Новые препараты в лечении кашля у детей

Опубликовано в журнале:
«Эффективаня фармакотерапия. Педиатрия», 2012, №5, с. 24-28 К.м.н. М.Н. СНЕГОЦКАЯ, д.м.н., проф. А.Б. МАЛАХОВ, к.м.н. Н.Г. КОЛОСОВА
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра детских болезней

В обзоре представлены терапевтические возможности новой линейки препаратов «Коделак». На основании данных клинических исследований показано, что комбинированный препарат Коделак^® Бронхо (основные действующие вещества - амброксол и глицирризиновая кислота) оказывает комплексное отхаркивающее и противовоспалительное действие, что позволяет воздействовать на различные звенья механизма формирования продуктивного кашля. Препарат Коделак^® Нео (бутамират) показан для лечения сухого кашля любой этиологии у детей. Препараты Коделак^® Нео и Коделак^® Бронхо характеризуются не только высокой эффективностью, но и благоприятным профилем безопасности (не содержат кодеина или других компонентов, вызывающих привыкание). Препараты удобны в применении и выпускаются в различных лекарственных формах для соответствующих возрастных категорий пациентов.

Кашель - защитный механизм очищения дыхательных путей, этот симптом сопровождает многие заболевания респираторного тракта у детей. Эффективное лечение кашля в педиатрии предполагает установление его причины, учет особенностей формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и механизма действия используемых для лечения кашля препаратов.

Этиология кашля

Для диагностики причины кашля у ребенка необходим внимательный и подробный сбор анамнеза жизни. При этом следует обращать внимание на такие факторы, как наследственность, наличие заболеваний бронхолегочной системы у родственников, поездки в тропические страны, аллергическое окружение в квартире, смена местожительства, начало посещения детских коллективов и др. Информация о начале болезни, смене симптомов, длительности кашлевого периода, эффективности принимаемых препаратов оказывает существенную помощь в алгоритме диагностики. При вирусной инфекции подъем температуры сопровождается заложенностью носа и сухим непродуктивным кашлем, который в течение 4-5 дней становится влажным с плохо откашливаемой мокротой, через 7-12 дней состояние обычно нормализуется и кашель возникает только в утренние часы.

У ребенка с хроническими ЛОР-заболеваниями (тонзиллит, фарингит) кашель может сохраняться длительно после выздоровления (иногда до 1 месяца), но будет носить уже сухой поверхностный характер. Длительный кашель бывает у детей с увеличенными аденоидами или аденоидитом. Коклюш также часто начинается с катаральных симптомов, но при нем, в отличие от острого респираторного заболевания (ОРЗ), кашель с каждым днем становится все более мучительным, заканчивающимся рвотой, особенно тяжелые приступы возникают ночью. Такие же симптомы, но в более легкой форме могут сопутствовать паракоклюшной и микоплазменной инфекциям. Для микоплазменной инфекции клиническая симптоматика может быть достаточно разнообразной, но характерным симптомом будет служить кашель, который продолжается более 3 недель и не имеет определенной цикличности своего развития.

Диагностика

Причиной кашля у ребенка может быть аллергия, но не всегда выслушиваются сухие хрипы при аускультации или диагностируется обструкция при исследовании функции внешнего дыхания. Иногда причину такого кашля приходится диагностировать с помощью превентивного назначения противоаллергических препаратов. Ночной кашель, который в литературе часто описывают как симптом гастроэзофагеального рефлюкса, в педиатрической практике отмечается не так часто. Любой кашель, как и частые бронхолегочные заболевания, начавшиеся в раннем возрасте, требует углубленного обследования для исключения пороков развития бронхолегочной системы, муковисцидоза и других заболеваний. При обследовании ребенка с симптомом длительного кашля, помимо рутинных исследований общего анализа крови и рентгенографии легких, необходима диагностика нарушений функции внешнего дыхания с помощью спирографии с бронхолитиком (выявление скрытого бронхоспазма), пикфлоуметрии. При подозрении на аллергическую природу заболевания рекомендуется исследование специфических иммуноглобулинов класса Е, анализ на реакцию повреждения гранулоцитов, проведение кожных проб и определение оксида азота в выдыхаемом воздухе. Консультация ЛОР-врача необходима при подозрении на патологию ЛОР-органов. Рентгенография придаточных пазух и носоглотки, эндоскопическое исследование полости носа также помогают в уточнении диагноза. Для исключения микоплазменной инфекции должно проводиться исследование иммуноглобулинов класса М и определение методом полимеразной цепной реакции всех известных типов возбудителя респираторного микоплазмоза.

