Нимесулид в терапии болевого синдрома

Опубликовано в:

«Неврология/ревматология. Приложение consilium medicum» »» 2012 № 2

О.А.Шавловская
Лаборатория патологии вегетативной системы НИО неврологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

В отличие от большинства нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нимесулид селективно ингибирует «провоспалительную» изоформу циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и не влияет на «физиологическую» ЦОГ-1 [1, 2], он является первым из синтезированных селективных ингибиторов ЦОГ-2 [3]. Одновременное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2, свойственное другим НПВП, значительно сужает спектр их применения из-за возможных побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одним преимуществом при назначении этого препарата является его некислотное происхождение (в молекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом), что обеспечивает дополнительное защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ. Основным преимуществом перорального приема нимесулида является его лучшая, по сравнению с другими НПВП, переносимость. В частности, при применении нимесулида намного реже развивались желудочно-кишечные побочные эффекты, что, вероятнее всего, обусловлено его селективностью к ЦОГ-2 [4]. Существенным фактором безопасности нимесулида является наличие антибрадикининового и антигистаминного действия.

Найз^® (нимесулид), производство компании Dr. Reddy's Laboratories Ltd (Индия), относится к НПВП из группы сульфонамидов [1]. Фармакологическая группа: прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства. Согласно официальной Инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения Найз^®, размещенной на сайте компании Dr. Reddy's Laboratories Ltd [5], торговое название препарата: Найз^®, международное непатентованное название препарата: нимесулид, химическое название: N-(4-нитро-2-фенокси)-метансульфонанилид [1, 2].

Механизмы действия нимесулида

Нимесулид существенно подавляет иммунную стимуляцию тромбоксана В 2 в легочной ткани. Преимуществом нимесулида является его способность ингибировать иммунную и неиммунную секрецию гистамина, что позволяет рекомендовать его пациентам со склонностью к астмоидным приступам. Нимесулид и его метаболиты проявляют прямую антиоксидантную активность в отношении разных свободных радикалов [3, 6]. Период полураспада нимесулида колеблется в интервале от 1,8 до 4,7 ч, но ингибиция ЦОГ-2 сохраняется по меньшей мере 8 ч, а в синовиальной жидкости - около 12 ч после недельного перорального приема в суточной дозе 200 мг [7].

Особое внимание в последние годы уделяется влиянию НПВП на ткани суставов. Нимесулид снижает дегрануляцию протеогликанов и синтез стромелизина, значительно редуцирует синтез коллагеназы металло-протеиназы. Анальгетическая активность нимесулида близка к таковой у индометацина, диклофенака, пироксикама. Антипиретический эффект нимесулида в дозе 200 мг сходен с действием 500 мг парацетамола как у взрослых, так и у детей [3].

Формы выпуска: Найз^® (нимесулид) таблетки 100 мг содержит активное вещество нимесулид, таблетки диспергируемые (гранулированные) 50 мг [1].

Показания к применению нимесулида [5]: ревматоидный артрит (РА), суставной синдром при обострении подагры, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз с корешковым синдромом, остеоартроз (ОА), миалгия ревматического и неревматического генеза. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.

Противопоказания [5]: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в стадии обострения); выраженная почечная (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или печеночная недостаточность; указание в анамнезе на явления бронхоспазма, связанные с применением ацетилсалициловой кислоты или иного НПВП; беременность, период лактации. С осторожностью назначают у лиц с выраженной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией - АГ (может вызвать задержку жидкости в тканях), сахарным диабетом типа 2, нарушениями коагуляции, пожилого возраста. Данная лекарственная форма противопоказана для детей до 12 лет, но при необходимости применения нимесулида у детей старше 7 лет могут использоваться таблетки диспергируемые 50 мг [2] и суспензия в строгом соответствии с прилагаемой к ним инструкции по медицинскому применению [5]. Пациентам с хронической почечной недостаточностью требуется снижение суточной дозы до 100 мг. Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП.

Способ применения и дозы [5]. Рекомендуется использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом. Таблетки принимают с достаточным количеством воды предпочтительно после еды. Анальгетический эффект наступает через 15-20 мин после приема препарата. Взрослым и детям старше 12 лет - внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки. При наличии заболеваний ЖКТ препарат желательно принимать в конце еды или после приема пищи. Максимальная суточная доза для взрослых - 200 мг.

