medi.ru »» Журнал "Эпилепсия" №2 (14) 2014
 Информация для медицинских работников ! Соглашение об использовании 

Cодержание журнала Эпилепсия №2 (14) 2014 г.



Европейский День эпилепсии в Красноярске .
Основная тематика: «Ремиссия - цель лечения эпилепсии»

20-22 февраля 2014 г. в Красноярске проводились мероприятия в рамках празднования Европейского Дня эпилепсии в России Объединением врачей-эпилептологов и пациентов, являющегося ассоциированным членом Европейского бюро эпилепсии (International Bureau for Epilepsy -IBE). Красноярск для реализации данного проекта был выбран не случайно. Это - крупнейший культурный, экономический и образовательный центр Восточной Сибири, административный центр Красноярского края (второго по площади субъекта России). Город основан в 1628 году. Установлено, что в Красноярском крае различными формами эпилепсии страдает около 10,5 тысяч человек (средневзвешенная распространенность в общей популяции красноярского края составляет 2,8 на 1000 человек). В Красноярске оказывается помощь пациентам с эпилепсией на высоком профессиональном уровне. Ученые Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого известны своими работами в области эпилептологии. Кроме того, активно работает Сибирское представительство Объединения врачей-эпилептологов и пациентов во главе с М.В. Бар-хатовым (г. Красноярск).

Комплекс мероприятий в Красноярске решал различные задачи: организационные и социальные; образовательные; психологические и гуманистические. Основным лейтмотивом события было обсуждение темы ремиссии в эпилептологии. Предварительно была опубликована соответствующая статья в журнале «Эпилепсия. Меди.ру» № 4 (12), 2013, для возможности ознакомления и обсуждения этой темы всеми участниками - делегатами и экспертами и выработки единого мнения и стратегии.

20 февраля состоялся круглый стол с участием экспертов в области лечения эпилепсии и представителей Министерства здравоохранения Красноярского края в рамках Всероссийской медико-социальной программы «Внимание - эпилепсия!». Данная Программа, целями и задачами которой являются разработка и внедрение современных методов диагностики и лечения эпилепсии для сохранения высокого качества жизни пациентов с эпилепсией в России, стартовала в России в 2013 г. по инициативе двух профессиональных медицинских сообществ - Российской противоэпилеп-тической Лиги (РПЭЛ) и Некоммерческого партнерства «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» при поддержке фармацевтической компании «Санофи-авентис груп».

Спикеры А.С. Петрухин, К.В. Во-ронкова, Н.А. Шнайдер, А.В. Но-сырев, Ж.А. Степанова и В.М. Каверина выступили с сообщениями о современных возможностях оказания помощи больным с эпилепсией для реализации основной цели лечения - полного подавления приступов у больного, об организации и эффективности противоэпилеп-тической помощи в Красноярском крае и о возможностях ее улучшения. Итогом круглого стола сталоподписание резолюции, в которой были отражены все обсуждавшиеся аспекты.

По окончании круглого стола проводилась пресс-конференция, на которой спикеры поделились с журналистами информацией об итогах состоявшегося круглого стола. «Пациент с эпилепсией -перспективный неврологический больной с возможностью достижения ремиссии в 70% случаев. Однако существуют проблемы (значительная стигматизация пациентов, организация противо-эпилептической помощи, включая аспекты лекарственного обеспечения), которые не позволяют реализовать эти перспективы. Одной из важных проблем, кроме применения устаревших схем лечения и других, является обилие в нашей стране сомнительного качества копий (или дженериков, не прошедших серьезные клинические испытания) оригинальных препаратов. Постоянная смена фирм-производителей препарата и, собственно, замена оригинального препарата на дженерик приводит к срыву контроля приступов, социальной дезадаптации человека с эпилепсией и значительным экономическим расходам вследствие возрастания непрямых, прямых и нематериальных затрат на заболевание. При надежном контроле приступов качество жизни людей с эпилепсией может не отличаться от здоровых людей, и, кроме того, человек может выполнять все социальные функции, включая возможность работать и приносить пользу обществу и государству. Для решения этих проблем стартовал проект «Внимание - эпилепсия!» - рассказали журналистам президент Объединения профессор А.С. Петрухин и вице-президент Объединения профессор К.В. Воронкова. В целом встречи с представителями масс-медиа нацелены на информирование общества об эпилепсии, о курабельности этого заболевания и возможностях пациентов жить в большинстве случаев нормальной общественной жизнью. Таким образом, участники надеются снизить высокую неоправданную стигматизацию и устранить барьеры между обществом и пациентами с эпилепсией, развеивая ложные представления и неверные стереотипы. Интеграция людей с эпилепсией в общество - это важный процесс, поскольку в большинстве своем эти люди талантливы и продуктивны.



В тот же день вечером состоялось еще одно важное мероприятие - Школа для пациентов с эпилепсией, их близких и врачей, собравшая более 90 участников. На мероприятии также присутствовали представители фармком-паний. Приветственным словом открыли Школу профессор К.В. Во-ронкова и руководитель Сибирского представительства Объединения М.В. Бархатов. В работе Школы приняли участие спикеры: Е.Л. Ру-кавицына (СПб), Т.В. Тихолаз (Москва), И.М. Демьянова (Красноярск), В.А. Соломаха (СПб), О.В. Соломаха (СПб), В.В. Миллер (Красноярск), а также пациенты с эпилепсией и их близкие.


Профессор К.В. Воронкова

Руководитель Ширского представительства Объединения М.В. Бархатов

Собравшимся была представлена историческая справка о небесных покровителях больных эпилепсией - святом Трифоне, святом Валентине и о праздновании Европейского Дня эпилепсии 14 февраля (в 2014 г. - 10 февраля) -в день памяти названных святых.

Кроме того, был представлен обзор программ для улучшения качества жизни пациентов с эпилепсией, которые реализуются в мире. Россия присоединяется к данным проектам, что также должно привести к снижению стигматизации людей с эпилепсией. Собравшиеся пациенты узнали о проекте «Внимание - эпилепсия!», о том, что в России ведется разноплановая и большая работа по улучшению качества жизни людей с эпилепсией. Это имеет большое психологическое значение для пациентов - знать, что они не одни в своей проблеме и о том, что ведутся работы по усовершенствованию оказания помощи.

Обсуждались инновационные программы для людей с эпилепсией в нашей стране.

В частности, в настоящее время компанией «Санофи-авен-тис груп» разработан информационный сайт для пациентов: www.epilepsyinfo.ru, а также выпущено мобильное приложение «ЭпиДень». Компания «Санофи-авентис» делает очень многое для помощи пациентам, поскольку важна не только фармацевтическая поддержка качественными и надежными препаратами, такими как депа-кин хроносфера, который с успехом применяется у взрослых и детей, но и организационная помощь, которая позволяет обеспечивать высокий комплаенс лечения, особенно хронического заболевания. Мобильное приложение «ЭпиДень» позволяет пациенту вовремя заносить информацию о состоянии здоровья и приступах, о принимаемых препаратах и вовремя автоматически предоставлять отчет по заболеванию лечащему врачу, объективизации различных характеристик приступов. В итоге применение мобильного приложения «ЭпиДень» способствует повышению комплаентности, что может улучшить результат лечения. А объективную информацию о заболевании и о помощи при эпилепсии можно получить на сайте для пациентов www.epilepsyinfo.ru. Там же можно получить исчерпывающие данные о приложении «ЭпиДень». Собравшимся участникам был представлен фильм о мобильном приложении «ЭпиДень» и сайте для пациентов, в котором динамично и четко были сформулированы основные правила, позволяющие пациенту в содружестве с врачом достигать контроля над приступами и сохранять высокое качество жизни.

