medi.ru »» Журнал "Эпилепсия"
 Информация для медицинских работников ! Соглашение об использовании 

Cодержание журнала Эпилепсия №4(12) 2013 г.



Конференция «Инновации в эпилептологии IV+» Объединения врачей-эпилептологов и пациентов

8 ноября 2013 года в Москве проводилась традиционная Российская конференция с международным участием НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» «Инновации в эпилептологии IV+» для врачей и пациентов. В рамках конференции были организованы круглые столы для пациентов и их близких в представительствах Объединения в городах: Стерлитамак (3 октября, руководитель представительства в г. Стерлитамак - Г.М. Мусина); Красноярск (16 октября, руководитель Сибирского представительства - М.В. Бархатов); Астрахань (28 октября, руководитель Астраханского представительства - Ж.М. Цоцонава). Обсуждались насущные проблемы пациентов в регионах, была представлена информация о современных аспектах диагностики и лечения эпилепсии, а также об образе жизни, включая инновационные подходы к курации пациентов врачом и самоконтролю больного - мобильное приложение «ЭпиДень».

Конференция проводилась при спонсорской поддержке компаний: генерального спонсора -«Санофи-авентис груп», главного спонсора - «Джонсон & Джонсон»,спонсоров - «ЮСБ», «Новартис», «Эйсай», «Валента» и «Герофарм».
В целом Российская конференция «Инновации в эпилептологии IV+» привлекла большое внимание специалистов. В ее работе приняли участие около 200 делегатов из России (из 38 городов - от Пскова до Хабаровска, от Сыктывкара до Краснодара). Кроме того, в конференции приняли участие докладчики из стран дальнего зарубежья - Нидерландов и Швеции. Было представлено 30 докладов по различным аспектам эпилептологии, включая инновации в диагностике и лечении, а также проводились клинические разборы трудных пациентов. Это имело большую научно-практическую значимость.

Были подведены годовые итоги работы Объединения по стране (к настоящему времени образовано 8 представительств Объединения в различных регионах, в которых регулярно проводятся мероприятия для пациентов с эпилепсией и врачей). Были особо отмечены наиболее активные участники движения в 2013 году: Р.В. Магжанов, В.Ф. Прусаков, В.А. Михайлов, М.В. Бархатов, Н.Ю. Королева, О.В. Беляев, Ж.М. Цоцонава, С.Р. Нурмухаме-това и Г.М. Мусина.

Приветственным словом открыл заседание заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова, почетный президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов В.А. Карлов.

Далее был представлен совместный доклад с профессором, д. ф. н. Е.П. Михаловска-Карловой (ведущим научным сотрудником ФГБУ «Российский национальный НИИ общественного здоровья» РАМН). Обсуждение проблемы взаимоотношений врача и пациента уже началось на предыдущей конференции с доклада В.А. Карлова «Трудный пациент»: были предложены дефиниция и алгоритм действия врача (В.А. Карлов Трудный пациент. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2013, № 6, с. 99-100). Однако выяснилось, что трудности выходят за рамки проблемы трудного пациента и зачастую связаны с новыми парадигмами взаимоотношений врача и пациента и трудным уходом исторически обусловленной, а сегодня столь же исторически обреченной патерналистской модели.

В.А. Карлов и Е.П. Михаловска-Карлова - с фундаментальным докладом «Современные аспекты взаимоотношений врача и пациента - трудная проблема»

Авторы обосновали закономерность смены патернализма принципами биоэтики, потребовавшими смены парадигм и соответственно новых моделей взаимоотношений врача и пациента и существенного ограничения сферы действия патерналистской модели (врач сегодня может использовать патерналистскую модель только в случае слабого патернализма, то есть в ургентной ситуации).

Анализировались достоинства и недостатки современных моделей (партнерской, контрактной и договорной). В лечении эпилепсии на современном этапе наиболее эффективной является партнерская модель, так как именно она способна компенсировать потери, связанные с уходом патерналистской модели (Миха-ловска-Карлова Е.П. Патерналистские диспозиции в стратегии и тактике терапии эпилепсии. Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2012, № 4, с. 63-67). Суть этой модели: врач и пациент - партнеры. Для клинической практики врача это особенно актуально. Вместе с тем возникает целый ряд вопросов, на которые не всегда есть ответы. Так, новая модель выдвигает новые требования: к врачу, к обществу, к государству. Поскольку Россия страна особая - в ней представлены практически все мировые религии и многочисленные конфессии, -новые требования предъявляются и к взаимоотношению государства с религиозными институтами.

Нерешенность перечисленных проблем ставят врача в затруднительное положение во взаимоотношениях с пациентом и требуют от государства принципиальных решений.

Президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов, профессор Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова А.С. Петрухин сделал доклад «Оригинальные препараты и дженерики в современной эпилептологии». В России представлены оригинальные антиэпилептические препараты (АЭП): кеппра («ЮСБ»), депакин («Санофи-авентис груп»), тегретол и трилептал («Новартис»), топа-макс («Джонсон & Джонсон»), ламиктал («ГлаксоСмитКляйн»). Кроме того, в ближайшее время выходят на рынок препараты компании «Эйсай»: зонегран, эксали-еф и файкомпа. Для дженерика и оригинального препарата должны быть характерны следующие типы эквивалентности: фармацевтическая - идентичность состава и лекарственной формы; биоэквивалентность - идентичность фармакокинетических параметров; терапевтическая эквивалентность - идентичность эффективности и безопасности сравниваемых лекарственных средств. Вопросы, связанные с указанными видами эквивалентности для оригинальных препаратов и дженери-ков, спорны. Поэтому в результате перехода с оригинала на джене-рик могут возникнуть достаточно серьезные последствия: рецидивы приступов, нежелательные эффекты. Пациентам могут потребоваться дополнительные телефонные консультации, дополнительные визиты к врачу, госпитализация. Как следствие - появление проблем социального порядка, нарушение доверия пациента к врачу и снижение комплаенса. Может создаваться «порочный круг», приводящий к дополнительным проблемам курации эпилепсии. Все это имеет серьезные фармакоэкономические последствия как для пациента, так и для региона или страны. Проблемами применения дженериков в клинической практике являются, кроме того, нерегулярные их поставки, что может обусловить дополнительные переключения. Поэтому, конечно, развитие производств на территории России является актуальной задачей. В целом решением проблемы неконтролируемой замены оригинальных препаратов на дженерики может быть определение врачом предпочтительной лекарственной формы для пациента. Например, специалист определяет потенциальную пользу и рекомендует прием леветираце-тама в сиропе, вальпроевой кислоты в микрогранулах, топирамата в капсулах. Приведенные лекарственные формы содержат только оригинальные препараты (кеппра, депакин хроносфера и топамакс). А в детском возрасте данная рекомендация связана также и с прямыми возрастными показаниями к назначению той или иной лекарственной формы АЭП. Кроме того, существуют рекомендации авторитетных медицинских организаций и сообществ по применению оригинальных препаратов и дженериков в клинической практике. В частности, в России разработаны рекомендации Российской противоэпилептической лиги.

Доклад о возможностях дженерической замены в лечении эпилепсии сделал профессор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова С.К. Зырянов.
Один из наиболее важных аспектов современного подхода к лечению эпилепсии - взаимозаменяемость оригинальных противоэпилептических препаратов на их дженерические аналоги.