Среди больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, АГ регистрируется более чем у 1/3 пациентов. Известно, что неселективные ингибиторы ЦОГ, т.е. все классические НПВП, способны повышать артериальное давление (АД) [8]. Однако ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на АД и эффективность лекарственных средств для снижения АД. Наиболее распространенным заболеванием суставов является деформирующий ОА, особенно у лиц старше 65 лет. Среди хронических воспалительных заболеваний суставов наиболее частым является РА, приводящей к инвалидизации в течение 3-5 лет от начала заболевания [8, 9].

В обзоре П.Р.Камчатнова и соавт. (2009 г.) [6] по возможности применения препарата Найз^® (нимесулид) показано, что препарат обладает низким уровнем кардиотоксичности по сравнению с другими селективными ингибиторами ЦОГ-2, что обеспечивает возможность его применения пациентами с факторами сердечно-сосудистого риска. Приведены данные обследования по переносимости нимесулида в сравнении с напроксеном у 100 больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу ишемической болезни сердца в условиях кардиопульмонарного шунтирования. Показано, что у пациентов, получавших нимесулид в дозе 100 мг 2 раза в сутки, побочные эффекты на протяжении исследования отсутствовали. Получены сведения об эффективности препарата у 46 больных (25-52 лет) с простатитом, сопровождающимся интенсивным болевым синдромом в области малого таза. Больные получали нимесулид (Найз^®) по 100 мг 2 раза в сутки в течение 15-20 дней. В результате лечения в 77,5% отмечалось значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома.

В.Н.Чичасовой и соавт. (2008 г.) [9] проведено исследование по оценке эффективности нимесулида в лечении хронических заболеваний суставов. Были обследованы 40 больных (средний возраст 58,8±18,3 года), из них с ОА - 32, с РА - 8, страдающих АГ более 5 лет, получающих стабильную дозу антигипертензивных препаратов в течение не менее 6 мес, без явных проявлений сердечной недостаточности. Всем больным после 3-дневного периода перерыва в приеме НПВП рандомизированно назначался либо диклофенак в дозе 100-150 мг/сут (n=20), либо Найз^® в дозе 200-400 мг/сут (n=20) на 20 дней. АД регистрировалось 6 раз в сутки, первую и последнюю неделю приема НПВП, в остальное время исследования АД регистрировалось 4 раза в сутки. Практически у всех больных 2 групп к концу периода «отмывки» отмечалось увеличение среднесуточного АД. Тем не менее в течение 1-й недели лечения различия в среднем систолическом АД были достоверно больше при приеме диклофенака, на фоне приема препатата Найз^® - не отличались от исходного. В течение 1-й недели лечения увеличения среднесуточного диастолического АД при лечении Найзом не зарегистрировано. Среди больных, получавших Найз^®, не отмечено случаев увеличения потребности в антигипертензивной терапии, все 20 больных закончили 3-недельный курс лечения. Эти данные подтверждают, что применение препарата Найз^® положительно влияет на состояние эндотелия сосудов. Таким образом, при лечении больных ОА Найз^® следует назначать в дозе 200 мг в день, что обеспечивает и анальгетический, и противовоспалительный эффект. Авторами сделан вывод: при индивидуальном подборе дозы препарата Найз^® количество респондентов достигает 93% в сочетании с хорошей переносимостью [9].

