Cодержание журнала Эпилепсия №1 (13) 2014 г.

• Европейский День эпилепсии -история и перспективы
• Ремиссия при эпилепсии
• Взросление ребенка с эпилепсией: сложности перехода во взрослую сеть
• Особенности когнитивных нарушений при различных формах эпилепсии

Европейский День эпилепсии история и перспективы

Т.В. Тихолаз¹

IBE было основано в Риме в 1961 году, его первая конституция была принята 15 сентября 1966 года.

IBE включает в себя 122 ассоциации в 92 странах мира и постоянно заботится об обеспечении прочной глобальной сети для поощрения сотрудничества между странами-участниками и о поддержке развития новых членов организации.

Международное Противоэпи-лептическое Бюро координирует работу по преодолению социальной стигматизации пациентов с эпилепсией (комплекса негативных стереотипов, препятствующих обеспечению адекватного качества жизни - осуществления профессиональной деятельности, образования, использования всех возможностей общественного здравоохранения, транспорта, самореализации в творчестве и др.).

Также IBE осуществляет образовательную деятельность, направленную на повсеместное повышение уровня знаний по данному заболеванию и понимание природы эпилепсии в обществе, признание прав пациентов и заботу о них.

Европейский День эпилепсии был организован по инициативе Международного Противоэпилеп-тического Бюро при поддержке Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE).

Этот праздник впервые отмечался 14 февраля 2011 года и приурочен к дню святого Валентина -что не является случайным совпадением.

Святой Валентин, широко известный как покровитель влюбленных и новобрачных, - скорее лишь коммерческий миф. Традиционно в европейских странах святой Валентин - это покровитель людей с тяжелыми заболеваниями и больных эпилепсией.

14 февраля Католическая церковь отмечает память двух одноименных святых - пресвитера Валентина Римлянина и Валентина, епископа Тернийского.

Оба святых мученика жили в III веке в Италии, и оба приняли мученическую смерть через отсечение головы. Так в честь какого же из двух Валентинов назван праздник 14 февраля? Одни источники отдают предпочтение пресвитеру, другие - епископу.

Для верующих людей самым достоверным источником информации о святом является его житие. О чем же повествует житие мучеников, живших в раннехристианские времена, когда Церковь была едина, и не было разделения на православных и католиков?

В житие пресвитера Валентина Римлянина сказано о том, что он был целителем (использовал целебные травы для облегчения страданий, а также он смешивал горькие микстуры с молоком или медом для придания им приятного вкуса) и проповедником.

После того как он обратил в христианскую веру императорского советника Астерия, Валентин был обезглавлен по приказу императора Клавдия II (славившегося проведением множества захватнических войн). Никакого намека на романтическую историю о любви в житие святого нет.

Сведений о Валентине, епископе Тернийском, сохранилось немного. Известно лишь, что он излечил сына важного сановника от тяжелой болезни, а затем был обезглавлен за распространение христовой веры в городе Инте-рамне (современное название города - Терни). Житие католического святого епископа Валентина Тернийского во многом напоминает житие православного святого Валентина, епископа Интерам-ского. Совпадает также и время их мученической кончины.

Из жития священномученика Валентина Интерамского следует, что он был искусным врачом и вылечил сына ученого язычника Кратона. Беднягу по имени Херимон болезнь скрутила так, что голова его согнулась до уровня колен и он никак не мог выпрямиться; причем излечился Херимон не столько врачебным искусством епископа Валентина, сколько его пламенной молитвой. После этого случая уверовали во Христа и сам Херимон, и его ученый отец, и множество обучающихся у него учеников. Прослышав о массовом крещении язычников, градоначальник заключил епископа Валентина и тюрьму, где он продолжал лечить всех страждущих и обращать их в христианскую веру, за что и принял мученическую смерть.

Как христианский мученик, пострадавший за веру, он был канонизирован Католической церковью. И в 496 году н. э. римский папа Геласиус объявил 14 февраля днем святого Валентина.

В некоторых православных справочниках («Полный православный богословский энциклопедический словарь») епископы Валентин Тернийский и Валентин Интерамский приводятся как одно и то же лицо; другие авторитетные источники делают осторожную пометку: «вероятно, одно и то же лицо». Так или иначе, самоотверженная жизнь и мученическая смерть этих святых достойна уважения.

Однако событий, положивших основу романтичного праздника, в житиях ни одного из Валентинов не оказалось. И действительно, история о Валентине и «валентинках» поначалу никакого отношения к вышеназванным святым не имела.

История праздника уходит во времена первых американских поселенцев. Одной из легенд Старого Света и была история римского патриция Валентина, тайного христианина, жившего в середине III века (период жестоких гонений на христиан). Валентин сам был христианином и своих слуг обратил в христианскую веру. Однажды, во время тайного венчания его служанки с римским воином, стражники задержали показавшихся им подозрительными людей, за исключением самого Валентина из-за уважения к его званию. Всех задержанных обвинили в принадлежности к запрещенной секте и поместили в местную тюрьму.

Святой мученик Валентин

Патриций Валентин тщетно искал возможности поддержать своих слуг и укрепить их в вере перед неминуемой для них смертью, пока не повстречал дочь начальника тюрьмы - слепую некрасивую девочку, над которой все издевались из-за ее недуга. Через нее-то и решил он отправить весточку в темницу. Поскольку передать письменное сообщение было опасно, патрицию пришла мысль отправить в тюрьму каждому из узников устное послание и вырезанное из бумаги сердечко, окрашенное в красный цвет, как символ Божьей любви, которая укрепляет верующих во всех бедах и страданиях. Несколько таких сердечек с устными посланиями и передала слепая девочка заключенным в темнице христианам. Ободренные узники приготовились достойно встретить уготованную им смерть от диких зверей на арене цирка. Но неожиданно в тюрьму пришел сам патриций Валентин.

Валентин предложил себя в обмен на свободу своих слуг. Опасные сцены на аренах цирка, где голодные звери набрасывались на христиан, стали для жителей Рима уже обычным, приевшимся развлечением; но чтобы на арене оказался знатный патриций - это было очень необычно. Всех христиан отпустили, а Валентин, передав красное сердечко («валентинку») слепой дочери тюремщика, шагнул навстречу смерти. Взяв в руки бумажное сердечко, потрясеннаядевочка вдруг прозрела и увидела свет! Окружающие же неожиданно для себя обнаружили, что слывшая некрасивой девочка прекрасна.

Так жертвенная любовь патриция Валентина спасла жизнь близких ему людей и сделала счастливым несчастного ребенка. Очень красивая, по своей сути христианская, история.

Деяния этих святых уже давно стали легендой, и теперь уже никто точно не сможет вспомнить, какому же из них был посвящен праздник. Бесспорным является то, что святой Валентин погиб во имя гуманистических идеалов Любви к людям, в борьбе за их лучшую жизнь. Он останется в истории и как священник, и как врач, и как просто самоотверженный и великодушный человек.

Интересным является тот факт, что 14 февраля Православная церковь празднует день памяти святого мученика Трифона, который также является небесным заступником больных эпилепсией.

Как повествует житие святого, Трифон родился в III веке во Фригийской области, в селении Кампсады. Родители его были простыми крестьянами, бедными и благочестивыми людьми; Трифон с детства помогал им по хозяйству.

С ранних лет Господь даровал ему силу изгнания бесов и исцеления болезней. Когда Трифону было около 17 лет, слух о нем дошел до римского императора Гордиана, дочь которого страдала «беснованием» (бредом и судорожными припадками). Трифона позвали в Рим, чтобы исцелить больную; по преданию, когда Трифон приблизился к Риму на расстояние трех дней пути, лукавый дух не смог вынести его приближения и вышел из царевны.