Некачественные копии оригинальных препаратов представляют собой угрозу мирового масштаба. По последним оценкам ВОЗ и FDA, число поддельных лекарств составляет 10-15% от общего объема рынка обращения, а в некоторых районах Азии и Африки их доля достигает 50%. В ряде стран некачественные копии могут регистрироваться как дженерики на законном основании. В России дженерики регистрируются на основании непродолжительных исследований биоэквивалентности оригинальному препарату. Исследования проводят на немногочисленных группах здоровых добровольцев, в связи с этим такие исследования не подтверждают терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату.

Качество дженериков беспокоит всех: пациентов и врачей, фармацевтические компании и правительство. Сегодня перед врачами встает болезненный вопрос: воспроизведенные копии лекарственных средств - как не сделать пациенту хуже? На качество лекарственного препарата влияют сразу несколько факторов. Во-первых, качество исходных материалов. Стоимость сырья дже-нерика часто превышает 50% себестоимости производства, что может подтолкнуть производителей к поиску более дешевого и менее качественного исходного сырья. Во-вторых - метод синтеза субстанции. Изменение метода синтеза приводит к получению продукта, обладающего отличными от оригинального препарата свойствами. В-третьих, это вспомогательные вещества. Любое изменение в составе вспомогательных веществ может неблагоприятно повлиять на биодоступность и профиль безопасности.

По результатам многочисленных исследований переключения с оригинального препарата на дженерик было показано, что даже незначительная разница фармакокинетических параметров отрицательно сказывается на эффективности терапии, качестве жизни больных эпилепсией, приводя к выраженным побочным эффектам и формированию фармакорезистентной эпилепсии. Например, И.Г. Рудаковой и соавт. был проведен сравнительный анализ результатов переключения 160 больных с оригинальной формы топирамата (топамакс) на его дженерики. В результате переключения потеря ремиссии наступила у 75,6% пациентов, эпилептический статус - у 3,75%, неотложная помощь или госпитализация потребовались 51,9%. Обратное переключение на оригинальный препарат произведено у 86,2% пациентов, после этого исходные дозы топамакса увеличились у 58,0%, переход от монотерапии к политерапии произведен у 60,0%, исходный уровень контроля над приступами достигнут только у 32,9% больных. В 2011 году было проведено клинико-экономическое исследование целесообразности смены терапии эпилепсии оригинальным то-пираматом на дженерики. Дополнительные затраты, связанные со сменой терапии, составили 8472,18 руб. в расчете на 1 пациента.

Стабильный контроль над приступами - залог успешного лечения эпилепсии. Появление хотя бы одного приступа влечет за собой значимые последствия для каждого пациента и для системы здравоохранения в целом. Достичь цели при переводе с оригинального препарата на более дешевый дженерик, которая заключается в уменьшении затрат на медикаментозное лечение, не удается. Переключение приводит к увеличению затрат Министерства здравоохранения. Предполагаемые выгоды оказываются иллюзорными. Для многих пациентов предшествующая эффективность оказывается безвозвратно потерянной, многим не удается вновь достичь исходного уровня контроля над приступами. Важно помнить, что пациент всякий раз подвергается риску при переключении с оригинального препарата на дженерик.

Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» К.В. Воронкова представила доклад о роли информированного пациента в терапии эпилепсии и обзор программ для улучшения качества жизни пациентов с эпилепсией, которые реализуются в России. В настоящее время активно в мире разрабатывается проект «Break down the Barriers and Stand up for Epilepsy». Он включает множество мероприятий, в частности, выпущена брошюра с фотографиями, на которых известные спортсмены сфотографированы с людьми, страдающими эпилепсией. Россия также присоединяется к данному проекту, что должно привести к снижению неоправданной стигматизации людей с эпилепсией.

Одним из важных направлений является информирование пациентов о заболевании. Цель обучения пациентов - подготовить пациента для партнерской модели взаимоотношения с врачом. А это, в свою очередь, необходимо для наилучших результатов лечения и сохранения качества жизни. Фундаментальные разработки по изучению аспектов образования пациентов с эпилепсией принадлежат Институту медицины (США), который был создан в 1970 году Национальной академией наук с целью изучения вопросов, касающихся здоровья населения. Показано, что существует модель обучения пациентов и их близких врачами, психологами и представителями других специальностей, а также модель «self-management», включая «family management», которая подразумевает активное вовлечение пациента и его близких в процесс образования. Для пациентов с эпилепсией менеджмент здоровья включает две составляющих: связанную непосредственно с эпилепсией и связанную с хроническим заболеванием. Объединением врачей-эпилептологов и пациентов разработана и принята к реализации концепция «Пациент - менеджер своего здоровья», которая учитывает все приведенные подходы.

В целом показано, что из-за нарушений памяти пациентам с эпилепсией лучше предоставлять информацию устно и письменно. Существуют также аудио- и видеоматериалы. Взрослые пациенты предпочитают получать информацию из Интернета и в социальных сетях. Большую роль в этом играют электронные устройства. В России в настоящее время компанией «Санофи» разработан информационный сайт для пациентов: www.epilepsyinfo.ru, а также выпущено мобильное приложение «ЭпиДень». Кроме того, полезную информацию можно получить на страничке Объединения в Фейсбуке: www.facebook.com/ Association.Epilepsy

К.В. Воронкова рассказала о реализации в России медико-социальной программы «Внимание -эпилепсия!», которая стартовала в апреле 2014 года. Проект является инициативой профессиональных медицинских сообществ: Российской противоэпилептиче-ской лиги и Объединения врачей-эпилептологов и пациентов. И реализуется при поддержке компании «Санофи». Целью данного проекта является улучшение качества жизни больных с эпилепсией в России. В целом же ведется работа в трех направлениях: работа с административными органами (проведение круглых столов на базе региональных органов здравоохранения по обсуждению ситуации с заболеваемостью эпилепсией и применяемым в регионе методам лечения и обсуждение возможностей улучшения ситуации); работа с врачами (образовательные мероприятия - конференции, обучающие циклы, выпуск обучающих пособий); работа с пациентами (школы). В 2013 году прошли круглые столы с участием административных органов в Воронеже, Самаре, Ростове-на-Дону, Екатеринбурге, Владивостоке, Иркутске и Московской области. До конца 2014 года запланировано провести до 30 круглых столов в регионах РФ. Освещение мероприятий в прессе направлено на уменьшение стигматизации пациентов с эпилепсией. Таким образом, в России ведется разноплановая и большая работа по улучшению качества жизни людей с эпилепсией.

Специалист в области цифровых технологий А.А. Корольченко представил инновационную разработку - мобильное приложение для пациентов с эпилепсией «ЭпиДень».

Опытом применения инновационных технологий в наблюдении больных с эпилепсией, включая «ЭпиДень», поделился руководитель Сибирского представительства НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» М.В. Бархатов.

Для чего необходимо совершенствовать технологии наблюдения людей с эпилепсией? Можно привести минимум три довода:
- заболеваемость эпилепсией занимает одно из ведущих мест среди заболеваний нервной системы и поэтому нуждается в постоянном контроле и выработке новых технологий терапии;
- при несоблюдении условий терапии (комплаенса) высока вероятность развития резистентных форм;
- в связи с дефицитом/избытком информации пациенты ищут нетрадиционные пути решения, такие как услуги целителей, методики восточной медицины и др., что в итоге приводит к резистентности терапии эпилепсии.

