Фармакотерапия эпилепсии у женщин: современные возможности и перспективы

И.А. Жидкова
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Кафедра нервных болезней лечебного факультета

Эпилепсия у женщин представляет собой проблему исключительной важности, поскольку сопряжена с влиянием как самого заболевания, так и антиэпилептических препаратов (АЭП) на репродуктивное здоровье женщины, c реализацией прежде всего материнской функции женщин, страдающих эпилепсией, что стало возможным благодаря достигнутым успехам в лечении эпилепсии в последние десятилетия.

Впервые в России было положено начало изучению гендерных аспектов эпилепсии и выделена «женская» эпилепсия в 80-е гг. XX в. отечественным неврологом, заслуженным деятелем науки РФ, профессором кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д. м. н. Карловым Владимиром Алексеевичем. Отечественные ученые внесли огромный вклад в изучение проблемы женской эпилепсии. В 80-90 гг. XX в. описаны клинико-ЭЭГ-гормо-нальные особенности катамени-альной эпилепсии, специфика клинических проявлений, течения, патогенетические механизмы эпилепсии у женщин, разработаны подходы к лечению эпилепсии с учетом возрасто-половых особенностей (Бадалян Л. с соавт., 1988; 1989; Карлов В., Власов П., 1989-2010; Мухин К., 2000; Железнова Е., Калинин В., 2006; 2010). В 2010 г. вышел в свет фундаментальный труд В.А. Карлова «Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин» (руководство для врачей), представляющий собой итог 50-летнего опыта крупнейшего исследователя и клинициста в области отечественной эпилептологии и его учеников, где отдельная глава посвящена эпилепсии у женщин. Чрезвычайно плодотворным оказалось сотрудничество кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ под руководством заслуженного деятеля науки РФ, д. м. н. профессора И.Д. Стулина с Московским областным НИИ акушерства и гинекологии под руководством профессора В.И. Красно-польского по вопросам ведения беременности и родоразрешения женщин с эпилепсией. Изданы методические рекомендации, разработаны протоколы по ведению беременных женщин с эпилепсией (Карлов В., Власов П. и др. 1995-2009). В настоящее время активно продолжается работа по исследованию репродуктивного здоровья, разрабатываются вопросы контрацепции и планирования беременности у женщин, страдающих эпилепсией, совместно с кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (под руководством академика РАН, д. м. н. профессора Л.В. Адамян), выпущена монография «Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины» (И. Жидкова, В. Карлов, Л. Адамян, 2012).

Физиологические, психологические и гормональные различия между женщиной и мужчиной обусловливают дифференцированный подход к лечению эпилепсии в зависимости от пола пациента. Для «женской» эпилепсии характерны все проблемы, связанные с заболеванием эпилепсией, а также проблемы, связанные с репродуктивной функцией женщины: менструальным циклом, катамениальной зависимостью приступов, сексуальным развитием, контрацепцией, фертильностью, беременностью, родами, лактацией, менопаузой. Поэтому основная трудность ведения пациентов с эпилепсией женского пола заключается в том, что при лечении необходимо учитывать весь спектр данных проблем.

Регуляция половых гормонов осуществляется гипоталамусом, который в свою очередь находится в тесных взаимоотношениях с лимбической корой. Эпилептические припадки нарушают кортикальную регуляцию высвобождения гормонов гипоталамусом и могут расстраивать целостность гипоталамо-гипофизарно-поло-вой системы. В свою очередь, антиэпилептические препараты (АЭП) посредством индукции или ингибирования микросомальных ферментов печени вмешиваются в метаболизм половых гормонов. В связи с вышеизложенным и у мужчин, и у женщин, страдающих эпилепсией, уже изначально имеются предпосылки для развития гормональных нарушений. По мнению большинства исследователей, репродуктивные эндокринные расстройства чаще встречаются среди женщин, страдающих эпилепсией, чем в общей популяции. Они включают: нарушения менструального цикла, гиперпролактинемию, гиперандро-гению, поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников и другие (Morrell M.,1998; 2003; Isojarvi et al., 2003; 2005; Scharfman et al., 2008). Рассматриваются различные механизмы данных эндокринных нарушений. Однако до сих ведутся дискуссии о том, в какой степени само заболевание влияет на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, вызывая репродуктивные расстройства, и какова роль антиэпилептических препаратов в развитии данных нарушений (Verrotti A. et al., 2011). Было показано, что эпилепсия и антиэпилептические препараты могут комплексно воздействовать на репродуктивную систему, приводя к снижению фертильности как у женщин, так и у мужчин (Isojarvi J., 2003).