Жители его родного села были спасены им от голода: святой мученик Трифон силой своей молитвы заставил уйти вредных насекомых, которые истребляли хлебные злаки. Помогая страждущим, он требовал только одной платы -веры в Иисуса Христа, силой которой он исцелял больных.

Когда на престол вступил император Декий, жестокий гонитель христиан, ему было донесено, что Трифон смело проповедует веру в Иисуса Христа и многих приводит к Святому Крещению. Трифон был схвачен и приведен на допрос; его подвергли жестоким истязаниям, водили по городу, вбив в ноги железные гвозди.

Лютые пытки святой мученик Трифон мужественно претерпевал, не издавая даже стона. Перед казнью святой мученик Трифон молился, благодаря Господа Бога, подкрепившего его в страданиях, и испросил у него особую благодать тем, кто будет призывать его имя на помощь.

Тело Трифона христиане хотели предать погребению в Никее, где он пострадал, но святой мученик Трифон через видение велел перенести тело на свою родину, в Кампсаду, что и было исполнено.

Позже мощи святого Трифона были перенесены в Константинополь, а потом в Рим. Большим почитанием мученик Трифон пользуется в Русской Православной Церкви.

Сейчас святому мученику Трифону молятся для исцеления от телесных недугов, в болезненном состоянии, в случаях порчи урожая и во время голода.

Святой великомученик Трифон, который изображается на иконах с кречетом в руке, на Руси почитался покровителем охотников, в частности сокольников. И связано это с легендой о Тришке-сокольнике, который был послан царем Иваном Грозным на поиски царского белого кречета. Два дня искал Тришка птицу, на третий день заснул на поляне и явился ему св.Трифон на коне и с кречетом на руке и сказал, что птицу надо искать в Мытищинской роще, тем самым спас Трифона от казни. В память о явлении св.Трифона на том самом месте была построена часовня, которая стоит там до сих пор.

Обращает внимание схожесть преданий в жизнеописании святых (рождение в один и тот же день, помощь больным с приступами, мученическая смерть).

14 февраля - очень важный день для пациентов с эпилепсией и их родственников, врачей, научных работников и представителей общественных организаций, оказывающих помощь людям с этим заболеванием.

В планах IBE и ILAE на ближайший, 2014 год - конгрессы и конференции в различных регионах, такие как 2-й Африканский конгресс по эпилепсии Кейптауне 22-24 мая (продолжение традиции, заложенной на первом Африканском конгрессе 2012 года в Найроби); 10-й Конгресс Азии и Океании по эпилепсии в Сингапуре с 7 по 10 августа; 11-й Европейский Конгресс по эпилептологии ILAE в Стокгольме 29 июня - 3 июля.

Подобные конгрессы являются значительными событиями для сообществ по лечению эпилепсии и включают в себя пленарные заседания с докладами о передовых исследованиях в области диагностики и лечения эпилепсии и коморбидных состояний, тематические лекции и интерактивные семинары (представляют интерес для людей, больных эпилепсией, и членов их семей).

Также в ближайшей перспективе - учреждение Международного Дня эпилепсии и определение его даты.

До 45% пациентов в мире не получают своевременного и адекватного лечения; все еще не теряет актуальность проблема дифференциальной диагностики судорожных состояний.

С учетом того, что почти две трети пациентов могут добиться стабильной ремиссии при условии правильно подобранного лечения, - осознание этой благой цели должно послужить потенциалом для дальнейшей работы международных организаций по совершенствованию технологий в дестиг-матизации пациентов с эпилепсией, оптимизации использования индивидуального подхода к каждому пациенту. Все это в будущем послужит более эффективному выделению потенциально адаптируемого контингента людей с эпилепсией и его максимально возможной реализации в социуме.

В начало

Ремиссия при эпилепсии

Н.А. Ермоленко¹, К.В. Воронкова^2
1ВУЗ ВО ОДКБ №1, Воронеж.
² ГВОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.

Ввиду высокой социальной значимости и широкой распространенности эпилепсии, которая является третьим по частоте (Jallon P, 2006) неврологическим заболеванием (0,5-1% в мировой популяции), эффективная противо-эпилептическая фармакотерапия, улучшающая качество жизни пациентов, предупреждающая развитие ментальных нарушений и снижающая необходимость ухода за больным, является приоритетной задачей здравоохранения (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2004).

Эпилепсия, как проблема, получила мощное развитие в период 1990-2000 годов, который был объявлен Всемирной организацией здравоохранения десятилетием изучения мозга человека. Провозглашение призыва «Эпилепсия - из тени!», повлекло изменение взглядов на больного эпилепсией, признание его «обычным человеком, с которым лишь иногда происходит нечто необычное» (ILAE, 2010).

В современной медицине целью лечения эпилепсии является полное подавление всех приступов и отсутствие выраженных побочных эффектов от применяемого лечения (Panayiotopou-los C.P, 2010). То есть исключительно важной характеристикой назначенных врачом препаратов является поиск баланса между эффективностью препаратов и сохранением высокого качества жизни людей, страдающих эпилепсией, с возможностью получать образование, работать, создавать социальные контакты. Основной метод лечения эпилепсии - терапия антиэпилептическими препаратами (АЭП). Причем с конца 70-х - начала 80-х годов в эпилептологии изменилась концепция подхода к терапии, особенно к старту лечения -с монотерапии (вместо лечения множеством препаратов в минимальных дозировках). А политерапия в настоящее время подчиняется законам рациональности. Важный аспект, который всегда должен быть во внимании врача, -это «понятие о дозе» препарата, которое ввел еще Парацельс в XVI веке. Назначение АЭП в субтерапевтической дозе эффекта практически «не дает». Существуют также хирургические подходы и дополнительные к АЭП методы лечения эпилепсии (стимуляция вагусного нерва, кетогенная диета). Внедрение новых методов диагностики и терапии, совершенствование специализированной помощи больным привели к реальному улучшению результатов лечения. На сегодняшний день эпилепсия является курабельным (контролируемым и в отдельных случаях - излечимым) заболеванием. Понятие курабельности эпилепсии стало актуальным благодаря достижениям в области генетики эпилепсии, выделению идиопа-тических возрастзависимых форм и изучение прогноза при них (Delgado-Escueta AV et al., 1983). А изменение стратегии терапии эпилепсии, а именно - достижение высокого качества жизни при оптимальном контроле над припадками (Карлов В.А., 2010; 2011; Перукка Э., 2009), позволило выделить новый аспект эпилептологии - ремиссии при эпилепсии (Hauser W., 1997; Kwan M. & Brodie M., 2000; Kwan P, 2003; Карлов В.А, 1997, 2001).

Не существует единого мнения в отношении самого понятия ремиссия при эпилепсии. Ремиссия (от лат. remissio - «уменьшение, ослабление») - это период течения хронической болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) ее симптомов.

Существует неправильные стереотипные представления как понимания самой сути ремиссии -«это просто снижение количества приступов», так и о сроках ее возникновения - «отсутствие приступов в течение нескольких дней, недель, месяцев». В отсутствие информации о возможном достижении полной ремиссии нет нацеленности на такой результат.
Поэтому врач в некоторых случаях, добившись лишь снижения приступов, при возможности полного их подавления, не достигает этого результата.