Врач, со своей стороны, может повлиять на благоприятный исход заболевания, назначая препараты пролонгированного действия, не требующие большой кратности приема, что значимо (в 2 раза) улучшает приверженность к терапии человека с эпилепсией. Конечно, приверженность к терапии не полностью зависит от формы выпуска препарата. Учитывая огромные просторы России, существуют проблемы отдаленности пациента от врача (нет возможности приехать на прием, сложно задать интересующие вопросы по заболеванию и терапии, пациент не может предоставить своевременный отчет о терапии с целью оценки ее эффективности и т. д.). Использование современных малозатратных курирующих методик может помочь в решении этих проблем. Одна из таких доступных методик - мобильное приложение «ЭпиДень», позволяющее пациенту вовремя заносить информацию о состоянии здоровья и приступах, о принимаемых препаратах и вовремя автоматически предоставлять отчет по заболеванию лечащему врачу. В докладе М.В. Бархатова был представлен клинический случай с эффективным использованием программы «ЭпиДень» у пациента с резистентной формой эпилепсии.

Помимо этого, в докладе М.В. Бархатова был предоставлен отчет о проделанной работе Сибирского представительства НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов». Подробно были освещены вопросы, которые обсуждались в ходе проведения школ для пациентов, врачей, педагогов, психологов города и края. В заключение были сделаны выводы о необходимости тесного сотрудничества пациентов и врачей-специалистов в области эпилептологии, что позволяет человеку с эпилепсией придерживаться рекомендованной терапии и стремиться к излечению.

Главный детский невролог Воронежской области, вице-президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов Н.А. Ермоленко сделала доклад о преемственности терапии в эпилептической практике.

Эффективная противоэпилептическая фармакотерапия, улучшающая качество жизни пациентов, предупреждающая развитие ментальных нарушений, особенно у детей и подростков, снижающая необходимость ухода за больным со стороны родителей или опекунов, является приоритетной задачей здравоохранения.

Известно, что для прогноза эффективности терапии эпилепсии наиболее значим эффект первой - стартовой - терапии. Каждая последующая смена АЭП дает меньший прирост эффективности лечения (Brodie M., 2005). Кроме того, важно сохранять преемственность терапии при переводе подростка во взрослую противоэпилептическую службу. Зачастую возникает потенциальный риск срыва ремиссии и ухудшения состояния из-за назначения пациентам дженерических аналогов и, что значительно хуже, АЭП из других фармакологических групп, в том числе - с узким спектром терапевтической активности (карбамазепин) и «старых» препаратов (фенобарбитал, бен-зонал). Однако известно, что фенобарбитал является причиной психических и поведенческих расстройств у пациентов с эпилепсией, а карбамазепин обладает высоким потенциалом аггравации. По данным В.А. Карлова (2004) и М.А. Проваторовой (2011), 67-70% всех случаев аггравации связаны с применением КБЗ.

Примером сохранения преемственности терапии при переводе подростка во взрослую службу может быть препарат с широким спектром противоэпилепти-ческой активности и хорошим профилем безопасности - вальп-роат (депакин хронсофера, депа-кин хроно), с одной стороны, который может быть препаратом выбора в стартовой монотерапии у пациентов с различными формами эпилепсии, а с другой стороны, отмечено удобство его дозирования с возможностью однократного приема и применения у пациентов всех возрастных групп, что повышает приверженность больных к проводимому лечению. В европейских странах в течение 5 лет у детей в возрасте 2-11 лет вальпроат составляет 54-55% возмещаемых антикон-вульсантов в этой возрастной категории (Hsia Y. et al., 2010). В различных регионах Российской Федерации вальпроаты также удерживают лидирующую позицию в назначениях АЭП у детей и подростков. По данным консультативного эпилептологического кабинета в г. Воронеже, вальпроаты получают 75% детей и подростков с эпилепсией. Однако во взрослой службе вальпро-ат получают всего 27% пациентов. Частота назначения карбамазепи-на возрастает от 10 до 30%, барбитуратов - от 1 до 21%. Таким образом, проблема преемственности служб стоит достаточно остро.

О новых возможностях в терапии у детей и подростков сделала доклад профессор Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского И.Г. Рудакова. В докладе были представлены данные о применении в практике инновационной лекарственной формы вальпроата в микрогранулах. Кроме того, автор представила собственные результаты наблюдения перевода пациентов с оригинальных препаратов на дженерические аналоги (вальпроат, топирамат и леветира-цетам). Наблюдалось как учащение приступов, так и появление побочных эффектов терапии. Например, при переводе с депаки-на хроно на энкорат приступы учащались у 15,4% пациентов, а нежелательные явления регистрировались в 23% случаев, при переводе с кеппры на комвирон -в 35 и 81% случаев, при переводе с топамакса на тореал - в 36 и 62% случаев соответственно. Причем при переводе 115 пациентов с депакина хроно на депакин хроносфера учащения приступов не отмечалось ни у одного пациента, побочные эффекты наблюдались у 1,7% пациентов.

Докладчик из Голландии -профессор Dorothee Kasteleijn-Nolst Trenite - сделала фундаментальное сообщение о проблеме фотосенситивности. Были представлены как патофизиологические аспекты проблемы, так и собственные клинические наблюдения. Было отмечено, что пациенты с данным феноменом могут быть чувствительны к валь-проатам, леветирацетаму и другим антиэпилептическим препаратам.

Профессора Dorothee Kasteleijn-Nolst Trenite и И.А. Жидкова

Профессор из Гетеборга Elinor Ben-Menachem представила сообщение о новых антиэпилептических препаратах в мировой практике. Зонисамид - препарат с различными механизмами действия (ингибитор карбоангидра-зы, блокирует натриевые и кальциевые каналы, ГАМК-эргическая активность; блокирует глутамат-ные рецепторы; влияет на обмен ацетилхолина и дофамина) и, как следствие, с широкой противо-эпилептической активностью. Начал применяться в Японии с 1989 года. Препарат зонисамид в Азии и Европе зарегистрирован в монотерапии и добавочной терапии у детей и взрослых при фокальных и генерализованных формах эпилепсии и эпилептических энцефалопатиях. Эффективность зонисамида доказана в 4 двойных слепых плацебо-кон-ролируемых исследованиях. Кроме того, проведены масштабные постмаркетинговые исследования в Японии с 1989 года и в Америке с 2000 года. Имеются многочисленные публикации в литературе и положительный опыт применения у ведущих ученых. Хорошо изучены и предсказуемы дозозависимые побочные эффекты зониса-мида. Показано, что, например, достижение полного подавления приступов в течение более чем 6 месяцев сопоставимо для зонисамида и препарата сравнения -пролонгированного карбамазепи-на (CR) или также для леветирацетама и карбамазепина-CR. Был представлен еще один препарат -перампанел (селективный антагонист AMPA-рецептора глутамата для лечения фокальных эпилеп-сий, резистентных к предыдущим протовоэпилептическим препаратам, с достаточно хорошим профилем безопасности). Подчеркивалось, что новые антиэпилептические препараты, несомненно, расширяют наши возможности в лечении эпилепсии.

