Взгляд практикующего эпилептолога на свою клиническую практику

В настоящей статье приводится краткий анализ собственных данных курации пациентов, наблюдающихся в Центральной клинической больнице Российской академии наук и клинике «Сесиль+». Случайным образом были выбраны истории болезни 141 пациента, наблюдавшихся с 2010 г. по 2015 г. Среди них преобладали взрослые пациенты (включая также и пожилых пациентов), однако наблюдались и дети (преимущественно подросткового возраста). Необходимо отметить, что всем пациентам проводилась диагностика согласно международным стандартам (видео-электроэнцефалографический мониторинг в клинике «Сесиль+», магнитно-резонансное исследование (МРТ) и другие). У 69% пациентов наблюдались симптоматические фокальные эпилепсии (преобладали опухолевые процессы, также обнаруживались постишемические, посттравматические изменения, пороки головного мозга и другие). В 22% случаев этиология эпилепсии при проведении МРТ головного мозга на аппарате 1,5 Тесла необнаруживалась, и больные направлялись на исследование – МРТ головного мозга в режиме эписканирования (обнаруживались фокальные корковые дисплазии, склеротические изменения гиппокампов и другие). В отдельных случаях это также позволяло пересмотреть диагноз (например, диагноз «Юношеская абсансная эпилепсия» трансформировался в диагноз «Симптоматическая фокальная эпилепсия»). У 19% пациентов наблюдались идиопатические генерализованные эпилепсии, у 3% – идио патические фокальные эпилепсии и у 9% – другие формы эпилепсии. 86% пациентов при обращении уже принимали антиэпилептические препараты (АЭП), причем подавляющее большинство из них – монотерапию в течение многих лет и даже десятилетий. Часто дозы препарата были субтерапевтическими, в отдельных случаях, наоборот, – токсическими с выраженными побочными эффектами. В основном в назначениях преобладали: карбамазепин, «старые» АЭП. Препараты широкого спектра терапевтического действия суммарно были назначены у трети пациентов. У многих пациентов в историях болезни отмечались: многочисленные переключения между препаратами различных фирм-производителей, иногда даже и разных групп; назначения АЭП «курсами»; прерывания лечения или снижения дозировок и другие неблагоприятные воздействия. Можно констатировать тот факт, что у многих пациентов после многолетнего приема неадекватной терапии уже сформировалась резистентность к лечению.

Лишь у 14% пациентов мы осуществляли старт лечения. На первом приеме у 20% пациентов диагноз точной формы эпилепсии не был установлен. Однако подтверждение диагноза «Эпилепсия» как такового требовало немедленного назначения антиэпилептической терапии. В подобных случаях препараты с узким спектром действия не должны назначаться, и нами отдавались предпочтения препаратам широкого спектра действия.

После оптимизации терапии комбинированную терапию принимали уже более 90% пациентов. В палитре назначений преобладали вальпроаты (Депакин Хроно/ Хроносфера) в комбинациях с леветирацетамом, лакосамидом, ламотриджином, карбамазепином (у части больных были произведены его замены на препараты группы «новые» в связи с неэффективностью, нейротоксическими, кардиотоксическими и другими побочными эффектами) и другими АЭП. В целом нами применялись все зарегистрированные на территории РФ АЭП.

Полный контроль над приступами в описываемой группе пациентов с эпилепсией достигнут в 48% случаев. В группе «нет контроля» (52% пациентов) наблюдались пациенты со снижением числа приступов на 50–75% и абсолютно резистентные случаи – 18% в данной выборке. Можно предположить, что у большинства пациентов было упущено время для оперативного подбора терапии, и это сыграло решающую роль в возможностях оказать помощь на этапе уже сформированной устойчивости к лечению.

Самым важным является первый год наблюдения пациента с эпилепсией. Частота визитов в первый год не должна быть реже 1 раза в 2-3 месяца в зависимости от формы эпилепсии. Кроме того, пациента необходимо информировать о возможности внепланового визита к врачу при появлении у него, например, побочных эффектов или при учащении приступов. В целом же старт лечения должен осуществляться согласно протоколам лечения форм эпилепсии. Выбирать препарат для старта необходимо из всей палитры АЭП, обсуждая «за» и «против» назначения каждого препарата. Недифференцированный старт лечения (когда форма эпилепсии точно не установлена) возможен, но препаратам особых групп - с широким спектром противоэпилептического действия. Нельзя начинать лечить эпилепсию у всех больных одними и теми же препаратами с узким спектром действия и группы «старые» - карбамазепином, барбитуратами, бензодиазепиновыми производными. При неэффективности 1-2-й монотерапии необходимо незамедлительно формировать комбинированную терапию по принципу рациональности. Комбинированная терапия у пациентов с ежемесячными или еженедельными приступами должна быть сформирована в течение первого года. Пациент с приступами, принимающий много лет монотерапию, - ОШИБКА ВРАЧА! Необходимо не допускать переключений между АЭП различных «фирм-производителей». По возможности - отдавать предпочтение оригинальным АЭП.