P. Kwan et al. (2010) определяют ремиссию полным отсутствием приступов в течение 12 месяцев.
С.А. Громов (2004) предлагает понятие «полной ремиссии эпилепсии» и определяет ее как состояние болезненного процесса и его компенсации, когда полностью купированы любые виды клинических пароксизмов и их предвестников, отсутствуют характерные для эпилепсии изменения на ЭЭГ, нет изменений личности и возможна отмена медикаментозной терапии. Соответственно, автор выделяет 2 вида ремиссий: а) ремиссия эпилептических припадков; б) ремиссия эпилепсии. Прекращение припадков, но сохранение патологической активности на ЭЭГ и изменений интеллек-туально-мнестических функций позволяют говорить лишь о ремиссии припадков, а не эпилепсии. Кроме «полной электроклинической ремиссии», описывается «псевдоремиссия», при которой у пациента с установленным диагнозом эпилепсии и получающего антиэпилептическую терапию (АЭТ) возникают эпилептические приступы, не диагностируемые пациентом и его окружением (Миронов М.Б., Мухин К.Ю. с соавт., 2005). Исключительно важную роль как для диагностики наличия или отсутствия эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), а также незаметных эпилептических приступов или не понятных внезапных событий для пациента и окружающих играет видео-ЭЭГ-мониторинг.

В настоящее время некоторые авторы в критерий ремиссии включают не только динамику пароксизмальных расстройств, но и нормализацию психических девиаций, понимая под этим отсутствие прогрессирующих изменений личности и нарастания мнестико-интеллектуального дефекта (Громов С.А., 2004; Janz D.,

2002). Т.А. Рогачевой (2006) установлено, что психические расстройства у больных с эпилепсией во время ремиссии припадков встречаются до 79% случаев и представлены когнитивными нарушениями (65,3%), депрессивными состояниями (45,3%), дис-фориями (6%), тревожными (26,6%) и обсессивными (17,3%) расстройствами, изменениями личности (30,7%). Однко данные автора можно отнести к конкретной выборке пациентов.
R. Holloway с соавт. (2005) считают, что «ремиссию по припадкам в течение 5 лет на фоне приема АЭП и еще 1 года без лечения, нормализацию биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ, отсутствие прогрессирующих изменений личностной и когнитивной сфер, можно назвать выздоровлением».
С другой стороны, вопрос о выздоровлении больных эпилепсией в современной литературе является дискуссионным и характеризуется полярностью мнений (Карлов В.А. с соавт., 2011).

Данные о частоте достижения ремиссии у пациентов с эпилепсией также широко варьируют, что, очевидно, обусловлено методологическими различиями и несопоставимыми контингентами больных (Котов А.С. с соавт., 2008).

P. Kwan с соавт. (2004) отмечают, что прогноз у пациентов с вновь диагностированной эпилепсией может быть следующим: возникновение ремиссии без лечения, возникновение и существование ремиссии только на фоне приема АЭП и отсутствие ремиссии, несмотря на лечение. В отношении ремиссии без лечения еще W Gowers в начале XX века писал: «Спонтанное прекращение припадков - это событие слишком редкое, чтобы ожидать его в каждом конкретном случае». В настоящее время спонтанные ремиссии без лечения эпилепсии, в основном, изучаются в слаборазвитых странах, где нет возможности назначать АЭП большинству пациентов. Таким образом, очевиден факт необходимости лечения эпилепсии у подавляющего большинства пациентов.

Спонтанное прекращение приступов у больных с фокальными эпилепсиями было описано С. Spooner с соавт. (2006), которые при длительном катамнести-ческом наблюдении 62 детей с впервые выявленной височной эпилепсией у 15 (24,2%) констатировали спонтанные ремиссии длительностью от 1 года до 7 лет. S. Fauser с соавт. (2006) отмечали у 120 пациентов с фокальными кортикальными дисплазиями в 17% случаев эпизоды, свободные от приступов, длительностью 1 года и более.

По данным А.С. Котова с со-авт. (2008), среди 758 пациентов с различными формами эпилепсии длительная спонтанная ремиссия отмечалась в анамнезе у 18 пациентов. Прекращение приступов длилось менее 5 лет у 6 (33,3%) больных, от 6 до 10 лет - у 5 (27,8%), более 11 ллет - у 7 (38,9%). У 13 (72,2%) из 18 пациентов перерыв в приступах приходился на поздний детский, подростковый и юношеский возраст с рецидивом в возрастном интервале от 13 лет до 21 года. Прекращение приступов в позднем детском и юношеском возрасте, возможно, обусловлено процессами созревания головного мозга (Jacobs R. etal., 2007).

Исходы. Популяционные исследования P. Kwan с соавт. (2004) показали, что у 60% пациентов с вновь диагностированной эпилепсией возможна долгосрочная ремиссия (у 20-30% больных ремиссия может быть спонтанной, а у 30% пациентов ремиссия возможна только на фоне постоянного приема АЭП). Из них у 70% есть возможность отмены АЭП, из них у 70% не будет рецидива приступов. Таким образом, примерно в 30% случаев после приема АЭП есть шанс «снять» диагноз эпилепсии. Терминальная ремиссия при применении АЭП достижима примерно у 1/3 пациентов (Мухин К.Ю.
2000; Spooner C.G. et al., 2006).

У остальных 30-40% пациентов ремиссия не возникнет даже на фоне адекватно подобранной терапии, однако число приступов может значительно сократиться.

В таком случае констатируют (Громов С.А., 2004): умеренное улучшение - сокращение эпилептических припадков до 50%; улучшение - сокращение до 50-75%; значительное улучшение - сокращение более чем на 75%, при этом подразумевается и получение контроля над припадками.

Согласно принятым международным стандартам, статистически достоверным считается улучшение, когда припадки урежают-ся на 50% и более от исходного их количества.

Возраст пациентов к периоду дебюта заболевания играет прогностическую роль. По данным популяционных исследований (Громов С.А., 2004), среди больных эпилепсией детского возраста стойкая ремиссия наблюдается от 33 до 80%. Процент стойкой ремиссии припадков уменьшается по мере увеличения возраста, в котором проявилось заболевание. Так, при заболевании, развившемся в 2-3-летнем возрасте стойкие ремиссии пароксизмов наблюдаются в 67,6% случаев, в возрасте 4-7 лет - в 49%; в 8-10 лет -в 46%; в 11-14-летнем возрасте -лишь в 33,3% случаев, практически не отличаясь от параметров взрослых. Похожие результаты были получены другими авторами (Ramos-Lizana J., 2001). Начало эпилепсии в раннем детском или подростковом возрасте является неблагоприятным прогностическим фактором (Shinnar S. et al.,1994; Peters A.C. et al., 1998).

Противоречивы данные и в отношении возможности достижения ремиссии у больных с различными типами приступов. Карлов В.А. (1985) полагает, что генерализованные судорожные припадки имеют лучший прогноз.

По мнению К.Ю. Мухина, А.С. Петрухина (2000, 2005) прогноз определяется не характером приступов, а формой эпилепсии.

Эпидемиологические исследования D. Schmidt и W Loscher (2005) доказали зависимость результатов лечения от формы эпилепсии. Наиболее доброкачественное течение отмечалось при идиопати-ческих фокальных эпилепсиях (ИФЭ) с наступлением ремиссии в 100% случаев. Менее благоприятный исход с персистированием приступов на фоне адекватной терапии отмечался у 13% пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями (ИГЭ). Почти половина всех больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями (СФЭ) были фарма-корезистентыми. Наиболее неблагоприятным прогнозом характеризовались симптоматические генерализованные эпилепсии (СГЭ), среди которых ремиссия возможна лишь в 22% случаев.