Руководитель клиники института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки профессор К.Ю. Мухин продолжил тему новых антиэпилептических препаратов и возможностей применения при резистентных эпилепсиях. В России зарегистрирован препарат зониса-мид (зонегран) как добавочная терапия при фокальных эпилеп-сиях с или без вторичной генерализации у взрослых с 18 лет. В клинике наблюдается 19 пациентов с резистентными формами эпилепсии (катамнез более 6 месяцев), которые получают зониса-мид в суточной дозе от 50 до 600 мг как добавочную терапию: 4 детей и 15 взрослых в возрасте от 2 до 23 лет. Урежение частоты приступов на 50-75% наблюдается у 10 больных (53%). Отсутствие эффекта констатировано у 5 пациентов (26%). Наилучший эффект - у больных симптоматической фокальной эпилепсией и болезнью Лафора. Побочные эффекты отмечены у 5 пациентов: у 1 - анорексия с потерей массы тела и у 4 - аггравация фокальных приступов. Другой препарат с оригинальной формулой, который выходит в России, - перампанел (файкомпа). Показания: добавочный препарат для лечения фокальных приступов у пациентов с эпилепсией в возрасте 12 лет и старше при наличии или отсутствии вторично генерализованных приступов. Файкомпу в клинике получают 8 пациентов с фокальными симптоматическими и крип-тогенными эпилепсиями в суточной дозе 4-8 мг 1 раз в день; катамнез прослежен у 4 больных (4-11 месяцев). В 3 случаях из 4 отмечено значительное снижение частоты фокальных приступов и вторично генерализованных судорожных приступов. У 1 пациента отмечено нарастание агрессивности. Отмены препарата не было ни в одном случае.

Профессора К.В. Воронкова и Elinor Ben-Menachem

Доклад «Систематика, феноменология и лечение аффективных расстройств при эпилепсии» был сделан ведущим научным сотрудником ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России М.В. Усюкиной. Аффективные расстройства являются ведущими психическими расстройствами при эпилепсии. Среди факторов, способствующих развитию аффективных расстройств у больных эпилепсией, выделяются реактивные (психогенные) и нейробиологические (нейрохимические, нейробиологические, нарушение структуры вещества головного мозга). Современные исследователи не отрицают роль психосоциальных факторов в развитии депрессивных расстройств, однако большинство из них ведущую роль отводит нейробиологическим механизмам. В МКБ-10 представлен широкий круг аффективных нарушений как психотического, так и непсихотического уровня в связи с эпилепсией. В настоящее время большинством исследователей производится деление аффективных расстройств в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам, что позволяет говорить о перииктальных, иктальных и интериктальных состояниях. При этом преиктальные расстройства включают нарушения сна, вегетативные проявления, депрессии (дисфорическая или гневливая), гипоманиакальные состояния, дисфории; иктальные - аффект тревоги, страха, дисфории, депрессии, панические атаки (простые парциальные или начальный этап сложных); по-стиктальные - депрессивные состояния, сопровождающиеся суицидальными мыслями, дисфории; интериктальные - депрессивные, дисфорические, маниакальные состояния, панические атаки. Депрессивные расстройства являются ведущими аффективными нарушениями с преобладанием тревожного компонента. Терапия аффективных расстройств, и в первую очередь депрессивных состояний, подразумевает применение широкого спектра психотропных препаратов - антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, антиконвульсантов -и основана на структуре ведущего психопатологического синдрома. При назначении противосудо-рожной терапии необходимо помнить, что большинство анти-конвульсантов являются нормотимиками. Вальпроаты оказывают анксиолитическое, тимолептиче-ское, нормотимическое действие. Применяются для лечения и профилактики маниакальных, дисфо-рических, тревожных, депрессивно-ипохондрических состояний. Карбамазепин показан при аффективных пароксизмах, идеатор-ных припадках с устрашающими обманами восприятия. Оказывает антипсихотическое действие в основном при маниакальных и депрессивных состояниях, при тревожных и ипохондрических депрессиях; имеет тимолептиче-ский эффект - повышает психическую активность, смягчает дис-форические состояния. Ламиктал тормозит обратный захват серото-нина, что сближает его с антидепрессантами. Нормотимический эффект проявляется в купировании депрессивных состояний, оказывает благоприятное влияние в отношении когнитивных функций, обладает «антисуицидальным» свойством. Леветирацетам (кеппра) обладает противосудо-рожным и нейропротективным действием. Показан при тревожных расстройствах при неэффективности анксиолитической терапии. В связи с нормотимическим и ноотропным действием, положительным влиянием на когнитивные функции повышает качество жизни, способствует нормализации сна. Одним из преимуществ данного препарата является отсутствие сообщений о взаимоотношении с препаратами других групп. Вимпат (лакосамид) - про-тивоэпилептичесий препарат для лечения в составе комплексной терапии парциальных судорожных припадков с вторичной генерализацией или без нее у пациентов 16 лет и старше. При лечении депрессивных расстройств преимущества, безусловно, имеют антидепрессанты. Предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин (фева-рин), пароксетин (паксил, рексе-тин), сертралин (золофт, стимуло-тон, асентра), циталопрам (ципрамил, опра), эсциталопрам (ципралекс). Однако необходимо помнить, что СИОЗС приводят к повышению концентрации АЭП. В случае развития острого психоза с явлениями страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седа-тивным компонентом действия.

Таким образом, аффективные расстройства у больных эпилепсией отличаются многогранностью проявлений и полиэтиологич-ностью. Определение ведущего синдрома среди аффективных нарушений является предпосылкой для более успешной терапии, прогнозирования возможных нарушений поведения, повышения качества жизни больных.