Полезную информацию, кроме того, можно получать на страничке Объединения в Фейсбуке: www.facebook.com/Association. Epilepsy.

Компания «Валента», производящая полезные для коррекции когнитивных нарушений у больных с эпилепсией препараты, совместно с Объединением для поддержки детей с эпилепсией в 2014 г. инициировала творческий конкурс «Мишки», в котором может принять участие любой ребенок, написав стихотворение или нарисовав рисунок на заданную тему.

А компания «ЮСБ Фарма» представила проект - интерактивную книгу для детей с эпилепсией «Краткая энциклопедия болезней драконов», направленный наборьбу со стигматизацией и повышение уровня осведомленности страдающих эпилепсией детей, а также их родителей.

Важными темами, которые обсуждались на Школе, были: доступность квалифицированной помощь в Красноярске и в Сибири в целом; какие диагностические возможности имеются для пациентов; льготное обеспечение про-тивоэпилептическими препаратами; необходимость объединения врачей и пациентов и проведения школ по эпилепсии; какие эмоциональные и социальные трудности возникают у родителей с тяжелобольными детьми.

Была представлена важная информация для пациентов о необходимости лечения эпилепсии и современных подходах, а также о том, что нельзя производить замену препарата одной фирмы-производителя на препарат другой фирмы. Для многих собравшихся это явилось откровением, но показало необходимость предоставления подобной объективной информации. Многие родители приняли решение при появлении подобных проблем льготного обеспечения не допустить замену препаратов и приобретать оригинальные препараты самостоятельно.

Одной из важных целей проведения подобных школ является информирование пациентов о заболевании для партнерской модели взаимоотношения с врачом и психологическая помощь. Объединением врачей-эпилептологов и пациентов разработана и принята к реализации концепция «Пациент -менеджер своего здоровья».

Кроме того, присутствовавшие на Школе психологи приняли участие в диалоге врачей и родителей, имеющих нерешенные эмоциональные проблемы, когда их дети тяжело больны.

Для собравшихся выступили и пациенты с эпилепсией, которые своим личным примером показали, как можно справляться даже в самых тяжелых случаях. Представители Санкт-Петербургского общества пациентов с эпилепсией «Ладони мира» рассказали о своей болезни. Оперированная в детском возрасте крупная киста головного мозга с последующим формированием фармакорезистентной формы эпилепсии, длительный подбор противоэпилептических препаратов с ограничениями в повседневной жизни, значительная потеря зрения - все это не сломило дух пациента и родителей. Вопреки всему, на фоне ежедневного приема четырех противоэпилептических препаратов стойкий молодой человек закончил институт физкультуры, занимается сам тяжелыми физическими упражнениями и разрабатывает пошаговые методы лечения упражнениями в тренажерном зале других пациентов с неврологическими заболеваниями и при нарушении зрения. Своим жизненным примером показывает, на что способен волевой человек. Это ответ и тем людям, что сомневаются, можно ли заниматься физической культурой при эпилепсии: «Физкультура не только разрешена, но и желательна и полезна для укрепления организма и силы воли!».

По мнению присутствовавшего делегата Школы из Новосибирска Е.Е. Ермоленко, «состоялся конструктивный разговор, пациенты и врачи понимали друг друга, были настроены на сотрудничество. Этот созидательный, душевный, гуманистический тон в этой непростой аудитории, где некоторые из присутствующих уже утратили надежду на какую-либо помощь, был положен людьми неравнодушными, отзывчивыми к чужому горю не словами, а действиями. Знать, как помочь больному в каждом конкретном случае, уметь найти правильный путь к освобождению от приступов, порой вопреки отчаянию и агрессии пациентов, -на это способны наши коллеги».

Психолог Т.В. Тихолаз проводит тренинг «Пациент - менеджер своего здоровья»


В целом Школа для пациентов в Красноярске «побила рекорд» по количеству делегатов. В завершение мероприятия все собравшиеся получили в дар книгу «Эпилепсия излечима!» о самом заболевании и образе жизни при эпилепсии, а также журналы и другую полезную литературу.

Собравшиеся признали мероприятие полезным. Пациенты с эпилепсией и их близкие получили много полезной информации, разделили свои трудности с окружающими и поняли, что они неодни и, кроме того, что им хотят и пытаются помочь многие люди -сами пациенты, врачи, психологи, представители фармкомпаний. Врачи укрепились во мнении о необходимости продолжать работы в выбранном направлении и усовершенствовать их.

Вадим Соломаха рассказал собравшимся о пользе физической культуры для пациентов с эпилепсией

Врач невролог-эпилептолог детского эпилептологического центра, сотрудник Сибирского представительства Объединения И.М. Демьянова

Сибирская межрегиональная конференция «Актуальные вопросы эпилептологии» к Европейскому Дню эпилепсии для врачей состоялась 21 февраля. Она привлекла более 150 делегатов и лекторов, в том числе и из различных городов: Красноярска, Москвы, Санкт-Петербурга, Воронежа, Новосибирска, Омска, Томска, Кемерово, Иркутска.

Психотерапевт Красноярской университетской клиники, сотрудник Сибирского представительства Объединения В.В. Миллер

Было представлено 23 доклада по различным аспектам эпилептологии, включая инновации в диагностике и лечении, а также анализировался аспект ремиссии. Были представлены фундаментальные доклады по ремиссии: понятие, ценность, способы достижения, а также сообщения о ремиссиях в собственной клинической практике специалистами из городов Сибири. Это имело большую научно-практическую значимость.

Конференция проводилась при спонсорской поддержке компаний: генерального спонсора - «Санофи-авентис груп», спонсоров - «Ажонсон& Джонсон», «ЮСБ Фарма», «Новартис», «Эйсай», «Валента».

Приветственным словом открыл конференцию президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов, профессор Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова А.С. Петрухин.

Далее вниманию собравшихся был представлен фильм «Эпипик». Молодой, талантливый режиссер Татьяна Ефремова, своим фильмом «Эпипик» (2010 г.) впервые в России затронула сферу социально-психологических проблем, с которыми сталкиваются люди, страдающие эпилепсией. Главный герой - это собирательный образ, основанный на историях жизни четырех пациентов, наблюдавшихся в Институте мозга человека РАН и ЛДЦ МИБС им. С.В. Березина, который сталкивается с проблемами восприятия болезни самим собой, обществом, семьей. Фильм «Эпипик» показывает, что люди, страдающие эпилепсией, в большинстве - полноценные члены общества, а стигматизация их совершенно не оправдана. Тем более что современные методы диагностики и лечения эпилепсии позволяют поддерживать высокое качество жизни и хорошо контролировать (или излечивать) болезнь в большинстве случаев.

Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» К.В. Воронкова представила доклад о программах для пациентов с эпилепсией в нашей стране, о чем уже упоминалось выше. Кроме того, обсуждались вопросы важности распространения современной информации об эпилепсии среди как представителей органов государственной власти, так и врачей и пациентов. Несомненно, одним из самых главных векторов является информирование медицинского сообщества и людей с эпилепсией и важности и способах достижения и удержания ремиссии эпилепсии. Ведь в отсутствие информации нет нацеленности и на результат. Кроме того, существуют неправильные представления о ремиссии: «это просто снижение количества приступов», «отсутствие приступов в течение нескольких дней, недель, месяцев». Поэтому назрела необходимость обратиться к данной теме. На конференции не только была представлена информация о ремиссии, но и обсуждался проект резолюции с определением и описанием аспектов ремиссии при эпилепсии - важного «инструмента» для дальнейшего анализа уровня ремиссии в стране. Несомненно, это является, пожалуй, главной программой для пациентов с эпилепсией в нашей стране.