В современной литературе широко дискутируется вопрос о различном влиянии АЭП на репродуктивное здоровье женщины. На сегодняшний день не существует идеального антиэпилептического препарата. Все АЭП имеют потенциальные побочные эффекты, которые необходимо учитывать при выборе препарата женщине детородного возраста. Следует избегать назначения АЭП, имеющих выраженные косметические побочные эффекты (фенитоин), приводящие к гипосексуальности при длительном приеме (барбитураты). Необходимо с осторожностью назначать АЭП с потенциальным риском увеличения массы тела, в частности вальпроаты, габапентин, прегабалин, женщинам, изначально имеющим избыточный вес. Однако некоторые побочные эффекты могут быть желательными и даже благоприятными, например, снижение массы тела при использовании топи-рамата у женщин, имеющих избыточный вес. Также топирамат может быть препаратом выбора при сочетании эпилепсии и мигрени. У женщин детородного возраста, планирующих беременность, следует избегать назначения АЭП со значительным риском тератогенности (например, фени-тоина, вальпроатов). При выборе антиэпилептического препарата женщинам репродуктивного возраста следует отдавать предпочтение АЭП нового поколения, не вызывающих гормональных нарушений: ламотриджину, топи-рамату, леветирацетаму, окскар-базепину (Ben-Menachem, 2003; Karceski S. et al., 2005; Svalheim et al., 2009; Rauchenzauner et al., 2010).

Как показали результаты собственного наблюдения 154 женщин репродуктивного возраста с эпилепсией, длительно принимавших АЭП, у большинства женщин отсутствовали проблемы со стороны репродуктивной сферы (73%). Только у 27% пациенток на фоне приема АЭП была выявлена дисфункция яичников в виде различных нарушений менструального цикла и отклонений в значениях гормонов, причем чаще эти нарушения встречались на фоне приема базовых АЭП (вальпроатов, карбамазепина) и политерапии и достоверно реже - на фоне приема АЭП нового поколения (ламотриджина, топирамата, леве-тирацетама, окскарбазепина). Эти женщины представляли группу риска по репродуктивным нарушениям и требовали пристального внимания со стороны невролога и гинеколога: контроля менструальной функции, массы тела, оценки клинических проявлений гиперандрогении, генетических особенностей, повторных гормональных исследований с целью исключения лабораторных признаков гиперандрогении, УЗИ органов малого таза, консультации гинеколога-эндокринолога. Следует отметить, что нарушения менструального цикла носили обратимый характер. Коррекция антиэпилептической терапии: перевод с политерапии на монотерапию, снижение дозы вальпроатов или замена вальпроатов на АЭП нового поколения (в тех случаях, когда это было возможно), - постепенно приводила к нормализации менструальной функции, и в процессе наблюдения более чем у 30% женщин с дисфункцией яичников наступила желанная беременность (И. Жидкова с соавт., 2009; 2012).

КАТАМЕНИАЛЬНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Катамениальная эпилепсия (КЭ) - это специфический синдром, который встречается исключительно у женщин. Термин «менструальная эпилепсия» впервые был предложен Gowers в 1885 г. Terner в 1907 г. отметил, что «возникновение и течение эпилептических припадков у женщин находится в тесной взаимосвязи с их репродуктивной функцией».