Лечение кашля

После установления причины кашля для каждого заболевания должна быть выбрана соответствующая патогенетическая и симптоматическая терапия, в которой важное место отводится препаратам для лечения кашля. При приступообразном сухом кашле (например, при коклюше) должны применяться средства, подавляющие кашлевой рефлекс. Необходимость в лечении кашля возникает, главным образом, при наличии у ребенка непродуктивного сухого навязчивого кашля, который не приводит к эвакуации мокроты и/или не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия, например, при ирритативном или аллергическом воспалении. У детей раннего возраста непродуктивный кашель может быть обусловлен повышенной выработкой вязкого бронхиального секрета, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол, недостаточно выраженным кашлевым рефлексом. Именно поэтому целью назначения муколитических или отхаркивающих средств в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и повышение тем самым эффективности кашля. Муколитики также способствуют нормализации нарушенного соотношения серозного и слизистого компонентов мокроты. В педиатрии, как и во всей медицине, продолжается поиск средств, которые сочетали бы в себе различные терапевтические возможности в одной форме.

Комбинированные препараты в лечении продуктивного кашля

В настоящее время при лечении различных респираторных заболеваний (бронхит, пневмония и др.) с продуктивным кашлем успешно применяется комбинированный отхаркивающий препарат Коделак^® Бронхо, позволяющий более эффективно лечить кашель у детей. Коделак^® Бронхо имеет уникальный комплексный состав активных компонентов, воздействующих на различные звенья механизма формирования продуктивного кашля. Ключевые компоненты Коделака Бронхо - амброксол и глицирризиновая кислота.

Амброксол успешно применяется уже более 30 лет и является одним из наиболее широко используемых в отечественной клинической практике муколитиков, его эффективность в качестве муколитика при бронхолегочных заболеваниях с продуктивным кашлем подтверждена результатами исследований [1]. Амброксол характеризуется секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием, увеличивает секрецию защитного сурфактанта в альвеолах, снижает вязкость мокроты и способствует ее отхождению, улучшает работу мерцательного эпителия дыхательных путей [2]. Также показано, что амброксол улучшает проникновение антибактериальных препаратов в легочную ткань и бронхиальное дерево, обладает противовоспалительной активностью (ингибирует процессы высвобождения гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток), препятствует развитию бронхообструкции (за счет усиления продукции фосфатидилхолина альвеолоцитами 2-го типа) [3-6]. Амброксол включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год [7].

Глицирризиновая кислота оказывает противовоспалительное и противовирусное действие [8]. Противовирусный эффект особенно важен при ОРЗ, которые чаще всего имеют вирусную или смешанную (вирусно-бактериальную) этиологию [9]. Противовоспалительный и противоаллергический эффект глицирризиновой кислоты связан с потенцированием действия эндогенных глюкокортикостероидов [10]. Противовоспалительный эффект глицирризиновой кислоты подтвержден в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании [11] - респираторные инфекции у пациентов, принимавших глицирризиновую кислоту, протекали с менее выраженной лихорадкой, чем в контрольной группе, и характеризовались меньшей продолжительностью госпитализации.

Коделак^® Бронхо выпускается в двух лекарственных формах - таблетки для взрослых и детей от 12 лет и эликсир для детей от 2 лет (Коделак^® Бронхо с чабрецом). В таблетки дополнительно входит экстракт термопсиса и натрия гидрокарбонат, а в эликсир - экстракт чабреца. Различия в составе двух лекарственных форм обусловлены технологией их производства. Активные компоненты препарата содержатся в субтерапевтических дозировках, поскольку обладают синергизмом действия [12]. Включение в состав препарата растительных экстрактов оказывает дополнительное фармакологическое действие. Экстракт чабреца оказывает отхаркивающее и противовоспалительное действие, а также обладает спазмолитическими и репаративными свойствами. Экстракт термопсиса рефлекторно повышает секрецию бронхиальных желез и за счет этого оказывает отхаркивающее действие. Сочетанное применение амброксола, глицирризиновой кислоты и растительных компонентов обусловливает тройной эффект - препарат разжижает мокроту, способствует ее отхождению и уменьшает воспаление в бронхиальном дереве.