Руководитель Сибирского представительства НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» М.В. Бархатов поделился опытом применения инновационных технологий в наблюдении больных с эпилепсией - мобильного приложения «ЭпиДень».

В.А. Соломаха и О.В. Соломаха из Санкт-Петербургского общества пациентов «Ладони мира» поделились собственным опытом занятий физической культуры и решением проблемы льготного обеспечения. Проблемы льготного обеспечения, как выяснилось, имеют особенности в каждом регионе. Однако необходимость их решения продиктована тем, что назначение терапии пациенту с эпилепсией происходит по жизненным показаниям на многие годы. И одно из основных условий успеха терапии - это ее непрерывность и приверженность к наиболее результативной схеме лечения, включающей, в том числе, постоянный прием препаратов одного и того же производителя.

Профессор Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ Н.А. Шнайдер совместно с доцентом Д.В. Дмитриенко рассказали об организации специализированной неврологической помощи женщинам фертильного возраста, страдающим эпилепсией, в Красноярском крае. Авторы представили свои данные о наблюдении в Университетской клинике за 2012-2013 гг. 4230 пациентов с эпилепсией, из которых 2525 (59,7%) женщин. Женщины фер-тильного возраста составили 1685(39,8%) человек. В 59,9% случаев пациентки получали вальпроаты, 18,3% - карбамазепины, 19% -«новые» АЭП (леветирацетам, топирамат, окскарбазепин и ламо-триджин), остальные принимали препараты барбитуровой кислоты и бензодиазепиновые производные. В целом отмечено, что вальпроаты широко применяются у женщин, страдающих эпилепсией, включая период беременности. У данной категории пациенток это оправдано с точки зрения соотношения пользы и риска назначения терапии. Более чем у половины пациенток к наступлению беременности отмечалось купирование генерализованных тонико-клонических приступов. Авторы заключили, что в Красноярске и Красноярском крае за последние годы отмечается повышение числа беременностей среди женщин, страдающих эпилепсией. Более 50% беременностей планируются после достижения ремиссии приступов совместно с неврологом-эпилептологом и акушером-гинекологом. Однако до 50% беременностей - непланируе-мые, в том числе без достижения ремиссии приступов (у женщин, не состоящих на диспансеризации). В Красноярске и Красноярском крае лекарственное обеспечение беременных осуществляется по федеральной и региональной льготе классическими и современными (новыми) АЭП, но удельный вес последних и новых лекарственных форм классических лекарственных средств низок.

Главный детский невролог Воронежской области, вице-президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов Н.А. Ермоленко сделала фундаментальный доклад о ремиссии эпилепсии. Внедрение новых методов диагностики и терапии эпилепсии привело к реальному улучшению результатов лечения и появлению понятий: курабельность и ремиссия (Карлов В.А, 1997; Hauser W, 1997). Ремиссия (от лат. remissio -«уменьшение, ослабление») - это период течения хронической болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) ее симптомов. Не существует единого мнения в отношении самого понятия ремиссии при эпилепсии. В настоящее время в эпилептологии принято, что ремиссия - полное отсутствие приступов в течение 12 месяцев (Kwan P et al., 2010). В критерий ремиссии включают не только динамику пароксизмальных расстройств, но и нормализацию психических девиаций, понимая под этим отсутствие прогрессирующих изменений личности и нарастания мнестико-интеллектуального дефекта (Janz D., 2002). Выделяют различные виды ремиссии. Полная электро-клиническая ремиссия -полное купирование приступов, отсутствие характерных для эпилепсии изменений на ЭЭГ и изменений личности с возможностью отмены медикаментозной терапии (Громов С.А., 2004). Несомненно, необходимо стремиться именно к этому виду ремиссии. Существует и неполная электро-клиническая ремиссия, когда сохраняется эпи-лептиформная активность на ЭЭГ. Псевдоремиссия, когда у пациента, получающего АЭП, возникают эпилептические приступы, не диагностируемые пациентом и его окружающими (Мухин К.Ю. с соавт., 2005). Существуют предикторы неэффективности АЭП: снижение интеллекта; продолжительность приступов более 10 лет; более 5 комбинаций антиэпилептических препаратов (Hyunmi C. с соавт., 2010). «Состояние ремиссии - также лишь один из этапов течения эпилепсии, который тесно взаимосвязан с другим, обратным процессом - риском срыва ремиссии...» (Карлов В.А., 2011). Срыв ремиссии (рецидив) - возобновление любых видов клинических пароксизмов и пароксизмально протекающих изменений на ЭЭГ после длительного их отсутствия. Недооценка вероятности рецидива «отбрасывает» эффективность лечения на прежний или на еще более низкий уровень, что требует коррекции или полной смены терапии. Ятрогенные причины играют в этом наиболее важную роль. В целом решение об отмене АЭП должно приниматься с учетом всех факторов, которые могут оказывать влияние на возможность рецидива, а также риска, связанного с продолжением приема антиконвульсантов: побочные явления, тератогенность, лекарственное взаимодействие. Необходимо принимать во внимание социальные факторы: характер работы, занятия пациента видами деятельности, связанными с потенциальной возможностью получения травм, эмоциональные и личностные факторы. Все эти факторы обязательно должны обсуждаться с пациентом и его семьей (Malmgren K., 2004).

Делегаты конференции

А.С. Петрухин, К.В. Воронкова - руководители Объединения врачей-эпилептологов и пациентов

О новых возможностях в терапии у детей и подростков сделала доклад профессор Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского И.Г. Рудакова. В докладе были представлены данные о применении в практике инновационной лекарственной формы вальпроата в микрогранулах. Кроме того, автор представила собственные результаты наблюдения перевода пациентов с оригинальных препаратов на дженериче-ские аналоги (вальпроат, топира-мат и леветирацетам). Наблюдалось как учащение приступов, так и появление побочных эффектов терапии. Например, при переводе с депакина хроно на энкорат приступы учащались у 15,4% пациентов, а нежелательные явления регистрировались в 23% случаев, при переводе с кеппры на комвирон -35% и 81% соответственно, при переводе с топамакса на тореал -36% и 62% соответственно. Особо лектор отметила, что при переводе 115 пациентов с депакина хроно на депакин хроносфера учащения приступов не отмечалось ни у одного пациента, побочные эффекты наблюдались у 1,7% пациентов.

Доцент РНИМУ им. Н.И. Пирогова И.Ю. Ковалева представила доклад «Тактика ведения больных с тяжелыми формами эпилепсии». Вопросы достижения контроля над приступами, особенно у пациентов с фармакорезистент-ными эпилепсиями, широко изучаются ведущими эпилептологами всего мира. Появление новых про-тивоэпилептических препаратов за последние 20 лет в качестве дополнительной терапии при рефрактерных эпилепсиях привело к увеличению интереса к оптимизации комбинированной терапии. Доказано, что доля пациентов, не отвечающих на многократные попытки подбора АЭП, составляет около 19-36%.

Однако все более очевидно, что корректнее говорить не о фармакорезистентности вообще, а о резистентности к конкретным АЭП или их комбинациям. Недавние исследования поддерживают эту концепцию и подтверждают, что даже у фармакорезистентных пациентов возможно подобрать комбинацию АЭП, позволяющих достичь ремиссии или значительно уменьшить количество приступов.