По определению Гасто, КЭ -разновидность эпилепсии, при которой эпилептические припадки возникают в менструальный и перименструальный период. Согласно определению Международной Противоэпилептической Лиги, приступы, возникающие преимущественно или исключительно в одну фазу менструального цикла, называются катамени-альными (МПЭЛ, 2001). КЭ не является отдельной самостоятельной формой заболевания. Зависимость частоты приступов от фаз менструального цикла может наблюдаться при всех формах эпилепсии. КЭ относится к формам эпилепсии с циклическим течением и характеризуется следующими признаками: дебютом в пубертатном периоде, в год наступления менархе, возникновением или учащением эпилептических приступов в определенные фазы менструального цикла. Патогенез КЭ окончательно не изучен. В экспериментальных и клинических исследованиях последних лет было выявлено альтернативное влияние половых гормонов на судорожную готовность головного мозга. Показан значительный антиконвульсивный эффект прогестинов (прогестерона), в меньшей степени -андрогенов, и проконвульсивные свойства эстрогенов. Установлена достоверная корреляция изменения частоты эпилептических приступов с соотношением прогесте-рон/эстрадиол в сыворотке крови на протяжении менструального цикла, при этом максимальная частота приступов отмечается в пе-рименструальном периоде, когда происходит падение уровня прогестерона и нарастание эстрадио-ла (Backstrom., 1984).

Частота встречаемости ката-мениальной эпилепсии, по нашим данным, составляет 10,4-14%  (Власов П., 2001; Жидкова И., 2010). Лечение КЭ осуществляется синдромологически, в зависимости от формы эпилепсии и типа приступов. По данным отечественных исследователей, полная терапевтическая ремиссия достигается при монотерапии базовыми АЭП в 50-72% случаев (Мухин К., 2000; Власов П., 2000,  2006). При недостаточной эффективности базовых АЭП следующим этапом целесообразно увеличение дозы базового препарата в перименструальный период на 20-25% от исходной с последующим возвращением к первоначальной дозе после menses и/или дополнительное назначение в этот период средств, обладающих легкой антиконвульсивной активностью (например, магне В₆, магне В₆-форте) и дегидратирующим эффектом (диакарб) (Карлов В., 2006). При резистентности приступов к проводимому лечению необходимо оценить гормональный статус пациентки. Если приступы отличаются гормональной чувствительностью (возникают на определенном гормональном фоне), они также могут отвечать на гормональную терапию: при недостаточном уровне прогестерона и повышенных значениях эстрогенов в лютеиновую фазу менструального цикла патогенетически обоснована гормональная терапия, которая может быть назначена гинекологом-эндокринологом. Опубликованы результаты открытых исследований с применением циклической заместительной терапии прогестероном, депо медроксипрогестероном (депо-провера) и аналогом гонадотропин-рилизинг гормона у женщин, а также введением тестостерона с/без ароматазного ингибитора у мужчин, показавшие положительный эффект гормональной терапии половыми стероидами в комплексе с АЭП на течение эпилепсии (Мухин К., 2000; Власов П., 2001; Herzog A, 2007). При впервые диагностированной катамениальной эпилепсии S. Shor-von (2009) рекомендует начинать лечение КЭ с назначения ацета-золамида или клобазама только в перименструальный период, но также отмечает, что такое лечение может быть безуспешным.

ЭПИЛЕПСИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Эпилепсия и беременность -важная и сложнейшая часть проблемы женской эпилепсии. Принципиальным является положение: больная эпилепсией женщина может иметь детей. Исключение составляют женщины с тяжелым течением эпилепсии и психическими расстройствами. И значение этой проблемы все более возрастает.

Беременность - особый период женской репродуктивной жизни. Беременность у женщин, страдающих эпилепсией, сопряжена с необходимостью решения большого количества проблем, связанных как с влиянием эпилепсии и АЭП на здоровье матери и ребенка, так и с влиянием беременности на течение эпилепсии, что требует совместных усилий неврологов-эпилептологов и акушеров-гинекологов в выборе оптимальной тактики ведения беременности и родов у данного контингента женщин.