Доклад «Оптимизация фармакотерапии фокальных эпилепсий у взрослых» был представлен профессором МГМСУ им. А.И. Евдокимова И.А. Жидковой. Известно, что 5-9% людей на протяжении жизни переносят хотя бы один судорожный приступ в каком-либо периоде своей жизни. Лечение АЭП назначается, как правило, после повторного приступа. Однако решение необходимо принимать индивидуально с учетом всех факторов риска повторного приступа у данного пациента. Также необходимо учитывать биоэтические аспекты проблемы: мнение самого пациента и его семьи. Взаимоотношения врача с пациентом должны быть партнерскими. В России основоположником биоэтики в медицине является д. ф. н. профессор Е.П. Михаловска-Карлова, которая за внедрение биомедицинской этики в России награждена Европейским комитетом медалью лауреата Нобелевской премии великого гуманиста Альберта Швейцера. Большинство пациентов с впервые диагностированной эпилепсией отвечают ремиссией на низкие дозы АЭП: не следует спешить с назначением высоких доз. Индивидуализация дозы прежде всего должна быть основана на клиническом ответе, но лекарственный мониторинг также играет важную роль. При выборе препарата для конкретного пациента необходимо учитывать не только теоретическую эффективность данного АЭП, но и весь спектр его побочных эффектов и, главным образом, индивидуальные особенности пациента. Например, следует избегать назначения вальпроа-тов и прегабалина у лиц, имеющих изначально избыточную массу тела. Топирамат следует использовать с осторожностью у лиц с интеллектуальной деятельностью, находящихся на ответственных должностях; а также у пациентов с дефицитом массы. У женщин детородного возраста, планирующих беременность, -избегать назначения вальпроатов в связи со значительным риском тератогенности. На протяжении последних десятилетий базовым препаратом для лечения фокальных форм эпилепсий остается карбамазепин. Окскарбазепин представляет 10-кетоаналог кар-бамазепина. В России зарегистрирован в 2004 году под названием трилептал. Механизм действия у обоих препаратов сходный, но окскарбазепин лишен потенциально токсического эпоксидного метаболита, в связи с чем его переносимость лучше (могу это утверждать на основе личного опыта, наблюдая более 200 пациентов на трилептале), это позволяет окскарбазепину конкурировать с карбамазепином как препарату 1-й очереди для лечения фокальных эпилепсий. Согласно последним рекомендациям Национального института здоровья Великобритании (NICE Clinical Guideline, 2012, UK), для лечения фокальных эпилепсий у взрослых и детей, препаратами 1-й очереди выбора могут быть: карбамазепин, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, вальпроат натрия (учитывать тератогенный риск). В пожилом возрасте выбор АЭП пациенту с эпилепсией значимо зависит от наличия коморбидных заболеваний. Эпилепсия комор-бидна со многими соматическими, неврологическими и психическими заболеваниями. Таким образом, пути оптимизации следующие: верификация диагноза «эпилепсия» - определение формы эпилепсии и типа приступов согласно классификации; уточнение этиологии заболевания и определение прогноза; выбор АЭП согласно типу приступов и индивидуальным особенностям конкретного пациента (пол, возраст, коморбидные заболевания и др. факторы); использование монотерапии в минимально эффективных дозах (если это возможно); применение политерапии (когда это необходимо). Введение АЭП начинать с минимальной дозы и медленно титровать, при необходимости использовать максимально переносимые доз (лекарственный мониторинг). Учитывать фармакокинетические взаимодействия АЭП между собой и другими препаратами, побочные эффекты. При подтверждении истинной фармакорези-стентности - рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Врачу всегда необходимо помнить, что основная цель терапии эпилепсии - сохранение качества жизни пациента.

Почетный президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов, профессор В.А. Карлов

Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» К.В. Воронкова представила сообщение о современных подходах к лечению симптоматических фокальных эпилепсий у детей (СФЭ). Фокальные эпилепсии диагностируются у 53% детей (Panayio-topoulos C.P, 2010). Именно СФЭ обеспечивает наибольшее число труднокурабельных форм, резко ухудшая качество жизни и адаптацию (Михайлов В.А, 2010). Лечение СФЭ чаще предполагает комбинированную медикаментозную терапию из 2-3 (4) антиэпилептических препаратов (АЭП). Кроме того, внедряются хирургические подходы к лечению эпилепсии; стимуляционные методы; разрабатывается локальная лекарственная доставка непосредственно в головной мозг; трансплантационные методы и генная терапия.

Существуют возрастные показания к назначению АЭП. В монотерапии назначаются: окскарбазепин (трилептал) (старше 1 месяца - суспензия или с 3 лет - таблетки), карбамазепин, вальпроат (депакин хроносфера -с 6 месяцев, все лекарственные формы депакина - с 6 лет), то-пирамат (с 2 лет), ламотриджин (с 2 лет), леветирацетам (кеппра) (c 16 лет). В комбинированной терапии назначаются: окскарбазе-пин (трилептал) (старше 1 месяца - суспензия или с 3 лет -таблетки), карбамазепин, левети-рацетам (кеппра) (c 1-го месяца раствор для приема внутрь, c 4 лет - все лекарственные формы), вальпроат (депакин хро-носфера - с 6 месяцев, все лекарственные формы депакина -с 6 лет), топирамат (с 2 лет), ламотриджин (с 2 лет), лакосамид (вимпат) (с 16 лет).

В настоящее время отсутствует консенсус по лечению СФЭ у детей. Известно, что уровня доказательности А в монотерапии СФЭ у детей по данным ILAE (2013) достигает окскарбазепин; уровня С - карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, вальпроат, топирамат и вигабатрин; кло-базам, клоназепам, ламотриджин и зонисамид достигают уровня D.

Карбамазепин, вальпроат, ги-дантоиновые производные часто рассматриваются как препараты первого выбора (монотерапия), однако выбор первого АЭП изменяется под влиянием многочисленных факторов (Johannessen S.I. и соавт., 2006). Кроме того, в настоящее время доказано, что в первой монотерапии могут назначаться новые АЭП: окскар-базепин (трилептал), леветираце-там (кеппра), топирамат, ламот-риджин. Автор особо подчеркнула, что одним из принципов современной терапии эпилепсии является более раннее назначение высокоэффективных антиэпилептических препаратов, что обусловливает большую вероятность достижения положительных результатов, включая сохранение интеллектуальных и социальных возможностей пациента.

К препаратам второго выбора при лечении СФЭ относятся лако-самид, зонисамид, эсликарбазе-пин, перампанел, габапентин и др. Фактически из перечисленных за неимением одних или вследствие низкой эффективности и оправданности назначения лишь при наличии коморбидных состояний (например, хронического болевого синдрома) других АЭП, в данной линейке наибольшее значение для практического врача имеет лакосамид (вимпат).

Необходимо учитывать, что пациентам с СФЭ терапия назначается на многие годы или пожизненно. При длительном ведении пациентов с эпилепсией необходимо учитывать ряд факторов: эффективность и переносимость терапии, «удержание на терапии» и многие другие. Очевидно, что «новые» АЭП по отдельным аспектам имеют преимущества, что необходимо учитывать при потенциально многолетнем назначении терапии.

Президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов, профессор А.С. Петрухин

Руководитель Стерлитамакского представительства Объединения врачей-эпилептологов и пациентов Г.М. Мусина проинформировала собравшихся о своем опыте работы с пациентами.

Докладчик рассказала о разнообразных активностях, которые направлены на решение проблемы стигматизации в регионе и на улучшение качества оказания помощи больным с эпилепсией. Г.М. Мусина читает лекции, выступает на ТВ и радио, публикует статьи, выпускает буклеты, учебные пособия, санбюллетени, проводит акции и встречи, организует выставки рисунков и поделок. Открыты страницы в соцсе-тях ВКонтакте, Facebook. Многие из активностей носят не только информационный, но и благотворительный характер. В настоящее время Стерлитамакское представительство Объединения -активный участник проекта «Внимание - эпилепсия!».

Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова А.В. Лебедева сделала фундаментальный доклад «Новые возможности в лечении эпилепсии». Автором были рассмотрены как подходы к терапии эпилепсии, так и применение препаратов группы «новые», включая особенности комбинированного приема. Одним из новых и перспективных АЭП является лакосамид (вим-пат) - препарат с принципиально новым механизмом действия (отличным от механизма действия других АЭП). Препарат был зарегистрирован в России для дополнительной терапии у пациентов 16 лет и старше с неконтролируемыми фокальными приступами с вторичной генерализацией или без нее.

Вимпат выпускается в различных лекарственных формах - таблетки (по 50 мг, 100 мг, 150 мг и 200 мг), сироп (15 мг / 1 мл) и раствор для инфузионного введения (200 мг / 20 мл). Наличие различных лекарственных форм, особенно инфузионной формы, -важное преимущество препарата, позволяющего применять его у разных категорий больных. Рекомендуемая доза лакосамида при перо-ральном приеме - 100-200 мг 2 раза в день (200-400 мг/сут). Лечение необходимо начинать с дозы 50 мг 2 раза в день (100 мг/ сут) и повышать дозу с еженедельными интервалами по 100 мг/сут до достижения терапевтической дозы 200-400 мг/сут.