На кафедре госпитальной терапии Кировской государственной медицинской академии Б.Ф.Немцовым и соавт. (2009 г.) [11] проведено исследование по изучению влияния нимесулида (Найза) на концентрацию простагландина Е2 (ПГЕ2) в сыворотке крови и некоторые показатели функции сердечно-сосудистой системы у больных РА. Исследованы 40 больных РА (44,3±9,5 года), которые принимали нимесулид (Найз^®) 200 мг/сут (n=20) или диклофенак натрия - 100 мг/сут (n=20) в сочетании с низкими дозами метотрексата. В качестве группы сравнения - здоровые доноры (n=40). Длительность исследования составила 6 мес. Оценка динамики показателей основывалась на: содержании ПГЕ2 в сыворотке крови иммуноферментным методом, скрининговом осмотре состояния сердечно-сосудистой системы (в фоне и через 6 мес лечения) по результатам суточного мониторирования АД, ЭКГ-мониторирования и эхокардиоскопии (ЭхоКС). В ходе исследования на 5-е сутки и через 6 мес приема нимесулида (Найза) у больных РА: снижения ПГЕ2 в сыворотке крови не выявлено, в отличие от диклофенака натрия (что подтверждает селективность Найза в отношении к ЦОГ-2); отрицательной динамики со стороны оцениваемых показателей сердечно-сосудистой системы по результатам суточного мониторирования АД, ЭКГ-мониторирования и ЭхоКС не получено. Переносимость препарата через 1 мес отмечена как хорошая в 65,9%, удовлетворительная - в 31,7%; через 3 мес - 47,5 и 52,5%; через 6 мес - 52,5, и 47,5% соответственно.

Таким образом, авторами показаны высокая эффективность и хорошая переносимость препарата нимесулид в дозе 200 мг/сут у больных РА [11].

На кафедре общей врачебной практики Оренбургской государственной медицинской академии Л.В.Сизовой и соавт. (2003 г.) [12] проведено исследование по сравнению эффективности и безопасности применения диклофенака и Найза у больных гонартрозом. В исследование вошли 60 больных гонартрозом (53,4±9,5 года) с катамнезом заболевания 7,4±6,8 года. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=30) - принимавшие диклофенак по 25 мг 3 раза в сутки, 2-я (n=30) - Найз^® по 100 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составила 10 дней. Динамика состояния и показатели качества жизни (опросник SF-36) больных гонартрозом оценивали: в фоне и через 15 дней. Эффективность и переносимость диклофенака и Найза анализировались в группах наблюдения раздельно и в сравнении между собой. Разницы между группами в динамике клинических показателей не получено. Анализ безопасности применения назначаемых НПВП выявил явные преимущества назначения Найза. В группе больных, принимавших Найз^®, не выявлено побочных эффектов, в группе больных, принимавших диклофенак, - 23,3%. Таким образом, результаты исследования показали, что Найз^®, используемый в комплексной терапии гонартроза, является эффективным противовоспалительным и обезболивающим препаратом. Назначение препарата Найз^® является более безопасным [12].

У пожилых пациентов с ОА в сочетании с АГ препаратами выбора, несомненно, являются ингибиторы ЦОГ-2, которые в настоящее время рекомендованы Американской коллегией ревматологов в качестве препаратов 1-й линии для лечения ОА крупных суставов. В ГУ НЦ биомедицинских технологий (Москва), О.А.Низовцевой (2008 г.) [13] проведено сравнительное исследование по оценке влияния Найза и диклофенака на гемодинамические показатели у больных ОА в сочетании с эссенциальной АГ (ЭАГ). В исследование вошли 40 больных с клиническими и рентгенологическими признаками ОА. Больных разделили на 2 группы: 1-я группа (n=20) c ОА и нормальным уровнем АД была разделена на подгруппу 1А - получала Найз^® по 100 мг 2 раза в день в течение 1 мес, и подгруппу 1Б -диклофенак 100 мг/сут в течение 1 мес; 2-я группа (n=20) с ОА в сочетании с ЭАГ была разделена на подгруппу 2А - получала Найз^® по 100 мг 2 раза в день в течение 1 мес, и подгруппу 2Б - диклофенак 100 мг/сут в течение 1 мес, всем больным 2-й группы был назначен эналаприл по 5-10 мг утром и вечером. В подгруппе 2А больных ОА с ЭАГ, получавших Найз^® и гипотензивную терапию, статистически значимого увеличения АД не выявлено, напротив, при лечении диклофенаком в подгруппе 2 Б отмечалось более значимое увеличение уровня АД с исходно нормальным его уровнем. У пациентов, принимавших Найз^®, изменений в показателях системной гемодинамики (импедансометрическая кардиография) не выявлено, тогда как у пациентов с исходно нормальным уровнем АД, принимавших диклофенак, отмечалось увеличение уровня общего периферического сопротивления. В ходе исследования было установлено: на фоне приема Найза показатели эндотелийзависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, количество десквамированных эндотелиоцитов не отличались от исходного уровня, в отличие от больных, принимавших диклофенак. Таким образом, Найз^® в сравнении с диклофенаком не ухудшает эндотелиальную функцию у больных ОА в сочетании с ЭАГ, обладает менее выраженной способностью повышать АД у лиц с исходно нормальным его уровнем и у больных ОА в сочетании с ЭАГ [13].