По данным различных исследователей последних десятилетий, в среднем у 15-32% женщин во время беременности происходит учащение приступов (Bardy A, 1987; Tomson T., 1997; Kalviainen R. and Tomson T., 2006). Существуют различные гипотезы, объясняющие этот факт: гормональная - увеличение эстрогенов в сыворотке крови; метаболическая - увеличение натрия и задержка жидкости; психологическая - усиление стресса и тревоги; физиологическая - депривация сна; изменение фармакокинетики АЭП - снижение концентрации АЭП в плазме крови. Эпилепсия может дебютировать во время беременности в 13% случаев (Schmidt D., 1982). В 1-2% случаев возможно возникновение эпилептического статуса во время беременности или родов, что представляет непосредственную угрозу для жизни матери и ребенка (The EURAP Study Group, 2006). Большинство авторов указывают на учащение приступов в среднем в 5% случаев во время родов и послеродовом периоде (Kalviainen R. and Tomson T., 2006; The EURAP Study Group., 2006).

Кроме того, у женщин с эпилепсией повышен риск акушерских осложнений во время беременности и родов по сравнению с общей популяцией: чаще встречаются самопроизвольные аборты, задержка внутриутробного развития плода, перинатальная асфиксия. Перинатальная смертность младенцев в 1,2-2 раза выше у женщин с эпилепсией (Zahn C., 1998; Власов П., 2000; Nikabadze I., 2005), а материнская смертность в 10 раз выше, чем в общей популяции (Adab N., 2004; Meador K.,

2005). Анализ историй болезней беременных с летальным исходом подтверждает, что причиной смерти являются неконтролируемые припадки, связанные с резкой самостоятельной отменой антиэпилептических препаратов или неправильным выполнением рекомендаций врача (Adab N., 2004). Однако около 90% беременных женщин с эпилепсией имеют благоприятный исход. Но лечение антиэпилептическими препаратами (АЭП) во время беременности связано с повышенным риском врожденных маль-формаций и микроаномалий, а также с негативным влиянием АЭП на постнатальное развитие когнитивных функций ребенка. Поэтому основная задача невролога-эпилептолога - оптимизировать терапию еще до наступления беременности, добиться стойкой ремиссии заболевания на фоне приема минимально эффективных доз АЭП. На этапе подготовки к беременности с женщиной, страдающей эпилепсией, и ее семьей должны обсуждаться следующие вопросы: о негативном влиянии эпилептических приступов на состояние здоровья матери и ребенка; о возможном учащении приступов во время беременности; о потенциальном тератогенном эффекте антиэпилептических препаратов и возможности профилактики этого риска; о ведении родов и особенностях послеродового периода; о возможности грудного вскармливания; об обязательном медико-генетическом консультировании и необходимости строгого соблюдения рекомендаций невролога-эпилептолога.

В случаях стойкой медикаментозной ремиссии (более 3 лет) и отсутствия эпилептиформной активности при ЭЭГ-мониторировании возможна постепенная отмена эпилептологом антиэпилептической терапии перед планированием беременности. В этих случаях целесообразно планирование беременности не ранее чем через полгода после отмены АЭП, что связано с наибольшим риском рецидива приступов в этот период времени. С особой осторожностью следует подходить к вопросу об отмене лечения у женщин с ювенильной миокло-нической эпилепсией в связи с высоким риском рецидива приступов. В данной ситуации решение об отмене АЭП нужно принимать индивидуально и только с учетом результатов ночного видео-ЭЭГ-мониторинга.