По данным Т.А. Рогачевой (2006), благоприятными прогностическими факторами становления ремиссии являются: давность заболевания, не превышающая 1 год, положительный ответ на назначение первого антиконвульсанта в малых или средних дозах, идиопа-тическая форма эпилепсии, дебют болезни с генерализованных приступов, правосторонняя локализация очага патологической активности при парциальных формах эпилепсии, отсутствие сопутствующей соматической и постнатальной патологий, хорошая семейная и трудовая адаптация. Сочетание нескольких из этих факторов повышают вероятность наступления ремиссии.

Как уже было сказано выше, у 30-40% пациентов с эпилепсией не удается добиться ремиссии и отмечается фармакорезистент-ность. А 10% пациентов практически «не отвечают» на лечение. Однако даже такую абсолютную некурабельность следует относить конкретной стратегии лечения (Карлов В.А., 2010).

По определению комиссии по классификации Международной противоэпилептической лиги (ILAE), фармакорезистентность (ФР) -это состояние, при котором отмечается персистирование припадков, несмотря на лечение двумя адекватно подобранными и хорошо переносимыми АЭП с различными механизмами действия, используемыми в монотерапии или в комбинациях в максимально переносимых дозировках (Kwan P.et al., 2009).

К «классическим» предикторам неэффективности лечения относятся: симптоматическая этиология, фокальная эпилептиформ-ная активность на ЭЭГ, большая частота приступов в начале заболевания, отсутствие быстрого ответа на терапию АЭП, отставание в психическом развитии, очаговые неврологические нарушения (Kwong K.L. et al., 2003; Oskoui M., 2005; Ramos-Lizana J., 2001; Sillanpaa M. & Schmidt D., 2006).

В.А. Карлов (2010) указывает на вероятность псевдофармако-резистентности (ПФР), которая развивается вследствие неадекватной терапии, ошибочной диагностики эпилепсии, ошибок дозирования АЭП, нерациональных комбинаций АЭП, аггравации приступов. Особое место занимают резистентные эпилепсии детского возраста. Незрелость детского мозга обусловливает формирование злокачественных резистентных синдромов детского возраста с катастрофическим течением -эпилептических энцефалопатий (Engel J., 2001). Несмотря на изменение стратегии лечения с 1958 до 2000 года в связи с появлением новых антиэпилептических препаратов, псевдофармако-резистентность увеличилась с 9%до 23% (Карлов В.А., 2001).

Известно, что для прогноза эффективности терапии эпилепсии наиболее значим эффект первой - стартовой терапии, при которой, по данным M. Brodie и P. Kwan (2002), ремиссия отмечается в 47% случаев. Каждая последующая смена АЭП дает меньший прирост эффективности лечения. Причем назначаться АЭТ в связи с высоким риском возникновения повторных эпилептических приступов у пациентов с впервыедиагностированной эпилепсией должна после второго приступа (Brodie M.J. & Kwan P., 2002).

Установлено, что вероятность рецидива повторных эпилептических приступов после первого припадка составляет 56-81% случаев в течение 1-1,5 лет (Beghi E.,2004). S. Shinnar с соавт. (2000) рассчитали кумулятивный риск возникновения повторных приступов в течение 2 лет у пациентов с впервые диагностированной эпилепсией до назначения антиэпилептической терапии. Было показано, что вероятность возникновения второго приступа без приема АЭП составляет 37%, третьего приступа - 65% и четвертого приступа - 72%.

В связи с этим возникает вопрос: какой антиэпилептический препарат (АЭП) лучший в первичной монотерапии? При выборе АЭП для первичной монотерапии необходимо учитывать особенности пациента (тип приступов и эпилептического синдрома, возраст, пол, вероятность наступления беременности, комор-бидная патология, HLA фенотип, сопутствующая медикаментозная терапия, индивидуальный стиль жизни с необходимостью однократного приема АЭП) и характеристику АЭП (спектр эффективности, механизм действия, профиль безопасности / переносимость, скорость титрации, межлекарственное взаимодействие, тератогенный потенциал, доступность, цена).

Не существует универсального противоэпилептического препарата, одинаково эффективного при всех эпилептических синдромах. В то же время доступен и давно применяется противоэпилеп-тический препарат с наиболее широким спектром терапевтической активности, эффективный при подавляющем большинстве эпилептических синдромов, -вальпроат (Wheless J.W. et al., 2007), который считается одним из основных фармакологических корректоров эпилепсии у детей и взрослых, обладающим также высоким профилем безопасности и экономической эффективностью (Guerrini R., 2006; Зырянов С.К., 2011). Внедренный в клиническую практику в 1967 году, вальпро-ат не потерял своей актуальности вследствие высокой эффективности, хорошей переносимости и внедрению новых лекарственных форм, улучшающих приверженность больных к проводимому лечению. В 2009 году в России зарегистрирована новая лекарственная форма вальпроата - Депакин^® Хроносфера™ («Санофи-авентис груп», Франция), который при хорошо контролируемой эпилепсии можно назначать 1 раз в день, что увеличивает приверженность к терапии.

Российские исследователи провели изучение свойств препарата Депакин® Хроносфера™ в клинической практике. В краткосрочном наблюдательном исследовании по эффективности и переносимости Депакин^® Хроносфера™ в качестве первой монотерапии для лечения эпилепсии у детей без энцефалопатии (n=297) наблюдались пациенты: с неуточненными формами эпилепсии - 42,9%, с симптоматическими формами эпилепсии - 27%, с идиопатическими генерализованными эпилепсиями -22,6% и с идиопатическими фокальными - 7,7%. В целом у 48,8% пациентов купировались приступы, у 21,8% детей отмечалось сокращение количества приступов более чем на 75%, а у 28,3% - более чем на 50%. Нежелательные явления отмечались у 7,41% пациентов. Отдельно отмечено отсутствие аггравации течения эпилепсии при приеме препарата Депакин^® Хроносфера™ (Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., 2010).

В 2012 году были также опубликованы данные по эффективности препарата Депакин^® Хроносфера™ в качестве первой монотерапии при лечении эпилепсии у взрослых на российской популяции (в течение 2 месяцев). Исследование также носило открытый наблюдательный проспективный характер и было максимально приближено к обычной клинической практике. В исследование было включено 494 пациента старше 18 лет с различными формами эпилепсий. Симптоматические фокальные эпилепсии отмечались в 52% всех случаев, предположительно симптоматические - в 16,8%, идиопатические генерализованные эпилепсии - в 29,8%, неуточненные - в 1,4% случаев. Пациенты получали Депакин^® Хроносфера™ в средней суточной дозе 18,58 ± 5,53 мг/кг. Позитивно ответили на назначение Депакин^® Хроносфера™ более 90% всех пациентов (прекращение и уменьшение числа эпилептических приступов). Эпилептические приступы полностью прекратились у 64,6%. Препарат оказался эффективным при разных формах эпилепсии (как парциальных, так и генерализованных). Переносимость Депакин^® Хроносфера™ в данном исследовании была хорошей. Нежелательные явления отмечались у 15,7% пациентов. Врачи и пациенты единодушно оценивали эффективность как очень хорошую и хорошую более чем в 90% всех случаев (Белоусова Е.Д.,Авакян Г.Н., 2012).

Таким образом, препарат Депакин^® Хроносфера™ является перспективным в терапии эпилепсии у взрослых и детей.

Рациональная политерапия неизбежно назначается в 30-50% случаев, в которых неэффективна монотерапия. Основополагающим принципом потенциально эффективной политерапии является рациональное использование комбинации АЭП с различными механизмами действия. Для улучшения прогноза при неудаче первой и тем более второй терапии необходимо использование АЭП с новыми механизмами действия(Brodie M., 2005).

