4 введения в/в, в/м |
Амоксициллин |
30 - 60 мг/кг/сут |
1,5 г/сут |
в 3 приема |
|
|
|
Оксациллин |
40 - 60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/ сут) |
2 г/сут** |
в 3 - 4 приема |
200 - 300 мг/кг/сут |
4 - 12 г/сут |
в 4 - 6 введений в/в, в/м |
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ |
Амоксициллин/ клавуланат |
20 - 40 мг/кг/сут (по амоксициллину) |
1,5 г/сут (по амоксициллину) |
в 3 приема, во время еды |
разовая доза 30 мг/кг |
3,6-4,8 г/сут |
только в/в, до 3 мес. в 3 введения, более старшим в 3 – 4 введения |
Ампициллин/ сульбактам |
50 мг/кг/сут |
1,5 г/сут |
в 2 приема |
150 мг/кг/сут |
6 -12 г/сут |
в 3 - 4 введения в/в, в/м |
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ |
|
|
|
|
|
|
Цефазолин |
- |
|
|
50 - 100 мг/кг/сут |
3 - 6 г/сут |
В 2 – 3 введения в/в, в/м |
Цефуроксим |
30 - 40 мг/кг/сут |
0,5 - 1,0 г/сут |
в 2 приема, во время еды |
50 - 100 мг/кг/сут |
2,25 - 4,5 г/сут |
в 3 введения в/в, в/м |
Цефотаксим |
- |
|
|
50 - 100 мг/кг/сут |
3 - 6 г/сут |
в 2 - 3 введения в/в, в/м |
Цефоперазон |
- |
|
|
50 - 100 мг/кг/сут |
4 - 6 г/сут |
в 2 введения в/в, в/м |
Цефтриаксон |
- |
|
|
50 - 75 мг/кг/сут |
1 - 2 г/сут |
в 1 введение в/в, в/м |
Цефепим |
- |
|
|
50 - 100 мг/кг/сут |
2 - 4 г/сут |
в 2 введения в/в, в/м |
КАРБАПЕНЕМЫ |
Имипенем |
- |
|
|
60 - 100 мг/кг/сут |
2 г/сут |
в 3 - 4 введения в/в |
Меропенем |
- |
|
|
60 мг/кг/сут |
2 г/сут |
в 3 - 4 введения в/в, в/м |
АМИНОГЛИКОЗИДЫ |
Гентамицин |
- |
|
|
6 мг/кг/сут |
6 мг/кг/сут |
в 1 введение в/в, в/м |
Нетилмицин |
- |
|
|
6 мг/кг/сут |
6 мг/кг/сут |
в 1 введение в/в, в/м |
Амикацин |
- |
|
|
15 - 20 мг/кг/сут |
15 - 20 мг/кг/сут |
в 1 введение в/в, в/м |
МАКРОЛИДЫ |
Эритромицин |
40 - 50 мг/кг/сут |
1 - 2 г/сут |
в 3 - 4 приема натощак |
40 - 50 мг/кг/сут |
2 - 4 г/сут |
в 3 - 4 введения в/в |
Мидекамицин |
30 - 50 мг/кг/сут |
1,2 г/сут |
в 3 приема |
|
- |
|
Спирамицин |
150 000 ЕД/кг/сут |
1,5 - 3,0 млн ЕД/сут |
в 2 - 3 приема |
- |
4,5 - 9 млн ЕД/сут |
в 2 введения в/в |
Рокситромицин |
8 мг/кг/сут |
0,3 г/сут |
в 2 приема |
|
- |
|
Азитромицин |
3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг |
0,5 г/сут, 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут |
в 1 прием |
|
- |
|
Кларитромицин |
15 мг/кг/сут |
0,5 - 1,0 г/сут |
в 2 приема |
- |
1,0 г/сут |
в 2 введения в/в |
ЛИНКОСАМИДЫ** |
Линкомицин |
30 - 60 мг/кг/сут |
1,0 - 2,0 г/сут |
в 3 - 4 приема |
10 - 20 мг/кг/сут |
1,2 г/сут |
в 2 - 3 введения в/в, в/м |
Клиндамицин |
10 - 25 мг/кг/сут |
0,6 - 1,8 г/сут |
в 3 - 4 приема |
10 - 40 мг/кг/сут |
1,8 - 2,4 г/сут |
в 3 - 4 введения в/в, в/м |
ТЕТРАЦИКЛИНЫ |
Доксициклин |
- |
0,2 г/сут |
в 1 - 2 приема |
- |
0,2 г/сут |
в 1 - 2 введения в/в |
* - внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** - низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.
Литература
1. Антибактериальная терапия. - Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. - Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 - 87.
3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)