Клинические исследования (Ben-Menachem E. и соавт., 2007, 2008; Chung S. и соавт, 2010; Halasz P и соавт., 2009) продемонстрировали эффективность и хорошую переносимость лако-самида в форме для перорального приема у пациентов с фокальными приступами в дозах 200-600 мг; доза препарата 400 мг/сут была расценена как оптимальная -она была также высокоэффективна и переносилась лучше, чем доза 600 мг/сут. Безопасность и эффективность лакосамида у пациентов моложе 17 лет в настоящее время не установлена.

Фармакоэкономический анализ, проведенный в исследованиях Bolin K. и соавт. (2010), Simoens S. (2011), Benhaddi H. и соавт. (2010), показал благоприятный показатель «стоимость - эффективность» лакосамида в лечении резистентных к терапии фокальных приступов.

Кроме того, автором было показано, что при выборе АЭП для комбинированной терапии необходимо учитывать много факторов, прежде всего механизм действия, фармакокинетический и фармакодинамический профиль с учетом возможных лекарственных взаимодействий, переносимость препарата, побочные эффекты при предыдущих попытках терапии, а также время титрации АЭП и доступность препаратов. В заключение был представлен клинический пример, который продемонстрировал эффективность препарата с новым механизмом действия - лакосамида (вим-пата) - при труднокурабельной парциальной эпилепсии в комбинации с вальпроатом и леветира-цетамом (кеппрой).

Трудный клинический случай в диагностическом и в терапевтическом плане был представлен Н.Ю. Королевой, эпилептологом Федерального государственного бюджетного учреждения науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН. 

О возможностях нейровизуа-лизации в диагностике эпилепсии сделал сообщение врач-рентгенолог отделения МРТ ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина из Санкт-Петербурга С.В. Димент.

Доклад «Применение топира-мата у детей с эпилептическими энцефалопатиями» сделала вице-президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов Н.А. Ермоленко.

Синдром Леннокса - Гасто (Gastaut H., Roger J., et al., 1966) является одной из резистентных форм эпилепсий детского возраста. Из новых препаратов топи-рамат, ламотриджин и фелбамат имеют доказанную эффективность (1-й класс доказательности) в отношении дроп-атак. При сопоставимой эффективности названных препаратов у пациентов с синдромом Леннокса - Гасто наиболее безопасным препаратом является топирамат (Pellock J.M., 1997), который эффективен и в отношении затяжных судорожных приступов (Sachedo R.C. et al., 1999). Учитывая вышесказанное, топирамат предложен препаратом стартовой терапии для детей с синдромом Леннокса - Гасто (Schmidt & Bourgeosis, 2000).

В 2007 году опубликован обзор и метаанализ отдельных клинических исследований применения топирамата в комбинированной терапии злокачественной миоклонической эпилепсии младенцев (Coppola G. et al, 2002; Dulac O. et al., 2006; Takahashi H. et al, 2010). Полная ремиссия всех типов приступов отмечалась у 10-16,7% пациентов. Показатель 50% редукции частоты генерализованных тонико-клони-ческих судорожных приступов регистрировался у 55,5-78% пациентов. Ни в одном исследовании не было пациентов с учащением приступов. Сопоставимая эффективность регистрировалась на фоне приема топирамата 6-12 мг/кг/сут. Большой разброс в исследованиях обнаруживается при регистрации нежелательных явлений - от 17 до 50% пациентов, однако все нежелательные явления были мягкими и не требовали снижения дозы или выбывания из исследования. Обнаружено, что частота появления нежелательных явлений зависела не от дозы то-пирамата, а от скорости ее наращивания.

Таким образом, топирамат -эффективный и безопасный препарат в комбинированной терапии резистентных эпилептических энцефлопатий: синдрома Драве, особенно в отношении генерализованных тонико-клони-ческих судорожных приступов, и синдрома Леннокса - Гасто (1-й класс доказательности) в отношении дроп-атак. Стартовая низкая доза и медленная титрация до максимально переносимых доз позволяет избежать нежелательных явлений.

Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова А.А. Холин выступил с докладом «Возраст-зависимый эффект применения новых антиэпилептических препаратов». Автор представил результаты исследования, цель которого заключалась в изучении эффективности и безопасности применения топира-мата в зависимости от возраста и формы эпилепсии у больных эпилепсией детей с 2 лет и взрослых пациентов. В исследование включено 597 пациентов, получавших топирамат в качестве антиэпилептической терапии (302 мужского и 295 женского пола) в возрасте от 2 до 57 лет за 10-летний период 2002-2012 годов. Всем пациентам для диагностики эпилепсии и дальнейшей оценки качества антиэпилептической терапии проводились видео-ЭЭГ-мониторирование в динамике. Топирамат показал свою эффективность у 66,2% пациентов (n=395). Низкая эффективность отмечалась у 26,8% (n=160) пациентов. Аггравация наблюдалась у 7% (n=42) пациентов. Показатель удержания на терапии >1 года составил 61,8% (n=369). Топирамат показал высокую эффективность в терапии идиопа-тических генерализованных форм эпилепсии без абсансов и при симптоматических/криптогенных фокальных формах эпилепсии. По мере увеличения возраста пациентов наблюдается повышение эффективности топирамата, в то время как аггравационный риск существенно снижается.

Трудный клинический случай пациента с нейрональным цероид-ным липофусцинозом представила доцент Астраханской государственной медицинской академии, руководитель Астраханского представительства Объединения врачей-эпилептологов и пациентов Ж.М. Цоцонава.

Нейрональные цероидные липофусцинозы (НЦЛ) - это гетерогенная группа наследственных нейродегенеративных заболеваний, клинически проявляющихся фармакорезистентными эпилептическими приступами, прогрессирующими двигательными и интеллектуальными нарушениями, нарушением глотания, а также снижением зрения. В основе их развития лежат мутации в генах, вследствие чего в лизосомах происходит накопление патологического аутофлюоресцентного материала, состоящего из белков сапозинов A и D и/или субъединицы с митохондриальной АТФ-син-тетазы. По ряду свойств обнаруживаемый субстрат идентичен свойствам так называемых пигментов «изнашивания» или «старения» - липофусцинов или цероидов. На сегодняшний день картированы гены для всех форм НЦЛ: врожденная - CTSD, инфантильная - CLN1, поздняя инфантильная - CLN2, ювенильная -CLN3, взрослая - CLN4, финский вариант поздней инфантильной формы - CLN5, атипичные поздние инфантильные формы -CLN6, турецкий вариант поздней инфантильной формы - CLN7, северная эпилепсия - CLN8, вариант ювенильной формы - CLN9. Клинические проявления каждой из них неспецифичны, что затрудняет диагностику заболевания. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Н., 2006 года рождения, причиной обращения к неврологу в возрасте 2 лет 8 месяцев (январь 2009 года) стал генерализованный тонико-клонический приступ, развившийся на фоне высокой температуры.

