Фокальная эпилепсия: проблемы и решения

17–19 февраля 2010 г. в г. Санкт-Петербург в рамках конгресса «Российская эпилептология в современном мире» состоялся сателлитный симпозиум компании «ЮСБ Фарма»

«ВСЕ ЛИ МЫ ЗНАЕМ О ЛЕЧЕНИИ ПАРЦИАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ?»

Открывая симпозиум, генеральный секретарь Российской противоэпилептической лиги профессор Алла Борисовна Гехт (РГМУ, Москва) назвала парциальную эпилепсию одной из самых важных проблем эпилептологии. Ответ на поставленный вопрос, конечно же, отрицательный. Мы очень мало знаем как о патофизиологии фокальных приступов, так и об их лечении. Доля фокальных (или парциальных) эпилептических приступов у взрослых превышает 80% всех эпилептических приступов. К сожалению, медикаментозное лечение эпилепсии эффективно лишь в 30–40% случаев. Качество жизни больного определяется, прежде всего, переносимостью назначаемых препаратов, предсказать которую у конкретного больного на сегодняшний день невозможно. Во многом она зависит от возраста. Например, побочные действия антиэпилептических препаратов (АЭП) наблюдаются у 2/3 больных старше 65 лет, тогда как у молодых больных (моложе 40 лет) они встречаются лишь в 1/3 случаев. Пока остается нерешенным вопрос о том, когда и кому отменять АЭП. Вероятность возобновления приступов после двухлетней ремиссии составляет 50%, а общая частота полной ремиссии, даже при назначении новых АЭП, не превышает 8%. Вот почему Саймон Шорвон (S. Shorvon, Великобритания) в редакционной статье, недавно опубликованной в ведущем эпилептологическом журнале, задается вопросом о том, есть ли какой-либо прогресс в лечении эпилепсии за последнее сто лет. Действительно, примерно у трети больных наступает спонтанная ремиссия, у другой трети — ремиссия достигается на фоне лечении и, наконец, в 30% случаев приступы не поддаются медикаментозной терапии (фармакорезистентны). Определенные надежды связаны с появлением новых АЭП. Компания «ЮСБ Фарма» — один из мировых лидеров в области разработки и производства антиэпилептических препаратов.

Рабочее определение эпилепсии подразумевает как минимум два непровоцируемых приступа. По данным эпидемиологических исследований, в России более 30% больных страдает эпилепсией свыше 15 лет. Как известно, чем больше приступов больной перенес до начала лечения, тем выше вероятность развития фармакорезистентности. Однако антиэпилептическая терапия порой сопровождается тяжелыми побочными эффектами. К сожалению, очень часто российские больные получают старые АЭП, вызывающие зависимость и/или серьезные осложнения, или же дешевые малоэффективные дженерики.

Профессор Кира Владимировна Воронкова (РГМУ, Москва) рассказала о современных подходах к лечению фокальной эпилепсии у детей и подростков. Вопрос о том, когда и кому назначать АЭП, остается открытым. С одной стороны, некоторые доброкачественные формы эпилепсии, такие как роландическая эпилепсия или доброкачественные приступы новорожденных, не требуют медикаментозного лечения. С другой стороны, АЭП приходится назначать детям не по официально утвержденным показаниям (off-label), поскольку рандомизированных клинических испытаний антиэпилептических препаратов у детей почти не проводилось.

В выступлении К.В. Воронковой говорилось также о масках роландической эпилепсии и семейной фокальной эпилепсии. Основной причиной резистентных форм эпилепсии служит грубый структурный дефект головного мозга. В докладе был приведен убийственный (в прямом и переносном значении этого слова) пример: при многолетнем приеме вальпроатов у 26-летней женщины развился токсический гепатит, который привел к летальному исходу. На вскрытии был выявлен участок корковой дисплазии. Лечение эпилепсии профессор Воронкова сравнила с «маневрированием среди айсбергов».

Доклад профессора Михаила Яковлевича Киссина (СПБ Госмедуниверситет им. И.П. Павлова) был посвящен клинике и терапии парциальной эпилепсии с психическими расстройствами. Можно ли считать психические расстройства при эпилепсии коморбидными? Или же они связаны с локализацией эпилептогенного очага? Достаточно ли измерять успех терапии контролем над судорожными приступами? В базе данных возглавляемого Киссиным Санкт-Петербургского городского эпилептического центра находится более 71 тыс. больных с диагнозом «эпилепсия». Но лишь 5.400 из них находятся под наблюдением психиатра и состоят на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД). Сорок лет назад больных эпилепсией было на порядок меньше (около 7 тыс. человек), причем все они находились на учете в ПНД. За прошедшие десятилетия произошел отказ от понятия «эписиндром» в пользу «симптоматической эпилепсии». Нерешенной остается проблема коморбидности эпилепсии и ряда психических расстройств. Например, риск развития приступов при депрессии увеличивается в 6 раз. Возможно, это объясняется тем, что при поражении гиппокампа отмечаются как эпилептические, так и депрессивные расстройства.

Коснувшись связи эпилепсии с психическими расстройствами, М.Я. Киссин предположил существование общих патогенетических механизмов для эпилепсии и депрессии. В пользу такого предположения свидетельствует интериктальное аффективное, встречающееся расстройство у каждого третьего больного с эпилепсией, а также психотропные эффекты некоторых АЭП. В основе депрессивных нарушений при эпилепсии лежит дефицит серотонина и норадреналина, а многие антиконвульсанты как раз обладают ГАМКергическим серотонинергическим и антиглутаматергическим эффектами.

Симпозиум завершился выступлением профессора Павла Николаевича Власова (МГСУ, Москва), посвященным клинической эффективности и перспективам применения лакосамида у взрослых. Этот препарат компании «ЮСБ Фарма», недавно зарегистрированный в России под названием Вимпат, избирательно снижает патологическую гиперактивность нейронов, не влияя на их физиологическую активность. Точный механизм действия препарата в настоящее время неизвестен. В докладе были приведены результаты трех рандомизированных клинических испытаний у 400 фармакорезистентных больных, получавших лакосамид в дозе 200, 400 и 600 мг/сут. Средняя длительность заболевания после установления диагноза составляла 23,7 года. Лакосамид был назначен в качестве сопутствующей терапии (больные получали от одного до трех АЭП). Доза лакосамида 400 мг/сут была расценена как оптимальная. При этом ремиссия наблюдалась в 5% случаев. Побочные эффекты (такие как головокружение, тошнота, диплопия и т.д.) отмечались в начале терапии у каждого четвертого больного, однако в дальнейшем, при продолжении лечения, их частота снижалась. Чаще встречались легкие и умеренные побочные эффекты, такие как отеки и сыпь. В исследование не были включены больные с блокадой атриовентрикулярной проводимости II-III степени.

Таким образом, лакосамид является перспективным препаратом для комплексного лечения резистентных форм эпилепсии.

Болеслав Лихтерман,
С.Петербург - Москва