Как было сказано, некурабель-ность относится к конкретной стратегии лечения. От 4 до 5% пациентов с «некурабельной эпилепсией» ежегодно входят в ремиссию (Callaghan B.C. et al.,2007; Luciano AL. & Shorvon S.D., 2007; Choi H. et al., 2008).

В одном из последних исследований C. Hyunmi с соавт. (2010) с использованием статистичекого анализа Kaplan-Meier было показано на большой когорте резистентных взрослых пациентов, наблюдавшихся в течение 8 лет, что ежегодно 3-4% пациентов достигали ремиссии, которая сохранялась более 12 месяцев. Авторами были представлены предикторы отсутствия наступления ремиссии: снижение интеллекта, продолжительность приступов более 10 лет, более 5 комбинаций антиэпилептических препаратов. Последующее наблюдение в течение 5 лет за пациентами, достигшими ремиссии, показало, что кумулятивная вероятность срыва ремиссии составляет 81% и только половина пациентов могла достичь исходной частоты приступов.

В.А. Карлов (2011) подчеркивает, что состояние ремиссии -лишь один из этапов течения эпилепсии, который тесно взаимосвязан с другим, обратным процессом - риском срыва ремиссии. Под срывом ремиссии (рецидивом) следует понимать возобновление любых видов клинических пароксизмов и пароксизмально протекающих изменений на ЭЭГ после длительного их отсутствия. Недооценка вероятности рецидива приобретает особую значимость, в целом ряде случаев «отбрасывая» эффективность лечения на прежний или на еще более низкий уровень, что требует коррекции или полной смены терапии. Достижение ремиссии заболевания должно сопровождаться прогнозированием возможности рецидива припадков.

В литературе обсуждается вопрос нетерминальной ремиссии (НТР) у больных эпилепсией (Fauser S. et al., 2006; Spooner C.G. et al., 2006; Котов А.С. с соавт., 2008), которая определяется как временное прекращение приступов (спонтанное или в результате приема АЭП) с последующим рецидивом. НТР нередко ошибочно трактуется врачами как полное излечение эпилепсии, служит причиной отмены АЭП и обусловливает ошибки в тактике ведения больных и анализе результатов лечения. Исследование Котова А.С. с соавт. (2008) включало более широкий круг как закончивших, так и продолжающих прием АЭП пациентов. Полученные результаты демонстрируют высокую частоту феномена НТР - у 121 (18,3%) из 660 пациентов.

Вероятность рецидива приступов после успешной терапии АЭП оценивалась многими исследователями. В частности, по данным P Camfield c соавт. (2005), частота рецидива приступов среди детей с 1-4-летней ремиссией после отмены АЭП, составила 30%. Сопоставимые данные были получены и M. Sillanpaa с соавт.(2006), констатировавшими рецидив приступов у 37% пациентов с ремиссией, закончивших лечение. Вероятность рецидива приступов у пациентов с эпилепсией, достигших ремиссии и прекративших прием АЭП была обобщенаD. Schmidt и W. Loscher (2005) по данным 14 исследований. Частота рецидива колебалась от 12 до 66% (в среднем 34%) по результатам 5-летнего катамнестического наблюдения.

В подавляющем числе исследований процент больных с 1-2-летней ремиссией оказывался, выше, чем с 4-6-летней (Зенков Л.Р., 2003; Sillanpaa M., Schmidt D., 2006). Исследование M. Sillanpaa, и D. Schmid (2006) в течение 37 лет показало, что только у 16% пациентов течение заболевания было безрецидивным. Y. Schiller (2009) обнаружил, что у 40,2% пациентов спустя 5 лет с момента достижения медикаментозной ремиссии случился рецидив. Карлов В.А. с соавт. (2011) в своем исследовании показал, что у пациентов с клинической ремиссией в течение 5 лет вероятность рецидива приступов составляет 25%, а с клинико-электроэнцефалогра-фической (т.е. полной ремиссией) - 14%.

Таким образом, В.А. Карлов с соавт. (2011) делают вывод о том, что вероятность рецидива сохраняется с одинаковой значимостью на протяжении всей длительности заболевания и доля пациентов с рецидивами имеет прямую зависимость от длительности заболевания: чем заболевание длиннее, тем количество пациентов со срывом ремиссии больше. Этот вывод фактически соответствует определению эпилепсии, предложенному комиссией по дефинициям ILAE: «эпилепсия - заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Дефиниция эпилепсии требует появления по меньшей мере одного эпилептического припадка» (Fisher R.S., 2005). Согласно определению R.S. Fisher c соавт., пациент, перенесший даже один эпилептический приступ, условно остается больным эпилепсией в течение всей жизни, и, следовательно, сохраняется вероятность повторения эпилептического припадка.

А.С. Котовым с соавт. (2009) представлены основные причины срыва медикаментозной ремиссии у 220 пациентов с различными формами эпилепсии, среди которых ятрогенные причины составили подавляющее большинство (81,4%). Наиболее часто отмечалось снижение дозировок АЭП и переключение на генерические аналоги. Среди причин также регистрировались нарушение комплаентности (7,7%), деприва-ция сна, прием алкоголя, стресс (1,8%), лечение сопутствующих заболеваний (10,9%).

C. Hyunmi с соавт. (2010) на основании пятилетнего исследования резистентных взрослых пациентов, достигавших ремиссии с последующим ее срывом, рассчитали предикторы срыва ремиссии после ее достижения у резистентных взрослых пациентов: снижение интеллекта, фебрильные приступы в анамнезе, длительность эпилепсии более 10 лет, более 5 комбинаций антиэпилептической терапии.

По данным В.А. Карлова с со-авт. (2011), оказалось, что при криптогенных эпилепсиях срывы ремиссий наступают несколько раньше, чем при остальных ее формах, что не совпадает с имеющимися данными D. Schmidt & W Loscher (2005) о роли симптоматической эпилепсии как фактора, определяющего неблагоприятное течение эпилепсии. Авторы объясняют свои данные особенностями менталитета пациента с эпилепсией в нашей стране: криптогенная эпилепсия - это «не совсем» эпилепсия, поскольку не установлена непосредственная ее причина, в связи с чем отношение больного к рекомендациям врача, как правило, оказывается более вольным.

В связи с успехами, достигнутыми в лечении эпилепсии, актуальной становится разработка критериев завершения противоэпи-лептической терапии, оценки качества жизни больных в ремиссии. Решение об отмене АЭП должно приниматься с учетом всех факторов, которые могут оказывать влияние на возможность рецидива и его потенциальные последствия, а также риска, связанного с продолжением приема антиконвуль-сантов (побочные явления, терато-генность, лекарственные взаимодействия) (Malmgren K., 2004). Необходимо также принимать во внимание социальные факторы: характер работы, занятия пациента видами деятельности, связанными с потенциальной возможностью получения травм, а также эмоциональные и личностные факторы, а с другой стороны, медицинские, эмоциональные и социальные последствия продолжения лечения. Все эти факторы обязательно должны обсуждаться с пациентом и его семьей.

Важным аспектом принятия решения о прекращении АЭТ является доказательство отсутствия эпилептических приступов у пациентов. Проспективные исследования (Tatum et al., 2001;

Kerling et al., 2006) показали, что 30-40% приступов не замечаются пациентами, а 30% пациентов не знают о приступах, особенно в ночное время или при пробуждении.

До настоящего времени нет жестких стандартов продолжительности лечения эпилепсии, факторов риска срыва ремиссии на фоне отмены АЭТ и предикторов формирования резистентности после срыва ремиссии.