Одним из последних новейших АЭП в России был зарегистрирован лакосамид (вимпат) в качестве дополнительной терапии у пациентов с парциальными эпилепсия-ми. В целом применение новых АЭП, появившихся за последние десятилетия, позволило добиться контроля над приступами еще у 7-9% пациентов, которые ранее не отвечали на терапию.

В совместном сообщении М.В. Бархатова (Красноярск) и доцента Сибирского государственного медицинского университета О.В. Гре-бенюка (Томск) «Возрастзависи-мые доброкачественные эпилептические синдромы: выздоровление или ремиссия?» анализировались подходы к назначению антиэпилептической терапии при доброкачественных эпилепсиях у детей, приводились собственные наблюдения и наблюдения отечественных и иностранных исследователей по вопросам заинтересованности высших корковых функций у данной популяционной группы.

Еще в прошлом веке ученые определили ведущие факторы, влияющие на когнитивные функции у ребенка с доброкачественными эпилепсиями: типы и характеристики приступов, возраст манифестации эпилепсии.

Позже была показана взаимосвязь нарушений поведения, внимания и активности у детей с локализацией фокуса эпилептиформ-ной активности. Кроме того, было показано, что у детей, страдающих доброкачественными формами эпилепсии чаще, чем в популяции, встречаются визуально-двигательные нарушения, дискалькулия и дислексия, нарушения пространственного восприятия и ориентации. Прогноз заболевания также вариабелен. В терапии обсуждаемых форм эпилепсии применяются препараты выбора - вальпроаты (депакин хроносфера), сукцини-миды, дополнительно может применяться леветирацетам и другие препараты. Вопросы ведения таких пациентов без назначения антиэпилептической терапии должны всесторонне обсуждаться.

Дневное заседание фундаментальным докладом открыл президент НП «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов», профессор РНИМУ им. Н.И. Пирого-ва А.С. Петрухин. Автор представил обновленные рекомендации ILAE по стартовой монотерапии эпилепсии у детей и взрослых. Рекомендации ILAE по монотерапии содержат критерии «наилучшей доказательности». К примеру, в стартовой монотерапии парциальных приступов у детей препаратом с установленной эффективностью является окскарбазепин (OXC), у пожилых пациентов -габапентин (GBP) и ламотриджин (LTG), у пациентов старше 16 лет -карбамазепин (CBZ), фенитоин (PHT), леветирацетам (LEV) и зони-самид (ZNS) являются препаратами с установленной эффективностью, вальпроаты (VPA) - вероятной эффективностью. Также во всех возрастных категориях больных могут применяться и другие препараты с возможной и потенциальной эффективностью. Для стартовой монотерапии генерализованных тонико-клонических приступов применяют препараты с возможной (CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA - у взрослых; CBZ, фенобарбитал (PB), PHT, топирамат (TPM), VPA - у детей) и потенциальной эффективностью (GBP, LEV, вигабатрин (VGB) - у взрослых; OXC - у детей). При лечении абсансов у детей установлена эффективность этокуксимида (ESM) и VPA, возможна эффективность LTG и потенциальна у GBP, LEV, VGB. При юношеской миоклониче-ской эпилепсии TPM и VPA - препараты с потенциальной эффективностью. А при роландической эпилепсии возможна эффективность CBZ и VPA, потенциальна -GBP, LEV, OXC, сультиама (STM).

Делегаты конференции

Основными принципами начала терапии эпилепсии являются: установка диагноза и формы эпилепсии, подбор АЭП согласно протоколу лечения данной формы, старт лечения - с монотерапии, правильная титрация с подбором адекватной дозировки. Правильная доза -это минимальная доза, которая избавляет от приступов без нежелательных явлений. Конечно, приведенные выше рекомендации необходимо адаптировать и алгоритмизировать в каждой стране с учетом имеющихся особенностей, например - регистрации того или иного препарата. Существуют рекомендации авторитетных экспертных групп и медицинских сообществ. В нашей стране, к сожалению, собственные алгоритмы отсутствуют. Например, по рекомендациям NICE, 2012, АЭП I ряда для лечения генерализованных тонико-клонических приступов названы: CBZ, LTG, OXC, VPA.

Дополнительные возможности есть при назначении клобазама (CLB), LTG, LEV, VPA, TPM. Для лечения тонических и атонических приступов рекомендовано применять VPA или дополнительно LTG; абсансов -ESM, LTG, VPA; миоклонических приступов - LEV, VPA, TPM; фокальных приступов - CBZ, LTG,LEV, OXC, VPA (АЭП I ряда) и дополнительно - CLB, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM, лакосамид (LCM) (у пациентов старше 16 лет). Для лечения эпилепсии только с генерализованными тонико-клони-ческими приступами рекомендованы препараты VPA, CBZ, LTG, OXC
как препараты первого ряда; дополнительно применяются CLB, LEV, TPM. Интересен факт, что в целом для лечения ИГЭ NICE рекомендует АЭП первого выбора VPA, LTG,TPM; в дополнительной терапии LEV. Также NICE обсуждает лечение и других форм эпилепсии, включая доброкачественные фокальные и ранние злокачественные эпилептические энцефалопатии. J.H. Cross, 2013, называет синдромы со склонностью к формированию ремиссии: синдром Панайо-топулоса, роландическая эпилепсия, детская абсанс эпилепсия, синдром продолженной спайк-волно-вой активности медленного сна, синдром Ландау - Клеффнера. Синдромы, при которых развитие ремиссии маловероятно: ювениль-ная абсансная эпилепсия, ювениль-ная миоклоническая эпилепсия, синдром Гасто, синдром Драве, синдром Леннокса - Гасто, миокло-нически-астатическая эпилепсия.

Руководитель Клиники Института детской неврологии и эпилепсии (ИДНЭ) имени Святителя Луки профессор К.Ю. Мухин сделал фундаментальный доклад о лечении эпилепсии в педиатрической практике. Автор рассмотрел понятия ремиссии и резистентности при эпилепсии. По определению A. Berg, 2006, «строгими критериями» резистентности являются: неэффективность 2 одобренных базовых препаратов при данной форме эпилепсии; наличие в среднем 1 приступа в месяц за период наблюдения 18 месяцев; за 18-месячный период не должно быть 3-месячного периода отсутствия приступов. Если применять только критерий неэффективности 2 базовых препаратов, то резистентность наблюдается у 37,5% пациентов. Но если применять «строгие критерии», то резистентность наблюдается у 10% больных. Тот же A. Berg с соавт. в 2009 г. показал, что отсутствие ремиссии при применении 2 базовых препаратов не означает, что ремиссия не может быть достигнута в дальнейшем, однако последующая терапия должна быть более агрессивной. A. Berg, 2004, показал, что при некоторых эпилептических синдромах может быть «временная резистентность», что не является поводом для хирургического вмешательства (в частности, ИФЭ с атипичным течением, СПЛ, ФЭД-СИМ-ДЭПД и др.). Кроме того, распространена псевдорезистентность, когда неправильно подобрана доза АЭП, неадекватный сам АЭП, неправильно установлен диагноз, пациент не выполняет предписания врача (Мухин К.Ю., 2008). Профессор К.Ю. Мухин представил уникальные данные о структуре эпилепсии в Клинике Института Святителя Луки. Большинство наблюдавшихся пациентов в 2013 г. были больные с симптоматическими или криптогенны-ми эпилепсиями (46,1%), а также больные с идиопатическими генерализованными эпилепсиями (16,1%). Остальные пациенты были с идио-патическими фокальными эпилеп-сиями, эпилептическими энцефа-лопатиями и фебрильными приступами. Были представлены данные о ремиссиях в 2012 г. - в целом ремиссия достигалась в 63% случаев (чаще всего у больных с идиопа-тическими фокальными эпилеп-сиями - 92,6%, реже - у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями (41,9%). Также были представлены данные о ремиссии в 2013 г. У пациентов с симптоматическими или криптогенными фокальными эпилепсиями (преобладали лобные и височные формы) ремиссия отмечалась в 36,9% случаев. Причем ремиссия чаще достигалась у больных с криптоген-ными формами. У больных с идио-патическими генерализованными эпилепсиями ремиссия в 2012 г. достигалась в 88% случаев, в 2013 г. -в 87,7% случаев. Докладчик привел гайдлайны по лечению эпилепсии в зависимости от типа приступов Американской академии неврологии, в которых для лечения практически всех типов приступов применяются вальпроаты (депакин хроносфера). По данным ИДНЭ имени Святителя Луки для лечения симптоматических фокальных эпи-лепсий наиболее часто применялись в монотерапии: CBZ или OXC (трилептал), вальпроат (депакин хроносфера), TPM (топамакс) или LEV в адекватных дозировках. Кроме того, назначалась рациональная политерапия. В терапии абсансов препаратами выбора являются вальпроат (депакин хро-носфера) или сукцинимиды, в терапии юношеской миоклонической эпилепсии - вальпроат (депакин хроносфера), леветирацетам, топи-рамат (топамакс). Отдельно обсуждались преимущества лекарственной формы депакин хроносфера и негативные последствия перехода с нее на дженерики.