Если эпилептологом совместно с пациенткой принято решение продолжать антиэпилептическую терапию, то еще до наступления беременности необходимо добиться медикаментозной ремиссии на монотерапии препаратом, оптимально подходящим для данной формы эпилепсии и типа  приступов. Прежде всего необходимо устранить генерализованные судорожные приступы, которые наиболее опасны для матери и ребенка. Если же это не удается, то на данном этапе женщине не следует рекомендовать беременность (Карлов В., Власов П., 2001; Карлов В., 2006). Согласно рекомендациям по лечению женщин детородного возраста с эпилепсией (Commission on Genetics, Pregnancy and the Child, ILAE), основная стратегия заключается в том, что во время беременности лечение осуществляется монотерапией минимально эффективными дозами антиэпилептического препарата, на котором достигнута ремиссия. Смена препарата во время беременности не рекомендуется (1993). Также недопустим перевод с оригинального препарата на дженерик, с дженерика на дженерик, с дженерика на оригинальный препарат (Карлов В., 2006, 2009).

Стратегически важной является проблема тератогенного влияния АЭП, что необходимо учитывать при назначении лечения женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность. Все известные АЭП в большей или в меньшей степени обладают потенциальным тератогенным эффектом и могут вызывать врожденные пороки развития: мальформации и микроаномалии, а также оказывать негативное влияние на пост-натальное развитие когнитивных функций ребенка (Adab N. et al., 2004; Meador K., 2005). Частота встречаемости врожденных маль-формаций в общей популяции составляет 2-3%. У детей, рожденных женщинами с эпилепсией на фоне приема АЭП, этот риск возрастает до 4-9% и более (EURAP, 2012). Большинством исследователей отмечается дозоза-висимый тератогенный эффект АЭП, а также указывается, что политерапия во время беременности имеет значительно более высокий риск, чем монотерапия.

Первым этапом в изучении этой проблемы стало создание в 90-х г. прошлого века национальных и международных регистров беременностей по эпилепсии и антиэпилептическим препаратам, которые позволили централизовать и систематизировать информацию о безопасности АЭП и дать реальное представление о состоянии проблемы. Крупнейшие из них: Европейский регистр эпилепсии и беременности, который охватывает 42 страны, Северо-Американский регистр, регистр беременности и эпилепсии Великобритании, Австралийский регистр и другие. Их цель: проспективное наблюдение за беременными женщинами, страдающими эпилепсией; оценка факторов риска, исследование тератогенного влияния АЭП на ребенка и других аспектов проблемы, связанных с эпилепсией, беременностью и антиэпилептическими препаратами (Battino D. et al., 2005; Yerby M., 2006).

В настоящее время не существует идеального антиэпилептического препарата, который был бы абсолютно безопасен во время беременности. Все известные АЭП (более 20) в большей или в меньшей степени обладают потенциальным тератогенным эффектом и могут вызывать врожденные пороки развития: мальформации и микроаномалии.

Врожденные мальформации -это физический дефект, потенциально несовместимый с жизнью или приводящий к значительным функциональным расстройствам, требующий медицинского или хирургического вмешательства. К ним относят: анэнцефалию, микроцефалию, лицевые расщелины («волчья пасть», «заячья губа»), спинномозговые грыжи, spina bifida, урогенитальные аномалии, пороки сердца: незараще-ние овального отверстия, тетрада Фалло и др.

Применение вальпроатов и карбамазепина ассоциируется с развитием дефектов нервной трубки: аномалии центральной нервной системы, возникающей вследствие ошибочной закладки или аномального развития нервной трубки. Большинство исследователей определяют spina bifida aperta (SB) как специфический дефект, связанный с приемом вальпроатов и карбамазепина (Lindhout D. et al., 1992; Yerby M., 2003). Частота встречаемости SB при приеме вальпроатов во время беременности составляет 1-2%, а при приеме карбамазепина - 0,5%, по сравнению с общей популяцией -0,05-0,3% (Rosa F., 1991; Hiilesmaa V., 1992).