По данным метаанализа A.T. Berg & S. Shinnar (1994), наибольшая частота рецидивов бывает в течение первых 5 лет отмены антиэпилептических препаратов. Наиболее опасным для возникновения рецидивов является первый год после отмены антиконвуль-сантов (особенно первые 6 месяцев). L.M. Specchio & E. Beghi (2004) регистрировали возникновение эпилептических приступов в 80% случаев. По данным других авторов, уровень рецидивов после отмены лечения в течение первого года составляет от 40 до 66% (Гехт А.Б., 2006; Specchio L.M. & Beghi E., 2004; Schmidt D. & W Loscher, 2005).

Анализ 7 контролируемых исследований, включавших 924 ребенка (Chadwick D.W. & Berg A.T., 2000), показал, что для решения вопроса об отмене антиконвуль-сантов продолжительность ремиссии должна составлять у детей не менее 2 лет (достоверные данные у взрослых не получены).

L.M. Specchio & E. Beghi (2004) на основании обзора 28 исследований, включавших 4571 пациента, в том числе 2758 детей с ремиссией в течение 2 лет и более, показали, что число пациентов с рецидивом приступов составляет от 12 до 66%. Авторами была рассчитана кумулятивная вероятность сохранения ремиссии у детей с эпилепсией в течение первого года после отмены АЭП, которая составила от 66 до 96%, и несколько ниже в течение 2 года после отмены АЭТ - от 61-91%. У взрослых соответственно 39-74% в течение первого года отмены и 35-57% - в течение второго года.

Срыв ремиссии наблюдался чаще в течение первого года (особенно в первые 6 месяцев). Также были представлены факторы высокого риска срыва ремиссии после отмены АЭП: дебют приступов в подростковом возрасте, парциальные приступы, органическое поражение мозга, лежащее в основе заболевания, патологические изменения на ЭЭГ на фоне отмены антиэпилептической терапии. Факторами низкого риска срыва ремиссии являются: дебют в детском возрасте, идиопатическая генерализованная эпилепсия (исключение составляет юношеская мио-клоническая эпилепсия - ЮМЭ). Авторами был сделан вывод об ассоциации различного прогноза удержания ремиссии с определенными эпилептическими синдромами. Вероятность появления приступов у пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией в течение 5 лет после отмены АЭП составляет 90%. Учитывая высокий риск рецидива, пациенты с ЮМЭ вынуждены длительно (практически всю жизнь) применять антиконвульсанты. Данные о риске возобновления приступов в зависимости от формы эпилепсии представлены J. Ramos-Lizana с соавт. (2009): при детской абсанс-ной эпилепсии в пубертатном периоде в 20-30% случаев возможны генерализованные тонико-клонические приступы после исчезновения абсансов, однако лечение может проводиться относительно непродолжительное время (1,5-2 года), так как рецидив может характеризоваться единственным генерализованным то-нико-клоническим приступом. Срыв ремиссии у пациентов с симптоматическими парциальными эпилепсиями после отмены АЭТ составляет 50% (Berg A. et al., 1994). При синдроме Веста возобновление приступов отмечается в 30% случаев в течение двух месяцев ремиссии даже на фоне антиконвульсантов (Dravet C. & Bureau M., 2002). У пациентов с роландической эпилепсией во взрослом состоянии после 12 летремиссии в 1-2% случаев возможны приступы, выявлена связь со злоупотреблением алкоголя (Dalla Bernardina B. et al., 2002).

При отмене антиэпилептической терапии у больных с ремиссией необходимо учитывать данные электроэнцефалографии (ЭЭГ). Т.А. Рогачевой (2006) было показано, что специфические изменения на ЭЭГ наиболее динамичны в первые 2-3 года заболевания. Регресс патологических изменений ЭЭГ проходит поэтапно: первый этап характеризуется уменьшением или исчезновением эпи-лептиформной активности. На втором - наблюдается исчезновение патологической разрядной активности не только на ЭЭГ покоя, но и при проведении стандартных функциональных нагрузок. Средняя длительность двух этапов составляет 1,6±0,3 года. На этапе сформировавшейся ремиссии в 24% случаев отмечается нормализация амплитудно-частотных параметров ЭЭГ, в 41%случаев остается гиперсинхронизация основных ритмов ЭЭГ, а в 35% случаев - их десинхронизация.

В завершение необходимо отметить, что эпилепсию в настоящее время можно эффективно лечить, полностью сохраняя возможность для пациента жить социально активной жизнью. Раннее назначение эффективной антиэпилептической терапии способствует возможности достижения ремиссии - основной цели лечения эпилепсии. Достижение ремиссии припадков, отсутствие прогрессирования изменений личности способствуют социальному восстановлению, повышению трудоспособности и качеству жизни больных эпилепсией.

Для реализации всех возможностей современной эпилептологии необходимо сотрудничество врача и пациента. Со стороны врача - это грамотное ведение пациента с хроническим заболеванием, а со стороны пациента - это готовность и тщательное следование всем указаниям квалифицированного специалиста. Прежде всего и врачу, и пациенту необходимо помнить, что перенесший даже один эпилептический приступ условно остается больным эпилепсией в течение всей жизни и вероятность рецидива сохраняется на протяжении всей длительности заболевания. Полное выздоровление возможно лишь при доброкачественных фокальных эпилепсиях детского возраста и у пациентов с детской абсанс-эпилепсией. Решение об отмене АЭП должно приниматься с учетом всех факторов, которые могут оказывать влияние на возможность рецидива и его потенциальные последствия, а также риска, связанного с продолжением приема антиконвуль-сантов.

Список использованной в статье литературы находится в редакции.

В начало

Взросление ребенка с эпилепсией: сложности перехода во взрослую сеть

М.В. Бархатов^1,3, И.М. Демьянова^2,3

¹ Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
² Красноярская краевая клиническая детская больница.
³ Сибирское представительство НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов».

Наблюдение за ребенком с эпилепсией в педиатрической службе.

Появившись на свет, младенец тут же попадает под жесткий контроль педиатрической службы, и ее «главного надзорного органа» -врача - участкового педиатра. После патронажа новорожденного на первой неделе выписки из родильного дома педиатр обязан вести регулярное ежемесячное (а иногда чаще) профилактическое наблюдение за ребенком первого года жизни. Помимо этого, в функциональные обязанности врача-педиатра участкового косвенно входит обязанность «контроля» за посещением

ребенка врачами-узкими специалистам, в том числе врача-невролога. Порядок наблюдения за младенцем врачом-неврологом отражен в вышедшем в 2013 году приказе Министерства здравоохранения №1346н от 21.12.2013. Согласно этому нормативному документу, невролог должен осмотреть ребенка первого года жизни в 3, 6 и 12 месяцев. Таким образом, есть хорошие шансы заподозрить врачом-специалистом неврологическое заболевание у малыша, в том числе раннюю манифестацию эпилепсии. Врач-педиатр при этом играет важную функцию «контролера» - информирует

о необходимости посещения ребенком невролога, проверяет выполнение своих и врачей-специалистов рекомендаций. По мере взросления ребенка роль «контролера» не уменьшается, может быть, значимость врача-педиатра участкового со временем даже вырастает, и он становится практически «членом семьи». Дети, начиная посещать дошкольные учреждения, становятся более подвержены болезням, в том числе вирусным инфекционным; возрастает необходимость использования родителями услуг врача-педиатра участкового и его возможностей (выписка рецептов, больничныхлистков и справок). При этом врач чаще посещает семью, где воспитывается ребенок, и видит, как ведет себя малыш, его особенности развития, в том числе наличие приступов. То есть и здесь врач-педиатр участковый может вовремя заподозрить эпилепсию и назначить консультацию невролога. Опять же существуют декретированные сроки осмотра взрослеющего ребенка неврологом, при которых можно предположить диагноз эпилепсии, а посещение ребенком невролога вновь четко контролирует педиатр. Но самые важные участники симбиоза врача и ребенка - это, конечно, близкие малыша. Они, как правило, озабочены правильным подрастанием малыша и стараются заметить малейшие отклонения в его развитии, при возникновении которых тут же информируется врач-педиатр и ребенок своевременно начинает обследование у невролога. В Красноярском крае существует система помощи детям, больным эпилепсией: этап амбулаторного наблюдения неврологами поликлиник, обследование детей города в специализированном неврологическом отделении, а детей края - в объединенном гастроней-роэндокринном отделении и в существующем на функциональной основе краевом детском эпилептологическом центре. Ясно, что один детский специализированный центр не может «покрыть» потребности всего Красноярского края и города, поэтому необходим и городской детский эпилептологический центр.