Основной задачей терапии острых неспецифических болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является, в первую очередь их купирование. Данная задача ориентирована на препараты группы НПВП с максимально эффективным отношением риск-польза, из которых в настоящее время особого внимания заслуживает последовательное применение Кеторола и Найза. Была предложена схема купирования болевого синдрома: при необходимости продлить терапию возможен переход на Найз^® 200 мг/сут до 7-10 дней [14]. Представлена схема ступенчатой терапии острой неспецифической болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника: Кеторол инъекции (1-2 сут), Кеторол per os (3-5 сут), далее Найз^® per os 100 мг 2 раза в день (6-16 сут).

МЛ.Чухловиной (2009 г.) [15] представлен опыт применения нимесулида в терапии головных болей (ГБ). Нимесулид назначали в дозе 200 мг/сут (по 1 таблетке, 100 мг 2 раза в день) на 15 дней. Для определения эффективности действия нимесулида у больных с цервикогенной ГБ до начала и по окончании терапии проводилась оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В исследование включены 48 пациентов (32-56 лет), страдающих цервикогенной ГБ, без указаний на черепно-мозговую или цервикальную травму в анамнезе. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями Международного общества по ГБ. В ходе исследования эффективности нимесулида получена положительная динамика восприятия ГБ по показателям ВАШ: 1-6 баллов (по окончании лечения) против 7-12 баллов (до начала терапии). Побочные эффекты на фоне приема нимесулида не отмечены. Таким образом, подтверждено наличие выраженного аналгезирующего эффекта нимесулида в сочетании с хорошей переносимостью у данной категории больных [15].

Серьезной проблемой, являющейся предметом общеевропейской дискуссии, является оценка реального риска развития гепатотоксических реакций при длительном использовании нимесулида [16-18]. В Институте ревматологии РАМН проведено исследование по переносимости нимесулида у больных подагрой [18]. У данной категории лиц выявлено немало факторов риска лекарственного повреждения печени (употребление алкоголя, жировой гепатоз печени, частое развитие желчнокаменной болезни и др.). Тем не менее у них не зарегистрировано изменения биохимических параметров, отражающих функциональную способность печени. НПВП-индуцированная гепатопатия носит характер метаболической или иммунологической идиосинкразии [18].

ЕА.Каратеевым и соавт. (2009 г.) [17] проведена оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Цель исследования: ретроспективный анализ частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), длительно (в течение 12 мес) принимавших нимесулид 200-400 мг/сут. Обследованы 322 больных с разными РЗ (РА, ОА, серонегативные спондило-артриты), поступивших для стационарного лечения в клинику НИИ ревматологии РАМН в 2007-2008 гг. Выявлены побочные эффекты, возникшие у больных за период наблюдения: язва желудка - 13,3%, дестабилизация или развитие АГ - 11,5%, инфаркт миокарда -0,09%, клинические признаки повышения аланинами-нотрансферазы - 2,2%. Длительное использование нимесулида не ассоциировалось с существенным нарастанием частоты опасных гепатотоксических реакций. Таким образом, благоприятная переносимость эффективного обезболивающего и противовоспалительного препарата нимесулид определяет возможность его применения в течение длительного времени - не менее 12 мес [17].

Согласно данным А.Е.Каратеева и соавт., проведших ретроспективный анализ частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2-селективных НПВП у больных РЗ, получавших стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН в период с января 2002 по ноябрь 2004 г., характеризующей особенностью нимесулида является низкий по сравнению с традиционными НПВП риск развития гастропатий. Продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2-селективных НПВП, особенно в случае наличия язвенного анамнеза. Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида.