Более высокая эффективность препарата Коделак^® Бронхо по сравнению с монопрепаратом амброксола, обусловленная комплексным отхаркивающим и противовоспалительным действием, была подтверждена в регистрационных рандомизированных сравнительных клинических исследованиях, в том числе у детей [13, 14, 15]. Противовоспалительное действие препарата Коделак^® Бронхо изучалось в клиническом исследовании у пациентов с обострением хронического бронхита [14]. Показано, что препарат достоверно снижает по сравнению с амброксолом выраженность бронхиального воспаления (по показателям цитограммы мокроты, рН, пероксида водорода в выдыхаемом воздухе). Регистрационное клиническое исследование по сравнению эффективности Коделака Бронхо с чабрецом и амброксола проведено у 60 детей 2-12 лет с малопродуктивным кашлем при острых респираторных заболеваниях на базе клиники детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [13]. По результатам исследования определены преимущества Коделака Бронхо перед амброксолом:

• достоверно более значимое снижение интенсивности и выраженности кашля у детей с 4-го дня терапии, достоверное улучшение отделения мокроты и уменьшение болевых ощущений с 6-го дня терапии;
• большее число детей без ночного кашля начиная с 4-го дня терапии, меньшая продолжительность кашлевого периода;
• более высокая субъективная оценка детьми проведенной терапии («значительное улучшение» отмечено у 72% пациентов, принимавших Коделак^® Бронхо, и у 47% пациентов, принимавших амброксол).

Позднее на базе Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского была изучена эффективность Коделака Бронхо с чабрецом у 60 детей в возрасте 2-6 лет с острым бронхитом [16]. Исследование показало эффективность лечения влажного кашля комбинированным препаратом и превосходство над амброксолом по ряду эффектов, включая уменьшение продолжительности периода интоксикации и сильно выраженного насморка, что подтвердило противовоспалительную активность препарата.

На базе НИИ педиатрии и детской хирургии было проведено исследование эффективности Коделака Бронхо с чабрецом у 74 детей 2-16 лет с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей (острый бронхит, пневмония) [12]. Показано, что Коде лак^® Бронхо с чабрецом безопасен и высокоэффективен в качестве комбинированного мукоактивного средства и способствует более быстрому по сравнению с амброксолом переходу непродуктивного сухого кашля в продуктивный влажный, быстрому купированию сухих хрипов. На фоне лечения препаратом более значимо повышается местная иммунологическая защита (в виде секреторного иммуноглобулина А слюны), быстрее происходит купирование синдрома интоксикации. Авторами исследования сделано заключение, что высокая эффективность препарата обусловлена синергизмом компонентов и их дополнительными фармакологическими свойствами: репаративное и спазмолитическое действие чабреца, противовоспалительные и противовирусные свойства натрия глицирризината, а также антиоксидантная активность компонентов препарата.

На базе ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России проведено сравнительное исследование эффективности применения Коделака Бронхо у 60 детей в возрасте 12-17 лет с острым бронхитом [23]. Выявлена эффективность и безопасность применения препарата, показана высокая муколитическая активность, способствующая формированию продуктивного кашля и очищению дыхательных путей от вязкой мокроты. Применение Коделака Бронхо сокращало сроки кашля и длительность ОРЗ в целом, что способствовало улучшению качества жизни пациента. Данные исследования показали эффективность комбинированного препарата Коделак^® Бронхо в терапии продуктивного кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями. Подтверждены противовоспалительная активность, синергичность действия компонентов препарата и его благоприятный профиль безопасности.

Коделак^® Нео - новый препарат для лечения сухого кашля

В практике врача нередко встречаются болезни и состояния, которые требуют применения лекарств, подавляющих кашель. Это может быть сухой приступообразный кашель при инфекционных заболеваниях органов респираторного тракта, в том числе при коклюше; кашель в предоперационном и послеоперационном периоде, при хирургических вмешательствах на органах дыхания и при проведении бронхоскопии. Противокашлевые препараты в педиатрии должны обладать наряду с достаточной эффективностью благоприятным профилем безопасности. Таким требованиям отвечает новый препарат Коделак^® Нео (бутамират) - противокашлевое неопиоидное средство центрального действия, содержит активное вещество бутамират, характеризуется прямым влиянием на кашлевой центр [17]. По химическому составу и фармакологическим свойствам данное вещество не является алкалоидом опия, не вызывает угнетения дыхания и лекарственной зависимости. Бутамират также оказывает умеренное бронходилатирующее и противовоспалительное свойство, улучшает показатели спирометрии (снижает сопротивление дыхательных путей) и оксигенацию крови.