Михаил Валерьевич Бархатов проводит школу по эпилепсии.

Наблюдение за взрослым с эпилепсией в терапевтической службе.

После 18-летия подросток становится взрослым, и информация о нем передается во взрослую поликлинику участковому терапевту. Уже на этом этапе возникает множество вопросов, таких как: если у ребенка ремиссия в течение 3-5 лет, то выставлять ли в диагнозе эпилепсию или просто указать в анамнезе? Этот же ребенок может ли получить водительское удостоверение или «эпилепсия» - пожизненная стигма? К сожалению, зачастую принятие таких решений зависит от заинтересованности педиатра и детского невролога в судьбе ребенка с эпилепсией и качества профессиональных навыков специалиста. Да и появляться на приеме у врача-терапевта и невролога взрослый будет уже не в какие-то декретированные сроки для своевременного выявления заболевания (за исключением профессиональных осмотров, в которых зачастую заинтересован не пациент, а работодатель), а по необходимости (заболел, нужен больничный лист). Еще одна проблема лечения и наблюдения за взрослым с эпилепсией - это отсутствие муниципального эпилептологического центра. Единственное существующее частное эпилептологическое отделение в крае не всем доступно вследствие финансовой составляющей, да и маловероятно, что может покрыть проблемы города и края, не говоря уже о получении какой-то достоверной статистической информации об эпидемиологии заболевания и потребности в антиэпилептической терапии. Влияние семьи на ребенка с эпилепсией с возрастом также несколько утрачивается, вследствие чего может снизиться приверженность к терапии и ухудшиться прогноз заболевания. Так, если раньше вся ответственность за прием антиэпилептического препарата была на родителе, который вовремя давал препарат, консультировался со специалистами, то по мере взросления, появления брачных отношений, переезда на другое место жительства взрослого с эпилепсией, либо просто из-за проблем с памятью, которые достаточно часто встречаются при этом заболевании, пациент может часто забывать о приеме препарата. Мобильное приложение «ЭпиДень», разработанное фармакологической компанией «Санофи», призвано улучшить приверженность к терапии пациентов с эпилепсией, что в итоге улучшает прогноз заболевания и способствует достижению ремиссии. Приложение доступно к бесплатному скачиванию и установке и совместимо практически с любым гадже-том. Этой программой мы пользуемся в городе Красноярске с августа 2013 года, и имеется положительный (пока, конечно, небольшой) опыт ее применения. «ЭпиДень» прост в эксплуатации и содержит в себе 5 основных функций: возможность регистрации приступа; регулярное напоминание о необходимости приема антиэпилептического препарата; дневник пациента с регистрацией самочувствия и графическим представлением о количестве и качестве приступов; функция напоминания о дате и времени визита к врачу; формирование и отправка отчета о динамике приступов и лечения лечащему врачу.

Таким образом, с возрастом возможно ухудшение качества жизни человека с эпилепсией, что требует пересмотра существующей проблемы как органами здравоохранения, так и обществом в целом. Для этого в первую очередь необходима достаточная и адекватная правовая база по эпилепсии, касающаяся как здоровья, так и других аспектов жизни человека с эпилепсией.

В начало

Особенности когнитивных нарушений при различных формах эпилепсии

Ж.М. Цоцонава^1,2, С.И. Толстая¹

¹ Астраханская государственная медицинская академия, ГДКБ № 2 г. Астрахань.
² Астраханское представительство НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов».

Наличие когнитивных нарушений является одним из неотъемлемых аспектов в эпилептологии. В то же время неврологами, занимающимися лечением эпилепсии у детей и подростков, нередко эти расстройства недооцениваются. Игнорирование имеющихся у больного когнитивных расстройств в начальной стадии заболевания в дальнейшем может приводить к их усугублению и ухудшению качества жизни пациентов (4).

Известно, что не только эпилептические приступы, но и про-тивоэпилептические препараты влияют на функционирование центральной нервной системы (1, 5), в том числе на высшие мозговые функции (память, внимание, гно-зис, праксис, мышление). Высокая распространенность эпилепсии, клиническая гетерогенность, связанная с заболеванием, социальная дезадаптация, снижающая качество жизни пациентов, существующий удельный вес больных с резистентным течением заболевания определяют актуальность изучения когнитивных расстройств в педиатрической эпилептологии (3, 6, 7).

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей когнитивных, высших мозговых функций и эмоционально-личностных нарушений у детей с различными формами эпилепсии.

Материал и методы. Обследовано 62 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет, из них 29 (47%) - мальчики, 33 (53%) - девочки с различными формами эпилепсии. Сбор первичного материала проводился путем специально разработанной клинической карты, в которую включали данные анамнеза, диагноз формы эпилепсии, продолжительность заболевания, частоту приступов, принимаемые пациентом антиконвульсанты, данные ЭЭГ и МРТ головного мозга.

Для выявления когнитивных расстройств проводилось изучение слухоречевой памяти с помощью теста А.Р. Лурия на запоминания 10 слов; для оценки внимания использовалась корректурная проба Бурдона; для выявления астенических расстройств - анкета И.К. Шаца; эмоционально-личностные расстройства диагностировались с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, опросника Бека. Кроме этого, у 20 пациентов использовалась схема адаптированного нейропсихологического исследования детей, включающая 67 тестов и проб на выявление нарушений функций праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления.

Результаты. Симптоматическая эпилепсия диагностирована у 45,2%, (из них височная - 29%, лобная -16%); идиопатическая эпилепсия у 17,7% - генерализованная (детская абсанс-эпилепсия) - 14,6%, фокальная (роландическая эпилепсия) - 3,2%; криптогенная у 37,1% пациентов (генерализованная - 24,2% и фокальная - 13%). Давность заболевания: до 2 лет -13 пациентов (20,9%), от 2 до 5 лет - 28 (45,2%) и более 5 лет - 21 (33,9%).

Частота отягощающих факторов (пре- и перинатальной патологии) составляла при симптоматической эпилепсии 40,3% (25 чел.), идиопатической - 12,9% (8 чел.) и криптогенной - 24,2% (15 чел.). Структурные изменения на МРТ выявлены у 45,2% пациентов (гиппокампальный склероз, маль-формация Арнольда - Киари, арахноидальная киста, посттравматический глиозно-атрофиче-ский процесс и др.).

Монотерапия проводилась в 74,2% случаев препаратами валь-проевой кислоты (депакин-хроно, депакин-хроносфера и др.), препаратами карбамазепинового ряда (финлепсин) и трилепталом -в 19,3% случаев. Политерапию (вальпроаты в сочетании с карбамазепинами) получали 6,5% пациентов.