Анамнез жизни: ребенок рожден от 3-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза первой половины. Роды срочные с преждевременным излитием околоплодных вод. Вес при рождении 4300 г, оценка по шкале Апгар -8/8 баллов. До года наблюдался неврологом с диагнозом «гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости». Перенесенные заболевания - аденовирусная инфекция, тяжелая форма; повторные ОРВИ; протейный гастроэнтерит. Аллергический анамнез - острая крапивница на ампиокс. Наследственность -не отягощена.

При осмотре ребенка неврологом были выявлены признаки легкой задержки речевого развития. В связи с тем, что на ЭЭГ эпилеп-тиформная активность не зарегистрирована, выставлен диагноз «фебрильные судороги», антиэпилептическая терапия не назначена. В феврале 2009 года ребенок внезапно упал, получил травму головы. Был осмотрен нейрохирургом, проводилось КТ головного мозга, структурных изменений не обнаружено, на ЭЭГ - диффузные неспецифические изменения биоэлектрической активности головного мозга. На основании кли-нико-визуализационных данных диагностирован «ушиб мягких тканей головы». В марте 2009 года у ребенка развился афебрильный генерализованный тонико-кло-нический приступ. На ЭЭГ: ритмические колебания с частотой 3-7 Гц, амплитудой 45-148 мкВ, билатерально-синхронные вспышки высокоамплитудных волн тета- и дельта-диапазона. МРТ головного мозга: вариант аномалии Денди - Уокера (гипоплазия червя мозжечка, свободное широкое сообщение четвертого желудочка с большой цистерной мозга). Выставлен диагноз: крип-тогенная генерализованная эпилепсия; начато лечение - депакин-сироп (25 мг/кг/сут). В апреле 2009 года возникли нарушения походки, спотыкания, тремор рук, обеднение речевой функции, снижение интереса к игрушкам. Отрицательная динамика на ЭЭГ - грубые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, эпилептиформная активность с биокципитальным преобладанием в виде отдельных и коротких групп пик-волновых разрядов. Переведен на препарат депакин хроносфера, дозировка постепенно повышена до 1000 мг/сут.

В дальнейшем отмечалось прогрессирование клинических симптомов: обеднение эмоционального фона, усиление тремора, неуверенность при ходьбе, дисфагия, вырос индекс эпилеп-тиформной активности на ЭЭГ. Сохранялись ночные тонико-кло-нические судороги, присоединились дневные - атонически-астатические пароксизмы и атипичные абсансы. Нейропсихолог выявил выраженное интеллек-тульное снижение. Проводилась коррекция антиэпилептической терапии: к депакину хроносфера(20 г/кг/сут) добавлен топамакс (6 мг/кг/сут), короткий курс гормональной терапии (преднизолон 1 мг/кг/сут).

В сентябре 2009 года отмечено значительное ухудшение состояния ребенка. Был проведен дифференциальный диагноз в рамках нейродегенеративных заболеваний (лейкодистрофия, нейрональный липофусциноз). При генетическом исследовании (НИИ медицинской генетики, г. Москва) выявлена мутация в гене CLN2\TPP1 в гомозиготном состоянии. На этом основании был установлен диагноз «нейро-нальный цероидный липофус-циноз 2-го типа». Наблюдение за ребенком в течение 5 лет свидетельствовало о непрерывно прогрессирующем течении заболевания: сохраняются генерализованные тонико-клонические (1-2 раза в месяц) и миоклони-ческие (1-2 раза в неделю) приступы, наступила полная утрата зрения, двигательных и интеллектуальных навыков; нарушения глотания достигли степени афа-гии. В настоящее время ребенок самостоятельно не держит голову, не фиксирует взгляд, не жует, глотает исключительно жидкую пищу, выражено поперхивание, экспрессивная речь отсутствует. Двигательная активность отсутствует. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу, больше в ногах, периодически возникают дистонические атаки. Сухожильные рефлексы оживлены, вызываются патологические стопные и кистевые симптомы. Контрактуры голеностопных суставов.

Для лечения эпилептических приступов использовались различные комбинации антиконвуль-сантов, однако значительного их урежения добиться не удалось. Эффективная терапия НЛФ отсутствует. В данное время ребенок получает депакин хроносфера (750 мг/сут ) в комбинации с клоназепамом (2 мг/сут).

Но, если больного нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь!

Ж.М. Цоцонава - руководитель Астраханского представительства Объединения

Различные вида паллиативной помощи, по данным Всемирной организации паллиативной помощи детям (The International Children's Palliative Care Network, ICPCN), интегрированы в систему национального здравоохранения в 35 странах мира, в 41 стране осуществляются реальные шаги по организации этой помощи, в 80 странах она имеет локальный характер. Есть надежда, что улучшение качества жизни больных с нейрональным липофусцинозом в нашей стране будет задачей не только врачей, но и общества.

К.В. Осипова из НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы совместно с Е.Г. Лукьяновой и Е.А. Пырьевой представила также историю болезни трудного пациента, диагноз которого и терапевтические подходы обсуждались на предыдущей конференции «Инновации в эпилептологии Тогда в Consilium Medicum приняли участие ведущие российские специалисты. Трудный клинический случай заключался в том, что использованные на тот момент комбинации антиэпилептических препаратов не влияли на частоту абсансов в сутки, которая могла достигать десятков. Диагноз: детская абсансная эпилепсия, атипичное течение. В настоящее время пациент получает конвуль-софин 1350 мг/сут и ламиктал 200 мг/сут. Приступы ребенка не беспокоят.

Старший научный сотрудник ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН О.В. Глоба завершила конференцию сообщением об инновационных технологиях в персонифицированной терапии эпилепсии.

Таким образом, конференция «Инновации в эпилептологии IV+» традиционно объединила врачей и пациентов. Были представлены доклады по инновационным аспектам диагностики и лечения. Проводились клинические разборы трудных пациентов. Конференция была одобрена участниками, признана полезной в научно-практическом и социальном плане.

Закончить обзор хотелось бы словами одного из участников конференции - Ж.М. Цоцонава: «Желание вылечить неизлечимо больного всегда являлось и является стимулом к действию: именно так начали излечивать от инфекционных болезней, сахарного диабета, онкологических заболеваний. Помогая неизлечимо больному ребенку, мы помогаем тем, кому он дорог и для кого составляет смысл жизни, сохраняем для общества созидательное начало других людей (родителей, братьев/сестер больного) и веру в человечность».

Материал подготовлен К.В. Воронковой. В статье размещены авторские резюме докладов, присланные в редакцию В.А. Карловым, Е.П. Михаловска-Карловой, А.С. Петрухиным, С.К. Зыряновым, И.А. Жидковой, Н.А. Ермоленко, М.М. Бархатовым, М.В. Усюкиной, Ж.М. Цоцонава. Фотокорреспондент: А.А. Панова

В начало


Новые возможности лечения труднокурабельной парциальной эпилепсии с применением лакосамида

Ковалева И.Ю. 1
1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.