Важнейшими факторами риска развития гастротоксических осложнений при приеме нимесулида считают [19]: пожилой возраст (старше 65 лет); язвенный анамнез; высокие дозы НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы; тяжелые сопутствующие заболевания, например застойная сердечная недостаточность; сопутствующее применение глюкокортикоидов, антикоагулянтов и низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Препарат нимесулид назначают только взрослым, средняя разовая доза составляет 100 мг 2 раза в день. При необходимости дозу можно повысить в зависимости от тяжести состояния и эффективности препарата. Нимесулид применяют для купирования острого болевого синдрома и для длительной терапии [16].

Заключение

Проведенные исследования продемонстрировали клиническую эффективность и безопасность препарата Найз^® (нимесулид) в широкой врачебной практике. В ряде работ показано, что Найз^® не влияет на показатели эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, не оказывает существенного влияния на повышение АД и поэтому может рекомендоваться лицам пожилого возраста, страдающим ОА в сочетании с АГ. Также отмечен низкий процент представленных побочных эффектов при его длительном назначении.

Показаны схемы наиболее эффективного назначения Найза в качестве препарата комбинированного лечения при последовательном применении: купирование болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника - Кеторол инъекции (1-2 сут), Кеторол таблетки (3-5 сут), Найз^® таблетки 100 мг 2 раза в день. (6-16 сут.) [14]. В ревматологической практике допустимо назначать нимесулид 200-400 мг в день до 12 мес [1, 16-18].

Таким образом, в общей терапевтической практике нимесулид рекомендуется взрослым принимать 100-200 мг/сут, максимум - 400 мг/сут.

Список использованной литературы

1. Найз^®: инструкция по применению. URL: rlsnet.ru/tn_index_id_10533.htm
2. Нимесулид: инструкция по применению. URL: rlsnet.ru/mnn_index_id_2450.htm
3. Балабанова Р.М. Нимесулид - противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2. РМЖ. 2001; 9 (7-8): 291-4
4. Алексеева Л.И. Место локальной терапии в лечении остеоартроза. РМЖ. 2011; 32:2048-52.
5. Найз^®: инструкция по применению. http: //www.drred-dys.ru.
6. Буров Н.Е.. Нестероидные противовоспалительные препараты как компонент комплексной терапии боли. Фокус на Нимесулид. РМЖ. 2012; 36: 1730-3.
7. Елисеев М.С. Нимесулид: основные механизмы действия и безопасность. РМЖ. 2008; 24:1630-3.
8. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. и др. Найз в лечении хронических заболеваний суставов. РМЖ. 2012; 23: 1177-85.
9. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. Нимесулид в лечении хронических заболеваний суставов. Лечащий врач. 2008; 4: 75-8.
10. Камчатнов П.Р., Радыш Б.В., Кутенев А.В. и др. Возможность применения Нимесулида (Найз) у больных с неспецифической болью в нижней части спины. РМЖ. 2009; 20: 1341-56.
11. Немцов Б.Ф, Шишкина И.А. Влияние Нимесулида (Найза) на концентрацию простагландина Е2 в сыворотке крови и функцию сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом. Науч.-практ. ревматология. 2009; 5:18-22.
12. Сизова Л.В., Багиров Г.Г. Показатели качества жизни в оценке эффективности Диклофенака и НайзаR у больных гонартрозом. Науч.-практ. Ревматология. 2003; 4:58-63.
13. Низовцева О.А. Применение Нимесулида (селективного ингибитора ЦОГ-2) при остеоартрозе в сочетании с АГ. Трудный пациент. 2008; 6 (4): 31-4.
14. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области. Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2010; 4: 22-8.
15. Чухловина М.Л. Использование препарата Найз (Нимесулид) при лечении цервикогенной головной боли. Препарати та технологи,. 2009; 1 (57): 53-5.
16. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справ. поликлин. врача. 2007;5 (5): 13-7.
17. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании Нимесулида в реальной клинической практике. РМЖ. 2009; 21:1466-72.
18. Каратеев А.Е. Нимесулид: достоинства превышают недостатки. Трудный пациент. 2012; 4: 42-9.
19. Пахомова И.Г. Место нестероидных противовоспалительных средств в гинекологической практике (рациональный выбор препаратов с учетом побочных эффектов). Фарматека. 2009; 9:45-9.

Комментарии