Коделак^® Нео выпускается в двух лекарственных формах - капли для детей с 2 месяцев и сироп для детей с 3 лет. Препараты Коделак^® Литература Нео сироп и капли являются воспроизведенными лекарственными средствами [18, 19]. По результатам исследований препараты Коделак^® Нео капли для приема внутрь и Коделак^® Нео сироп были признаны биоэквивалентными препаратам Синекод^® капли для приема внутрь и Синекод^® сироп соответственно.

Эффективность бутамирата, действующего вещества препаратов Коделак^® Нео, при лечении сухого кашля у детей доказана в клинических исследованиях [20]. Показано, что бутамират является эффективным средством при длительном лечении хронического кашля. Бутамират действует быстрее и лучше воспринимается детьми, чем кодеин. В ходе исследований показано, что бутамират не уступает по эффективности в лечении кашля комбинации лекарственных средств, содержащих кодеин, но обладает лучшей безопасностью и переносимостью [20]. Эффективность и безопасность бутамирата в формах капель и сиропа также была исследована по данным обработки 3215 опросников, заполненных 276 врачами на пациентов с различными респираторными инфекциями (ларингит, трахеит, бронхит) [21]. Продолжительность приема препарата составляла 1-2 недели. Все лекарственные формы бутамирата показали эффективность в лечении сухого кашля. Нежелательные явления были редкими и несерьезными (тошнота, рвота, диарея, кожные экзантемы) у 0,5-1% пациентов. В двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 60 пациентов с сухим кашлем, связанным с респираторными инфекциями, или с хроническим кашлем различной этиологии в течение 5 дней применялся бутамират или клобутинол [22]. Применение бутамирата приводило к достоверному (р ® Нео (бутамират) является эффективным препаратом для лечения кашля у детей, обладающий благоприятным профилем безопасности. Препарат может быть рекомендован к применению в педиатрической практике для лечения сухого кашля любой этиологии.

Заключение

Среди существующих в настоящее время на рынке средств для лечения кашля у детей следует особое внимание уделить новой линейке препаратов «Коделак». В ее состав входят препараты для лечения любого кашля - как сухого, так и влажного. Препараты Коделак^® имеют доказательную базу применения, прошли все необходимые клинические исследования и могут с успехом применяться у детей при лечении всех видов кашля.

Учитывая этапность развития кашля при острых респираторных заболеваниях, можно рекомендовать следующий подход при выборе препарата для лечения кашля:

• В первые дни заболевания, в случаях когда наблюдается сухой изнуряющий кашель, могут применяться противокашлевые препараты (Коделак^® Нео).
• В последующие дни, при влажном кашле, в том числе при кашле с затрудненным отхождением мокроты, могут применяться муколитические и отхаркивающие препараты, причем предпочтение стоит отдавать комбинированным препаратам (например, Коделак^® Бронхо).
• В период выздоровления, если наблюдается остаточный сухой кашель, могут применяться противокашлевые препараты (Коделак^® Нео).