Диагностическая схема эпилептических синдромов по их принадлежности к основным группам

(Engel J., Jr. Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia, 2006; 47: 1558-68)

Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства

• Доброкачественные инфантильные судороги (несемейные)

• Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными спайками

• Доброкачественная детская затылочная эпилепсия с ранним дебютом (тип Панайотополуса)

• Детская затылочная эпилепсия с поздним дебютом (тип Гасто)

Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии

• Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия

• Доброкачественные инфантильные судороги (семейные)

• Доброкачественные семейные судороги новорожденных

• Семейная височная эпилепсия

• Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом

Симптоматические (или, вероятно, симптоматические) фокальные эпилепсии

• Лимбические эпилепсии

• Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным

склерозом

• Мезиальная височная эпилепсия, обусловленная специфической этиологией

• Другие типы определенной локализации и этиологии

• Неокортикальные эпилепсии

• Синдром Расмуссена

• Гемиконвульсивно-гемиплегический синдром

• Другие типы определенной локализации и этиологии

• Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества

Идиопатические генерализованные эпилепсии

• Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

• Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами

• Детская абсанс эпилепсия

• Эпилепсия с миоклоническими абсансами

• Идиопатическая генерализованная эпилепсия с вариабельными фенотипами:

• Юношеская абсанс эпилепсия

• Юношеская миоклоническая эпилепсия

• Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими судорогами

• Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс

Рефлекторные эпилепсии

• Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия

• Другие эпилепсии с приступами с чувствительностью к зрительным стимулам

• Первичная эпилепсия чтения

• Стартл-эпилепсия

Эпилептические энцефалопатии

• Ранняя миоклоническая энцефалопатия

• Синдром Отахара

• Синдром Веста

• Синдром Драве

• Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях

• Синдром Леннокса - Гасто

• Синдром Ландау - Клеффнера

• Эпилепсия с непрерывными комплексами спайк-волна во время медленного сна

Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии Приступы, для которых дефиниция «эпилепсия» необязательна

• Доброкачественные неонатальные судороги

• Фебрильные судороги

• Рефлекторные судороги

• Судороги, связанные с отменой алкоголя

• Судороги, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими веществами

• Единичный приступ или изолированная серия приступов

• Редко повторяющиеся приступы (олигоэпилепсия)

Алгоритм назначения противоэпилептической терапии при эпилепсии

  • это препарат широкого спектра действия
  • применяется у детей и взрослых
  • удобен в применении
  • может применяться 1 раз в день
  • может применяться в тех ситуациях, когда форма эпилепсии (а не диагноз как таковой) не установлена точно
  • имеет хороший профиль переносимости
  • отмечается высокая приверженность пациентов к терапии

Профессор К.Ю. Мухин с делегатами конференции

Доклад о возможностях дже-нерической замены в лечении эпилепсии сделал профессор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова С.К. Зырянов. Взаимозаменяемость оригинальных противоэпилепти-ческих препаратов на их дженери-ческие аналоги - один из наиболее важных вопросов современной практической эпилептологии. Некачественные копии оригинальных препаратов представляют собой угрозу мирового масштаба. В ряде стран некачественные копии могут регистрироваться как дженерики на законном основании. В России дженерики регистрируются на основании непродолжительных исследований био-квивалентности оригинальному препарату. Исследования проводят на немногочисленных группах здоровых добровольцев, в связи с этим такие исследования не подтверждают терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату. Качество дженериков беспокоит всех: пациентов и врачей, фармацевтические компании и правительство. Сегодня перед врачами встает болезненный вопрос: воспроизведенные копии лекарственных средств - как не сделать пациенту хуже?

По результатам многочисленных исследований переключения с оригинального препарата на дженерик было показано, что даже незначительная разница фармакокинетических параметров отрицательно сказывается на эффективности терапии, качестве жизни больных эпилепсией, приводя к выраженным побочным эффектам и формированию фар-макорезистентной эпилепсии.

Стабильный контроль над приступами - залог успешного лечения эпилепсии. Появление хотя бы одного приступа влечет за собой значимые последствия для каждого пациента и для системы здравоохранения в целом. Достичь цели при переводе с оригинального препарата на более дешевый дженерик, которая заключается в уменьшении затрат на медикаментозное лечение, не удается. Переключение приводит к увеличению затрат Министерства здравоохранения. Предполагаемые выгоды оказываются иллюзорными. Для многих пациентов предшествующая эффективность оказывается безвозвратно потерянной, многим не удается вновь достичь исходного уровня контроля над приступами. Важно помнить, что пациент всякий раз подвергается риску при переключении с оригинального препарата на дженерик.

Главный детский невролог Воронежской области, вице-президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов Н.А. Ермоленко сделала доклад о преемственности терапии в эпилептической практике. Эффективная противоэпилептическая фармакотерапия, улучшающая качество жизни пациентов, предупреждающая развитие ментальных нарушений особенно у детей и подростков, снижающая необходимость ухода за больным со стороны родителей или опекунов, является приоритетной задачей здравоохранения. Известно, что для прогноза эффективности терапии эпилепсии наиболее значим эффект первой - стартовой - терапии. Каждая последующая смена АЭП дает меньший прирост эффективности лечения (Brodie M., 2005). Кроме того, важно сохранять преемственность терапии при переводе подростка во взрослую проти-воэпилептическую службу. Зачастую возникает потенциальный риск срыва ремиссии и ухудшения состояния из-за назначения пациентам дженерических аналогов и, что значительно хуже, АЭП из других фармакологических групп, в том числе - с узким спектром терапевтической активности (карбамазепин) и «старых» препаратов (фенобарбитала, бензонала). Однако известно, что фенобарбитал является причиной психических и поведенческих расстройств у пациентов с эпилепсией, а карбамазепин обладает высоким потенциалом аггравации. По данным Проваторовой М.А., Ворон-ковой К.В. (2011) 67-70% всех случаев аггравации связаны с применением карбамазепина. Примером сохранения преемственности терапии при переводе подростка во взрослую службу может быть препарат с широким спектром противоэпилеп-тической активности и хорошим профилем безопасности - вальпроат (депакин хронсофера, депакин хроно), который, с одной стороны, является препаратом выбора в стартовой монотерапии у пациентов с различными формами эпилепсии, а с другой стороны, отмечено удобство его дозирования с возможностью однократного приема и применения у пациентов всех возрастных групп, что повышает приверженность больных к проводимому лечению. По данным консультативного эпилептологического кабинета в г. Воронеже, вальпроаты получают 75% детей и подростков с эпилепсией. Однако во взрослой службе вальпроат получают всего 27% пациентов. Частота назначения карбама-зепина возрастает от 10% до 30%, барбитуратов - с 1% до 21%. Таким образом, проблема преемственности служб стоит достаточно остро.