Однако чаще встречаются микроаномалии - отклонения от нормальной морфологии (дизмор-физмы), не представляющие угрозы для здоровья и не требующие какого-либо вмешательства. К ним относят краниофациальные: эпи-кант, гипертелоризм, вздернутый нос, низко посаженные ушные раковины, короткая шея; дисталь-ные: гипоплазия дистальных фаланг. Они не являются строго специфичными для тех или иных АЭП и чаще возникают под влиянием «старых» антиэпилептических препаратов (Gender R. et al., 1999).

Механизмы, реализующие тератогенный эффект АЭП, разнообразны и окончательно не изучены. Один из них - цитотоксиче-ское действие промежуточных метаболитов - эпоксидов или генетический дефект ферментов, детоксицирующих эпоксиды. Все исследователи едины во мнении, что существенным звеном в реализации тератогенного эффекта АЭП является нарушение метаболизма фолатов, приводящее к дефициту фолиевой кислоты (Карлов В., Власов П. и др., 2001; Ушкалова Е., 2005; Vinten J., 2005; Yerby M., 2006), в связи с чем рекомендуется профилактический прием фолиевой кислоты на этапе планирования и в I триместре беременности в дозах 4-5 мг/сут. В экспериментальных исследованиях показано, что тератогенным механизмом АЭП является нарушение сердечного ритма эмбриона, связанно с расстройством функционального калиевого канала, обеспечивающего процессы реполяризации в миокарде (Azar-bayjani F., Danielsson B., 2002).

Большинство исследователей связывают повышенный риск врожденных мальформаций с приемом женщинами вальпроатов. По данным Северо-Американско-го регистра (более 3000 женщин), частота мальформаций у детей, матери которых принимали валь-проаты, составила 10,7%, на монотерапии фенобарбиталом - 6,5%; на других АЭП - 2,9% (Meador K., 2005; Wyszynski D. et al., 2005). Последние данные о те-ратогенности вальпроатов были доложены на Европейском конгрессе по Эпилепсии в Стокгольме (2014): частота врожденных мальформаций на фоне монотерапии вальпроатами составила 10%; при комбинированной терапии вальпроаты + ламотриджин -11,3%; вальпроаты + другие АЭП -11,7%. Также отмечен дозозави-симый эффект: риск увеличивался с увеличением дозы вальпроатов выше 1500 мг/с (Tomson Т., The EURAP Study Group., 2014).

Недавние результаты регистра Великобритании и Ирландии по применению леветирацетама во время беременности (671 наблюдение) указывают на низкий тератогенный эффект леветирацетама при использовании его в монотерапии (0,7%) и значительно более высокий - при использовании в комбинированной терапии (6,47%): леветирацетам + ламотриджин -1,77%; леветирацетам + вальпроа-ты - 6,9%; леветирацетам + карба-мазепин - 9,38%. Однако при использовании комбинированной терапии леветирацетамом и топи-раматом у 20 женщин врожденных мальформаций не наблюдалось (0%, небольшое количество наблюдений) (Mawhinney et al., 2013).

Представлены результаты Австралийского регистра эпилепсии и беременности: проанализированы исходы беременностей 1572 женщин, принимающих АЭП нового поколения в 1 триместре: ламотриджин, леветирацетам, топирамат; и 152 женщин, не получающих АЭП в 1 триместре. Врожденные мальформации выявлены у 3,3% женщин, не получающих АЭП; у 4,6% - на монотерапии ламотриджином, у 2,4% женщин на монотерапии топираматом и у 2,4% женщин на монотерапии леветирацетамом. Однако при политерапии (топирамат в сочетании с другими АЭП) тератогенный риск возрастал до 14%; для вальпроатов риск сохранялся достаточно высоким как в монотерапии (13,8%) так и в политерапии - 10,2%. (Vajda F., et al., 2014). По данным различных исследователей, тератогенный эффект карбамазепина и окскарба-зепина в монотерапии невысок, в среднем составляет 2,2%-2,4% (Morrow J. еt al., 2006; Holmes L. et al., 2008).