Препараты Коделак^® Нео и Коделак^® Бронхо имеют благоприятный профиль безопасности: не содержат кодеина или других компонентов, вызывающих привыкание, и разрешены к применению у детей. Препараты удобны в применении и выпускаются в различных лекарственных формах для соответствующих возрастных категорий пациентов. Препараты линейки «Коделак» могут быть рекомендованы для применения в педиатрической практике при лечении всех видов кашля у детей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Wiessmann K.J., Niemeyer K. Clinical results in the treatment of chronic obstructive bronchitis with ambroxol in comparison with bromhexine (author's transl) // Arzneimittelforschung. 1978. Vol. 28. № 5a. P. 918-921.
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Коделак бронхо РУ № ЛСР-008115/08, Коделак бронхо с чабрецом РУ № ЛСР-006772/09.
3. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). М., 2010.
4. BianchiM., MantovaniA., ErroiA. et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor production in human mononuclear cells // Agents Actions. 1990. Vol. 31. № 3-4. P. 275-279.
5. Gibbs B.F., Schmutzler W., Vollrath I.B. et al. Ambroxol inhibits the release of histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes and mast cells// Inflamm. Res. 1999. Vol. 48. № 2. P. 86-93.
6. Strittmatter W.J., Hirata F., Axelrod J. Phospholipid methylation unmasks cryptic beta-adrenergic receptors in rat reticulocytes // Science. 1979. Vol. 204. № 4398. P. 1205-1207.
7. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 2199-р // «РГ» - Федеральный выпуск № 5660 (284). г. Москва: Российская газета (16 декабря 2011).
8. Сторожаков Г.И., Байкова И.Е. Глицирризин в лечении хронических вирусных гепатитов // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 4. С. 39-41.
9. Fiore C., Eisenhut M., Krausse R. et al. Antiviral effects of Glycyrrhiza species // Phytother. Res. 2008. Vol. 22. № 2. P. 141-148.
10. Duax W.L., Ghosh D., Pletnev V. Steroid dehydrogenase structures, mechanism of action, and disease // Vitam. Horm. 2000. Vol. 58. P. 121-148.
11. Yanagawa Y., Ogura M., Fujimoto E. et al. Effects and cost of glycyrrhizin in the treatment of upper respiratory tract infections in members of the Japanese maritime self-defense force: Preliminary report of a prospective, randomized, double-blind, controlled, parallel- group, alternate-day treatment assignment clinical trial // Curr. Ther. Res. 2004. Vol. 65. № 1. P. 26-33.
12. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Логиневская Я.В. и др. Клиническая эффективность комбинированной мукоактивной отхаркивающей терапии у детей с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей // Лечащий врач. 2011. № 11. С. 107-112.
13. Отчет о клиническом исследовании «Открытое, рандомизированное, клиническое исследование III фазы по сравнительному изучению эффективности и безопасности применения препаратов Коделак^® бронхо с чабрецом и Амбробене^® в составе комплексной терапии у детей с малопродуктивным кашлем при острых респираторных заболеваниях». ММА им. Сеченова. М., 2009. 64 с.
14. Отчет о клиническом исследовании «Открытое, рандомизированное, клиническое исследование III фазы по сравнительному изучению эффективности и безопасности применения препаратов Коделак^® бронхо и Амбробене^® в составе комплексной терапии пациентов с обострением хронического бронхита». Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» на клинической базе ГКБ № 57. М., 2008.
15. Отчет о клиническом исследовании «Открытое, рандомизированное, клиническое исследование III фазы по сравнительному изучению эффективности и безопасности применения препаратов Коделак^® бронхо с чабрецом и Амбробене^® у пациентов с малопродуктивным кашлем при острых респираторных заболеваниях». ГКБ № 23 им. «Медсантруд». М., 2009. 60 с.
16. Макарова О.А., Зрячкин Н.И., Каральская Ж.Ж. и др. Комплексная терапия острого бронхита у детей // Врач. 2012. № 8. С. 74-76.
17. Инструкция по медицинскому применению препарата Коделак Нео капли для приема внутрь РУ № ЛП-001808, Коделак Нео сироп РУ № ЛП-001847.
18. Отчет о результатах клинического исследования «Открытое рандомизированное перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Коделак^® Нео, сироп (ОАО «Фармстандарт-Лексредства», Россия) и Синекод^®, сироп («Новартис Консьюмер Хелс С.А.», Швейцария) с участием здоровых добровольцев». М., 2012.
19. Отчет о результатах клинического исследования «Открытое рандомизированное перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Коделак^® Нео капли для приема внутрь (ОАО «Фармстандарт-Лексредства», Россия) и Синекод^® капли для приема внутрь («Новартис Консьюмер Хелс СА», Швейцария) с участием здоровых добровольцев». М., 2012.
20. Никифорова Г.Н. Синекод^® - препарат выбора для лечения сухого кашля у детей и взрослых // РМЖ. Болезни дыхательных путей. 2011. №23. С. 1436.
21. Miko P. The use and safety of butamirate containing drops, syrup and depot tablets in Hungary// Orv. Hetil. 2005. Vol. 146. № 13. P. 609-612.
22. Charpin J., Weibel M.A. Comparative evaluation of the antitussive activity of butamirate citrate linctus versus clobutinol syrup // Respiration. 1990. Vol. 57. № 4. P. 275-279.
23. Зайцева С.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В. и др. Рациональный выбор препаратов для лечения кашля у детей c острыми заболеваниями нижних дыхательных путей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2012. № 5. С. 79-85.

Комментарии