Доклад «Оптимизация фармакотерапии фокальных эпилепсий у взрослых» был представлен профессором МГМСУ им. А.И. Евдокимова И.А. Жидковой. Известно, что 5-9% в популяции на протяжении жизни переносят хотя бы 1 судорожный приступ в каком-либо периоде своей жизни. Лечение АЭП назначается, как правило, после повторного приступа. Однако решение необходимо принимать индивидуально с учетом всех факторов риска повторного приступа у данного пациента. Также необходимо учитывать биоэтические аспекты проблемы: мнение самого пациента и его семьи. У большинства пациентов с впервые диагностированной эпилепсией приступы купируются при применении низких доз АЭП, поэтому не следует спешить с назначением высоких доз. Индивидуализация дозы, прежде всего, должна быть основана на клиническом ответе, но лекарственный мониторинг играет важную роль. При выборе препарата для конкретного пациента необходимо учитывать не только теоретическую эффективность данного АЭП, но и весь спектр его побочных эффектов, и, главным образом, индивидуальные особенности пациента. Например, в лечении фокальных форм эпилеп-сий окскарбазепин конкурирует с карбамазепином по критерию переносимости. Согласно последним рекомендациям Национального института здоровья Великобритании (NICE Clinical guideline, 2012, UK) для лечения фокальных эпилепсий у взрослых и детей, препаратами первой очереди выбора могут быть: вальп-роаты, карбамазепин, ламотрид-жин, леветирацетам, окскарбазе-пин. В пожилом возрасте выбор АЭП пациенту с эпилепсией значимо зависит от наличия комор-бидных заболеваний. Эпилепсия коморбидна со многими соматическими, неврологическими и психическими заболеваниями. Таким образом, пути оптимизации следующие: верификация диагноза эпилепсия - определение формы эпилепсии и типа приступов согласно классификации; уточнение этиологии заболевания и определение прогноза; выбор АЭП согласно типу приступов и индивидуальным особенностям конкретного пациента (пол, возраст, коморбидные заболевания и др. факторы); использование монотерапии в минимальных эффективных дозах (если это возможно). Применение политерапии (когда это необходимо). Введение АЭП начинать с минимальной дозы и медленно титровать, при необходимости использование максимально переносимых доз с применением лекарственного мониторинга. Учитывать фарма-кокинетические взаимодействия АЭП между собой и другими препаратами, побочные эффекты. При подтверждении истинной фармакорезистентности - рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Врачу всегда необходимо помнить, что основная цель терапии эпилепсии - полное подавление приступов и сохранение высокого качества жизни пациента с эпилепсией.

Профессор ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» К.В. Воронкова представила доклад «Инновации в лечении эпилепсии в России». Поиск возможностей для увеличения эффективности АЭП включает: синтез новых лекарственных формул или модификацию уже синтезированных молекул, определение новых показаний к назначению, поиск новых лекарственных форм, новых рациональных комбинаций препаратов и другие.

На российском фармацевтическом рынке широко представлены новые формулы АЭП с новыми механизмами действия. В России зарегистрирован лакосамид для лечения фокальных эпилепсий у пациентов старше 16 лет в комбинированной терапии. Зарегистрирован новейший противоэпи-лептический препарат зонисамид в качестве дополнительного лекарственного препарата у взрослых при лечении парциальных эпилептических припадков с и без вторичной генерализации.

Одним из методов поиска новых лекарств является модификация уже синтезированных молекул. В России зарегистрирован перампанел для лечения фокальных эпилепсий, резистентных к предыдущим протовоэпилептиче-ским препаратам у больных старше 12 лет, и препарат эсликарбазепин для лечения фокальных приступов с и без вторичной генерализации у взрослых в качестве дополнительной терапии. Также с успехом применяется окскарбазепин в моно-или комбинированной терапии у детей и взрослых.

Еще одна возможность для улучшения показателей эффективности и переносимости антиэпилептической терапии - создание новых лекарственных форм препаратов, уже существующих в определенных лекарственных формах, чаще всего - в таблетках. Например, в России была зарегистрирована новая микрогранульная форма вальпроата с пролонгированным действием - депакин хроносфера.

Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова А.А. Холин выступил с докладом «Возрастзависимый эффект применения новых антиэпилептических препаратов». Автор представил результаты исследования, цель которого заключалась в изучении эффективности и безопасности применения топирамата в зависимости от возраста и формы эпилепсии у больных эпилепсией детей с 2 лет и взрослых пациентов. Топирамат был высоко эффективен в терапии идиопатических генерализованных форм эпилепсии без абсансов и при симптоматических/криптогенных фокальных формах эпилепсии. В целом по мере увеличения возраста пациентов наблюдалось повышение эффективности топирамата, в то время как аггравационный риск существенно снижается.

Руководитель детского консультативного отдела областного эпилептологического центра ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» Омска О.И. Шеста-кова сделала доклад «Семейный случай GM2 ганглиозидоза Тея-Сакса», а также обсуждались данные по состоянию противоэпи-лептической службы и ремиссии в Омске. Во исполнение распоряжения Министерства здравоохранения Омской области создать на базе БУЗОО ОДКБ был создан детский лечебно-консультативный центр для детей больных эпилепсией. Детская противоэпилеп-тичекая служба Омска - достаточно комплексная. На базе центра, консультативной поликлиники, психоневрологического отделения Областной детской клинической больницы создана мощная материально-техническая база для диагностического и лечебного процесса. Применяется широкий спектр антиэпилептической терапии, 49% которой составляют препараты депакина. Применяются разнообразные новые АЭП. Применение старых схем лечения и старых препаратов - незначительное. Итогами работы службы являются: создание регистров детей, больных эпилепсией, Омской области; увеличение количества детей, снятых с диспансерного учета благодаря применению новых стандартов диагностики и лечения эпилепсии; улучшение качества жизни пациентов; появление возможности консультаций и госпитализации пациентов в клиники Дании, Германии (совместно с Благотворительным фондом «Радуга»), по квоте -РДКБ г. Москвы и другие.

Невролог-эпилептолог, заведующая городским эпилептологическим центром МБУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского Н.В. Прозорова сделала сообщение о состоянии эпилептологической помощи в г. Кемерово. Определены важные эпидемиологические показатели. Население Кемеровской области в 2011 г. насчитывало 2 820 636 человек, а заболеваемость эпилепсией составила 1,2/1000; в 2012 г. - 2 750 829 человек и заболеваемость 1,3/1000; в 2013 г. - 2 742 450 человек и заболеваемость 1,4/1000 соответственно. В 2013 г. детское население составило 529 703 человека. Больные эпилепсией - 2521 человек. Заболеваемость - 4,7/1000. Основные составляющие помощи больным эпилепсией в Кемеровской области включают: врачебная помощь по месту жительства (неврологи амбулаторной сети); специализированная консультативная помощь эпилептолога(ПНД КОПБ, МУЗ ГКБ № 3 г. Кемерово, МБУЗ ГКБ № 29 г. Новокузнецка), т.о. специализированная помощь оказывается только на базе городской больницы г. Кемерово и г. Новокузнецка; скорая медицинская помощь; стационары города; нейрохирургическая помощь; возможность проведения ЭЭГ (в том числе видео-ЭЭГ мониторинга), МСКТ и МР-исследования; ведение электронной базы данных. С 1998 г. впервые начат прием детского эпилептолога в КОКБ № 1 г. Кемерово, а в 2000 г. создан областной центр по лечению пароксизмальных состояний у детей. Городской эпилептологический центр началработу на базе детского психоневрологического отделения МБУЗ ДКБ г. Кемерово с 2004 г.