Наблюдение за беременными с эпилепсией при благоприятном течении беременности и эпилепсии должно проводиться с частотой 1 раз в 6-8 недель. При неблагоприятном течении - чаще. Осуществляется контроль приступов, концентрации АЭП в крови и ЭЭГ при каждом визите. При необходимости проводится коррекция доз АЭП. Для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода и решения вопроса о прерывании беременности необходимо проводить УЗИ на сроках 10-12 недель и 16-18 недель; исследование альфа-фетопротеина (специфический белок на пороки развития) в крови на сроке 16 недель; при необходимости определение аль-фа-фетопротеина в амниотиче-ской жидкости. После 20 недель беременности проводится УЗИ с доплерометрией для оценки состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока (на сроках 20-24 недели, 28-32 недели, 37-38 недель, дополнительно -по показаниям). После 33 недель беременности показано проведение кардиотокографии для оценки состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Беременным с эпилепсией показана дородовая госпитализация в роддом за 7-10 дней до предполагаемого срока родов. При благоприятном течении заболевания целесообразно ведение родов через естественные родовые пути. Диагноз «эпилепсия» не является показанием к кесареву сечению. Только в случае учащения приступов перед родами принимается решение об оперативном родораз-решении. Методы обезболивания женщин с эпилепсией в родах не отличаются от общепринятых, предпочтение отдается региональным методам анестезии. После родов проводится оценка состояния новорожденного на наличие врожденных мальформаций и микроаномалий, неврологического и соматического статуса, принимается решение о возможности грудного вскармливания. Если женщина принимает монотерапию АЭП в минимальных или средних дозах, то, как правило, грудное вскармливание не противопоказано. В случаях приема барбитуратов, сукцинимидов, вызывающих выраженный седатив-ный эффект, а также больших доз других АЭП или политерапии вопрос о грудном вскармливании необходимо решать индивидуально.

Таким образом, эпилепсия у женщин имеет свои специфические особенности, связанные с репродуктивной функцией, что необходимо учитывать на каждом этапе репродуктивной жизни: в пубертатном периоде, во время беременности, родов, послеродовом периоде, лактации и в дальнейшем. Женщина, страдающая эпилепсией, принимающая АЭП, должна находиться под пристальным вниманием со стороны невролога-эпилептолога и гинеколога на протяжении всей жизни (Ада-мян Л. с соавт., 2009; Карлов В. с соавт., 2009). В пубертатном периоде основная задача эпилептолога - подобрать антиэпилептический препарат с минимальным негативным воздействием на женскую репродуктивную сферу и добиться медикаментозной ремиссии на минимально эффективных дозах АЭП, при этом следует отдавать предпочтение антиэпилептическим препаратам нового поколения: ламотриджину, топирамату, леветирацетаму, окскарбазепину. Особенно важны вопросы планирования семьи. Гинекологу необходимо своевременно и грамотно дать рекомендации по выбору метода контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Совместными усилиями невролог-эпилептолог и гинеколог должны подготовить женщину к плановой беременности. Особенно важна психопрофилактика, максимальная компла-ентность пациенток к лечению и понимание необходимости планирования будущей беременности. Наблюдение беременной женщины с эпилепсией должно осуществляться в тесном сотрудничестве невролога-эпилептолога и акушера-гинеколога, что позволит минимизировать осложнения во время беременности и родов у данного контингента женщин, в связи с чем целесообразно открытие кабинетов в межокружных отделениях пароксизмальных состояний или в специализированных центрах для совместного наблюдения беременных с эпилепсией вышеуказанными специалистами.

В период пременопаузы и менопаузы может потребоваться коррекция доз АЭП и решение вопроса о возможности использования заместительной гормонотерапии, в том числе и для профилактики снижения минеральной плотности костной ткани (Власов П. с соавт., 2008; Антонюк М., 2009). При грамотно назначенном лечении и комплаентности к лечению женщина, страдающая эпилепсией, может вести активную и полноценную жизнь: учиться, работать, создавать семью и осуществить главную функцию в своей жизни - материнскую.

Список использованной литературы находится в редакции.