Результаты исследования когнитивных функций были следующими. Наиболее значимые нарушения - снижение внимания, кратковременной памяти, ее продуктивности, устойчивости, наличие тревоги и депрессии - отмечались у пациентов с фокальными формами эпилепсии (табл. 1). При этом показатели повышенной утомляемости и снижения умственной работоспособности оказались одинаково выражены как при генерализованных, так и при фокальных формах.

В таблице 2 представлены результаты исследования памяти, внимания, темпа умственной работоспособности у пациентов при увеличении сроков ремиссии припадков от 1-3 до 4-7 лет.

Из приведенных данных следует, что при увеличении периода отсутствия припадков происходит постепенное, довольно медленное улучшение и стабилизация таких характеристик психической деятельности, как устойчивость внимания, темп умственной работоспособности и зрительно-моторной координации, объем и качество слухоречевой и зрительной памяти. Причем, достигая достаточно высокого уровня, некоторые психологические показатели стабилизируются и статистическая достоверность различий исчезает.

В литературе имеются данные о влиянии антиэпилептических препаратов на познавательные процессы (1, 2, 5). В проведенном нами анализе показателей когнитивных функций в зависимости от получаемой антиэпилептической терапии установлено, что состояние кратковременной памяти, умственной работоспособности выше у пациентов, получающих монотерапию препаратами вальпроевой кислоты (депакин-хроно, депакин-хроносфера, конвулекс).

Таблица 1. Состояние когнитивных функций в зависимости от характера эпилептических приступов

При исследовании высших мозговых функций изменения выявлены у 17 (85%) обследуемых. Нарушения кинестетического прак-сиса обнаруживались редко и были представлены персеверацией двигательных актов при сохранности праксиса позы. Отклонения в динамической организации двигательного акта в виде нарушения плавного выполнения взаимно-координированных движений, напротив, имелись у большего числа пациентов (62%), часть из них (31%) испытывала трудности в идентификации предмета в целом при сохранности восприятия его отдельных признаков. Значимыми также оказались нарушения зрительно-пространственной организации движений, что проявлялось в виде трудности выполнения заданий. Полученные данные свидетельствуют о наличии у обследуемых нами пациентов синдрома нарушения соматосенсорно-го афферентного синтеза в виде афферентной апраксии, осязательной агнозии и нарушения пространственного синтеза (пространственная апраксия). У этих же пациентов наблюдался синдром зрительной агнозии, проявившийся ошибками в определении возраста персонажей на сюжетной картинке. Учитывая расстройства зрительно-пространственного гнозиса, а также нарушения зрительно-пространственной организации движений у данных больных, можно говорить о наличии у них недостаточности функционирования теменно-затылочных отделов полушарий головного мозга.

Исследование слухового гнози-са выявило у 14 (70%) больных отклонения, характерные для синдрома функциональной недостаточности латеральных отделов височной области. Акустическая агнозия, проявляющаяся нарушением воспроизведения ритмов по слуховому образцу при сохранности воспроизведения ритмов по инструкции в сочетании с речевыми нарушениями, имелась у 7 человек (35%). Дети путали близкие по произношению звуки, не дифференцировали близкие фонемы, возникали трудности в произнесении отдельных слов (элементы афферентной афазии). На формирование и динамику течения речевых расстройств влияли длительность течения эпилепсии (более 5 лет), ранняя манифестация эпилептических приступов и локализация эпилептического очага (височная и мультифокальная).

Клинический полиморфизм когнитивных нарушений определялся локализацией патологического процесса. Типичные для синдрома поражения базальных отделов височной области нарушения слухоречевой памяти имелись у 19 пациентов (95%), зрительной -у 14 (70%). Значимым было снижение как кратковременной, так и долговременной памяти при запоминании слов и вербальных стимулов. У 16 человек (80%) выявлен синдром нарушения отсроченного воспроизведения слов (в условиях интерференции), у части пациентов (20%) обнаружено нарушение избирательности процессов воспроизведения, что характерно для синдрома нарушения памяти при функциональной недостаточности медиальных отделов лобных долей мозга. Трудности при выполнении счетных операций, свидетельствующие о функциональной недостаточности теменных отделов (синдром нарушения логических операций), имелись у 4 (20%) человек. При решении арифметических задач у 10 (50%) больных отсутствовал этап предварительной ориентировки в условии задачи и формировании плана ее решения. Дети производили случайные операции с числами, данными в условии задачи, без сличения их с основной целью, что позволяет говорить о наличии синдрома нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при функциональной недостаточности префронтальных отделов лобных отделов головного мозга.

Анализ зависимости когнитивных нарушений от клинических факторов эпилепсии продемонстрировал: чем раньше дебют эпилептических приступов, тем чаще снижение памяти и нарушения мыслительной деятельности, чем продолжительнее эпилептический процесс, тем выраженнее симптоматика.

Верификация локализации очага эпиактивности разными методами показала наличие определенного соответствия между результатами нейропсихологиче-ской, клинической и электрофизиологической диагностики: у 30% детей очаг локализовался в правой гемисфере, у 35% детей -в левой гемисфере, у 5% детей имелось двустороннее поражение (преобладали височные, височно-теменные и лобно-центральные очаги). В 30% случаев определена дисфункция теменных отделов головного мозга (нарушения счета, пространственного, динамического и кинестетического праксиса), в 35% - височных долей (страдали речевые функции, письмо, слухоречевая память). Нарушения функций лобных отделов в 30% случаев проявлялись в виде ухудшения регуляции, произвольных движений. У 5% детей были нарушены функции затылочных отделов головного мозга, главным образом зрительная память.

Таблица 2. Динамика показателей памяти, внимания, темпа, умственной работоспособности у пациентов при увеличении сроков ремиссии эпилептических припадков

В 30% случаев не удалось верифицировать локализацию очага ни по стороне, ни по зоне поражения. Интегральная оценка показала, что нейропсихологиче-ское заключение о стороне поражения мозга совпадает с неврологическим обследованием в 60% случаев; с данными ЭЭГ (очаговыепроявления эпилептиформной активности) - в 85%.

Резюме: Диагностика степени выраженности когнитивного дефицита у детей и подростков, страдающих эпилепсией, чрезвычайно важна. Использование с этой целью экспериментально-психологических методик позволяет не только качественно, но и количественно оценить выраженность когнитивного дефицита у обследуемых пациентов.

Список литературы:

1. Белоусова Е.Д. Депакин в лечении эпилепсии у детей // Русский медицинский журнал, 2007, т. 15, № 4, с. 210-213.
2. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) Текст / Л.Р. Зенков. М.: МЕДпресс-информ, 2002, 368 с.
3. Карлов В.А. Динамика профиля личности и когнитивных функций при лечении парциальной эпилепсии финлепсином Текст / В.А. Карлов, О.В. Андреева // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2001,№ 6, с. 3-6.
4. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, мужчин и женщин / Москва, Медицина, 2000, 717 с.
5. Devinsky О. Cognitive and behaviour effects of antiepileptic drugs Текст / О. Devinsky // Ibid. 1995, vol. 36, suppl. 2, р. 46-65.
6. Gulgonen S. Neuropsycho-logical functions in idiopathic occipital lobe epilepsia Текст / S. Gulgonen V Demirbilek B. Korkmaz et al. // Epilepsia, 2000, vol. 41 (4), p. 405-411.
7. Thompson P. I. Methods and problems in the assessment of behavior disorders in epileptic patients. Текст // Epilepsy, behavior and cognitive functions. Chichester, 1988, p. 27-39.

В начало