Сопредседатели А.С. Петрухин, К.В. Воронкова, Н.А. Ермоленко, И.А. Жидкова

С 2005 г. на базе ГКБ № 3 г. Кемерово открыт городской эпилептологический центр для взрослого населения города. Структура центра: невролог-эпилептолог, нейрофизиолог, койки на базе отделения неврологии. До 69% обращений в центр -больные с эпилепсией, остальные пациенты - с неэпилептическими расстройствами сна (4%), неэпилептическими расстройствами поведения (2%), соматогенными пароксиз-мальными нарушениями (22%) и др. пароксизмальными нарушениями. Симптоматическая эпилепсия составляет 71,6% случаев, среди причин преобладают: посттравматическая (27,3%), сосудистая (23%), последствия нейроинфекций (4,5%), обьемные образования (4,7%). По локализации фокуса доминирует височная эпилепсия (42%). Больных эпилепсией мужчин - 54,4%, женщин -45,6%.

По данным центра, в 20052007 гг., при первичном обращении пациентов до 33% больных получали в качестве базисной противоэпилептической терапии бензодиазепины, 25% - вальпроа-ты, 3% - леветирацетам, 6% -топирамат. По данным 2013 г., на фоне проводимой коррекции терапии врачом эпилептологом процент применения бензодиазепинов уменьшился до 10%, соответственно, препаратов вальпроевой кислоты увеличен до 32%, леветирацетама -до 12%, топирамата - до 15%.

Существуют определенные проблемы: возможность контроля содержания антиэпилептических препаратов в крови; консультирование больных эпилепсией по вопросам планирования семьи; доступность медико-психологической помощи, функционирование телефона доверия; «вынужденная» замена препаратов.

В настоящее время необходимо создание областного эпилептологического центра центра с целью увеличения доступности консультации эпилептолога (очередь сейчас составляет 2 месяца). Для уменьшения социальной стигматизации не-обходимо проводить реабилитационную работу на базе противоэпилептического центра и социальных служб, медицинскую (диагностическую и лечебную в соответствии с международными стандартами), социально-бытовую (рациональное трудоустройство), семейную и клинико-экспертную. Необходимо проведение школ для больных эпилепсией и их близких.

Важную информацию предоставил доцент Сибирского государственного медицинского университета О.В. Гребенюк (Томск) о состоянии эпилептологической помощи в Томской области. История изучения эпилепсии в Сибири связана с работами заведующего кафедрой нервных и душевных болезней Томского университета профессора Леонида Ивановича Оморокова, изучавшего кожевниковскую эпилепсию. В 2000 г. на кафедре неврологии и нейрохирургии Сибирского государственного медицинского университета под руководством профессора кафедры доктора медицинских наук Валентины Михайловны Алифиро-вой открылся специализированный прием взрослых пациентов с эпилепсией, проведено техническое переоснащение нейрофизиологической лаборатории, зарегистрирована научно-практическая тема: «Эпилепсия и пароксиз-мальные состояния». Куратором научного направления является доцент кафедры неврологии, кандидат медицинских наук Олег Валерьевич Гребенюк. Специализированный прием детей и подростков, страдающих эпилепсией, был открыт главным детским неврологом Томской области, кандидатом медицинских наук Людмилой Сергеевной Краевой в 2002 г. К настоящему времени в Томской области сложилась распределенная система оказания квалифицированной помощи пациентам с эпилепсией, включающая неспециализированный (поликлинический), плановый и экстренный (стационарный) и специализированный (экспертный) этапы, локализованные в структуру неврологической сети. Нейрорадиологи-ческое, нейрофизиологическое обеспечение осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями различной формы собственности, выполняющих требования и рекомендации Международной противоэпилептиче-ской лиги. Распространенность эпилептических синдромов у взрослых, зарегистрированных в неврологической сети, составляет 1,8-2,4% в различных районах Томской области; в настоящее время преобладают локально-обусловленные и криптогенные формы заболевания, однако повышение доступности нейрофизиологических методов, совершенствование информационных систем, обеспечивающих современный менеджмент эпилепсии, выявило тенденцию к «сдвигу» эпидемиологических показателей в сторону электро-клинических синдромов. В детской практике также преобладают симптоматические и криптогенные фокальные эпилепсии. Ремиссия достигнута у 49% пациентов: наиболее благоприятный исход отмечается при идио-патических фокальных и генерализованных эпилепсиях; самый большой процент резистентного течения зарегистрирован при эпилептических энцефалопатиях.

Опыт работы Красноярского краевого детского эпилептологического центра представила врач Красноярской краевой клинической детской больницы, к. м. н., невролог-эпилептолог И.М. Демьянова.

Краевой детский эпилептологический центр открыт на функциональной основе в Красноярской краевой клинической детской больнице в 2005 г. Сегодня это ведущий детский консультативно-диагностический центр Красноярского края, объединяющий квалифицированных специалистов в области эпилептологии и клинической нейрофизиологии. Цели Эпилептологического центра следующие: совершенствование медицинской помощи детям с эпилепсией; повышение уровня диагностики, эффективности лечения и реабилитации больных эпилепсией; снижение инвалидности и летальности при данной патологии; обеспечение преемственности в работе специалистов различного профиля. Задачами Эпилептологического центра являются: оказание квалифицированной комплексной неврологической медицинской помощи больным эпилепсией (амбулаторно-поликлиниче-ская и стационарная); дифференциальная диагностика пароксиз-мальных состояний; дифференциальная диагностика и лечение нарушений сна; динамическое наблюдение детей, страдающих эпилепсией; проведение врачебных консилиумов в сложных диагностических случаях; создание и ведение регистра больных эпилепсией; активное участие в проведении обучающих школ для больных эпилепсией их близких. Структура Центра: прием эпилептолога (консультативно-диагностическая поликлиника); стационарное лечение (неврологическое отделение дети 3-18лет, отделение патологии детей раннего возраста 11 месяцев - 3 года); функциональная диагностика: рутинная ЭЭГ; видео-ЭЭГ-монито-ринг; диагностические отделения КККДБ: МРТ (КТ) головного мозга, лабораторные анализы, включая определение концентрации АЭП в крови, УЗИ внутренних органов, консультация педиатра и узких специалистов, ЭКГ-холтер и другие.

Общая и первичная заболеваемость эпилепсией среди детей 0-14 лет в Красноярском крае имеет тенденцию к незначительному росту и составляет 5,3 и 1,1 соответственно на 1000 населения в 2010 г., 5,7 и 1,4 - в 2011 г. и 5,9 и 1,4 на 1000 населения в 2012 г. Общая и первичная заболеваемость эпилепсией среди подростков Красноярского края также незначительно растет и составляет 6,7 и 1,4 соответственно на 1000 населения в 2010 г., 7,1 и 1,7 - в 2011 г., 7,3 и 1,4 на 1000 населения в 2012 г. Рост заболеваемости, возможно, связан с повышением уровня диагностики эпилепсии и улучшением квалификации врачей в области эпилептологии.

Количество посещений в год составило 3138 в 2011 г., 3381 в 2012 г., 3794 в 2013 г., то есть отмечается увеличение доступности оказания квалифицированной медицинской помощи детям с эпилепсией. Зарегистрировано эпилепсий 2366 (из них впервые 299) в 2011 г., 2434 (из них впервые 237) в 2012 г., 2776 (из них впервые 310) в 2013 г. В структуре форм эпилепсий преобладают симптоматические фокальные (40%) и криптогенные фокальные эпилепсии (32%), третье и четвертое место занимают ИФЭ (15%) и ИГЭ (9%), менее многочисленная группа - эпилептические энцефалопатии (4%).

Более половины пациентов получают вальпроаты, их доля в моно- и политерапии составила 64%, топирамат получают 15%, леветирацетам и ламотриджин -по 6%, карбамазепин и окскарба-зепин - по 3%, клоназепам - 2%, этосукцимид - 1%, и небольшое количество детей находятся на вимпате и вигабатрине. Соотношение федеральных и региональных льготников составило 2:3.

С диспансерного учета снято 30% пациентов. Пациенты с улучшением распределились следующим образом: ремиссия 1 год - у 25%, ремиссия 2 года - у 29%, ремиссия 3-5 лет - у 31%, ремиссия более 5 лет зарегистрирована у 15%.

Итоги работы Эпилептологического центра: увеличение доступности медицинской помощи детям с эпилепсией, повышение уровня диагностики, эффективности лечения и реабилитации больных эпилепсией, преемственность в работе специалистов, улучшение качества жизни пациентов с эпилепсией, начата работа по формированию регистра больных эпилепсией, активное участие в проведении обучающих школ для больных эпилепсией их близких, возможность направления пациентов в ведущие клиники России.

И.В. Волковиз ГНЦ «Сибнейро-мед» г. Новосибирска завершил конференцию сообщением о современных аспектах лечения фокальных эпилепсий у детей.


Образовательный семинар по проблемам диагностики и лечения эпилепсии 22 февраля 2014 г.

Необходимо отметить, что в рамках реализованного комплекса мероприятий 22 февраля был проведен образовательный семинар «Эпилепсия. Актуальные вопросы диагностики и лечения» для врачей Красноярска, на котором присутствовало 50 делегатов, в котором приняли участие федеральные спикеры: И.Г. Рудакова, Н.А. Ермоленко и К.В. Воронкова.

Таким образом, комплекс мероприятий в Красноярске к Европейскому Дню эпилепсии объединил врачей и пациентов и был признан участниками полезным в научно-практическом и социальном плане.

Материал подготовлен К.В. Воронковой.
В статье размещены авторские резюме докладов, присланные в редакцию, с сокращениями:
А.С. Петрухиным, С.К. Зыряновым, И.А. Жидковой, Н.А. Ермоленко, М.В. Бархатовым, О.В. Гребенюком, Н.В. Прозоровой, А.А. Холиным, И.М. Демьяновой.
Фотографии предоставлены сотрудниками компании «Валента», «Джонсон&Джонсон», а также делегатом Е.Е. Ермоленко.


Обсуждавшиеся вопросы на Сибирской межрегиональной конференции «Актуальные вопросы эпилептологии»

• Цель лечения эпилепсии - полная ремиссия (подавление всех приступов и эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме) при отсутствии выраженных побочных эффектов от применяемого лечения с сохранением высокого качества жизни и максимальной социализацией людей с эпилепсией.

• Клиническая ремиссия - полное отсутствие приступов в течение 12 месяцев (P Kwan et al., 2010).

• Основной метод лечения эпилепсии - антиэпилептическая терапия (АЭТ). По современным данным, у 60-70% пациентов с эпилепсией заболевание курабельно. Старт лечения осуществляется с монотерапии после верификации диагноза «эпилепсия» и определения ее формы. Политерапия подчиняется законам рациональности, часто -назначение препаратов с различными механизмами действия с целью повышения эффективности и исключения вероятности суммации побочных эффектов. Антиэпилептические препараты (АЭП) должны применяться в адекватных терапевтических дозах. При фармакорезистентности возможны дополнительные к АЭП методы лечения: хиругрия, стимуляция вагусного нерва, кетогенная диета.

• Прогноз определяется формой эпилепсии и адекватностью ее лечения.

• Кроме полной электро-клинической ремиссии (подавление всех приступов и эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме) существуют:

а) ремиссия эпилептических приступов или клиническая ремиссия - прекращение припадков, но сохранение патологической активности на ЭЭГ;

б) псевдоремиссия, когда у пациента, получающего АЭП, возникают эпилептические приступы, не диагностируемые пациентом и его окружающими.

• По определению комиссии по классификации Международной противоэпилептической лиги (ILAE) фар-макорезистентность - это состояние, при котором отмечается персистирование приступов, несмотря на лечение двумя адекватно подобранными и хорошо переносимыми АЭП с различными механизмами действия, используемыми в монотерапии или в комбинациях в максимально переносимых дозировках. Примерно у 30-40% пациентов эпилепсия не является курабельной - такие пациенты рассматриваются как кандидаты на хирургическое лечение и применение дополнительных методов (стимуляции вагусного нерва и кетогенной диеты). Существует вероятность псев-дофармакорезистентности, которая развивается вследствие неадекватной терапии, ошибочной диагностики эпи-

лепсии, ошибок дозирования, нерациональной комбинации антиэпилептических препаратов, аггравации приступов.

• Фармакорезистентность и ремиссия - не стабильные состояния. Эти понятия следует относить к конкретной стратегии лечения (Карлов В.А., 2010).

• Состояние ремиссии - один из этапов течения эпилепсии, который тесно взаимосвязан с другим, обратным процессом - риском срыва ремиссии (В.А. Карлов, 2011). Под срывом ремиссии (рецидив) следует понимать возобновление любых видов клинических пароксизмов и пароксизмаль-но протекающих изменений на ЭЭГ после длительного их отсутствия. Недооценка вероятности рецидива приобретает особую значимость, в целом ряде случаев «отбрасывая» эффективность лечения на прежний или на еще более низкий уровень, что требует коррекции или полной смены терапии. Достижение ремиссии эпилепсии должно сопровождаться прогнозированием возможности рецидива припадков. Основные причины срыва медикаментозной ремиссии -ятрогенные (преждевременное или необоснованно быстрое снижение дозировок АЭП; переключение на генерические препараты и другие), кроме того - нарушение комплаентно-сти, сохранение провоцирующих факторов и другие.

• Принятие решения о прекращении терапии должно быть основано на длительном периоде отсутствия эпилептических приступов и эпилептиформной активности на ЭЭГ у пациентов. До настоящего времени нет жестких стандартов продолжительности лечения эпилепсии, факторов риска срыва ремиссии на фоне отмены АЭП и предикторов формирования резистентности после срыва ремиссии. При отмене антиэпилептической терапии у больных с ремиссией необходимо учитывать данные видео-ЭЭГ мониторинга, в том числе с записью во сне.

• Эпилепсию в настоящее время можно эффективно лечить с достижением ремиссии и сохранением социальной активности больных в 70% случаев. Позитивный медицинский и социальный прогноз ассоциированы со своевременной диагностикой и адекватной терапией эпилепсии.

• Для реализации всех возможностей современной эпилептологии необходимо сотрудничество врача и пациента и соблюдение биоэтических аспектов и принципа преемственности лечения.

• Необходим тщательный анализ уровня ремиссий в сопоставлении с терапией и диагностическими возможностями и принятие мер по устранению вывлен-ных недостатков диагностики и лечения.