Вопросы достижения контроля над приступами, особенно у пациентов с фармакорезистентными эпилепсиями, широко изучаются ведущими эпилептологами всего мира. За последние 20 лет появились новые ПЭП для применения в дополнительной терапии при рефрактерных эпилепсиях, что привело к увеличению интереса к оптимизации комбинированной терапии. Доказано, что доля пациентов, не отвечающих на многократные попытки подбора ПЭП, составляет около 19-36% (1-3). Согласно определению Международной Противоэпилептической Лиги, фар-макорезистентная эпилепсия может быть диагностирована в случае невозможности достижения стойкой ремиссии на фоне двух адекватных попыток лечения с хорошей переносимостью, в правильных дозах и режимах приема ПЭП (независимо в моно- или политерапии) (4). Однако все более очевидно, что корректнее говорить не о фармако-резистентности вообще, а о резистентности к конкретным ПЭП или их комбинациям. Недавние исследования поддерживают эту концепцию и подтверждают, что даже у фармакорезистентных пациентов возможно подобрать комбинацию ПЭП, позволяющих достичь ремиссии или значительно уменьшить количество приступов (5-7). Появление новейших ПЭП дает возможность найти комбинации, позволяющие обеспечить контроль над приступами с минимальными нежелательными явлениями и лекарственными взаимодействиями, как на ранних, так и на поздних стадиях лечения эпилепсии (1, 5-8).

Когда мы говорим о комбинации 2 или нескольких ПЭП, всегда надо учитывать фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов и потенциальное лекарственное взаимодействие, в основе которого лежат особенности метаболизма. Известно, что препараты, относящиеся к группе фермент-индуцирующих, могут снижать продолжительность и силу действия широкого спектра жирорастворимых препаратов, включающих антикоагулянты, анальгетики, статины, оральные контрацептивы, антиги-пертензивные, антиаритмические препараты и другие ПЭП (9, 10).

Как показал метаанализ, опубликованный в 2012 г. S. Beyenburg (11), применение в терапии рефрактерных фокальных эпилепсий новых ПЭП, не являющихся индукторами печеночных ферментов, может быть полезной альтернативой в сравнении с фермент-индуцирующими ПЭП без опасений потерять в эффективности.

К сожалению, мы не всегда имеем возможность широко использовать новые и новейшие ПЭП в нашей клинической практике, чаще всего по экономическим причинам. Тем более ценно изучение международного опыта по применению этих препаратов в больших популяционных исследованиях.

Одним из последних новейших ПЭП в России был зарегистрирован Лакосамид (Вимпат®) в качестве дополнительной терапии парциальной эпилепсии у взрослых пациентов. В медицинских изданиях и на международных конгрессах были широко представлены результаты исследований эффективности и переносимости лакосамида (12-14). Однако, учитывая, что препарат рекомендован в качестве дополнительной терапии, наибольший интерес для практикующих неврологов и эпилептологов представляет информация об оптимальных дозах,рациональных комбинациях и особенностях применения на разных стадиях лечения эпилепсии.

В зарубежной литературе имеется множество публикаций по результатам исследований по лакосамиду, которые подтверждают его высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость (15, 17-20). Одним из таких исследований является ретроспективное наблюдение, которое было проведено в Великобритании у пациентов с рефрактерной фокальной эпилепсией. Лакосамид назначали пациентам, имеющим в анамнезе 1-2 схемы лечения и принимающим на момент назначения лакосамида 1-4 ПЭП. Стартовая доза лакоса-мида составила 50 мг в сутки, с последующей титрацией до целевой дозы 200-400 мг в сутки. Конечными точками были определены: свобода от приступов в течение 6 месяцев и более, >50% редукция частоты приступов, <50% редукция частоты приступов и отмена препарата по причине неэффективности и/или нежелательных явлений (НЯ). Учитывая механизм действия лакосамида, пациентам, которые в качестве базовой терапии принимали препараты - блокаторы натриевых каналов (БНК - карбама-зепин, фенитоин, окскарбазепин, ламотриджин), в случае появления нейротоксических НЯ снижали дозу БНК. На момент публикации (15) исследование завершили 65 человек. Из них 26,2% достигли свободы от приступов, причем средняя доза лакосамида в этой группе составила 100 мг в сутки. Интересно, что пациенты, которым лакосамид назначался в качестве первого препарата в комбинированной терапии, чаще достигали полной редукции приступов, чем пациенты, где лакоса-мид назначался в более поздних схемах лечения - 42,7% vs 3,7% (p=0,001). Такие результаты, вероятно, отражают тот факт, что у пациентов, которым лакосамид назначили раньше, приступы было купировать легче, в сравнении с группой пациентов, принимающих три и более ПЭП. Это вполне соотносится с данными наблюдения, в котором полная редукция приступов наблюдалась у 86,2% пациентов на 1 или 2 схеме терапии разными ПЭП (16). В отношении переносимости лако-самида, в исследовании Stephen (15), отмена препарата наблюдалась в 14 случаях из 65 (21,5%), 10 - из-за НЯ, 4 - по неэффективности. Из НЯ, ставших причиной отмены препарата, отмечены: головокружение, атаксия, тремор, тошнота, рвота, головная боль, диплопия, тревожные расстройства. Причем больше отмен было среди пациентов, принимавших комбинацию лакосамида с вальпроевой кислотой.

Интересные данные были получены в ретроспективном наблюдении, проведенном в Испании, результаты которого были опубликованы в 2013 г. (20). В данном исследовании принимали участие 13 ведущих клиник Испании, оценивали эффективность и переносимость лакосами-да в дополнительной терапии фокальной эпилепсии у взрослых пациентов. Особенностью этого исследования является репрезентативная выборка пациентов -500 человек и длительный период наблюдения (12 месяцев), позволяющий включить пациентов с редкими приступами и оценить долгосрочную эффективность терапии. Для анализа эффективности старта терапии лакосами-дом в зависимости от стадии лечения были выделены 2 группы. Первая группа с ранним назначением лакосамида у пациентов с лечением только двумя ПЭП в анамнезе. И группа с поздним назначением лакосамида у пациентов, получавших как минимум 3 ПЭП в анамнезе.

В исследование были включены 500 пациентов, завершили исследование 422 пациента, к концу 12-месячного периода наблюдения 45 пациентов (9%) выбыли из-за нежелательных явлений, 28 пациентов (5,6%) - из-за недостаточной эффективности и 1 пациент (0,2%) - по этим двум причинам одновременно. Лакосамид в комбинированной терапии продемонстрировал высокий уровень удержания (ретенции) - 84,4% через год от начала терапии.

Самыми эффективными комбинациями по числу пациентов с ремиссией оказались сочетания лакосамида с вальпроатами (47,1%), с левитерацетамом (32,8%) и ламо-триджином (27,3%). И, что очень значимо, у более половины пациентов (58,2%) удалось снизить дозу как минимум одного сопутствующего ПЭПа на фоне приема лакосамида. Причем в группе БНК эта закономерность более выражена, чем в группе других ПЭП (63,0%vs 45,7%; p<0,001).

По данным Schiller, 2008 г., вероятность снижения частоты приступов в 2 раза и более у пациентов снижается пропорционально числу назначенных ПЭП. И составляет 66% у ново-диагностированных пациентов, которым еще не назначали лечение, и только у 27% пациентов, имеющих в анамнезе 6-7 ПЭП (7). В исследовании LACO-EXP были получены данные, идущие вразрез с исследованием Schiller, но подтверждающие концепцию фармако-резистентности к конкретным ПЭП и их комбинациям.

Исследование показало, что раннее начало терапии лакосами-дом приводит к более высокой эффективности лечения. Количество пациентов, ответивших на терапию, - 74,7% и 52,6% в группах раннего и позднего назначения лакосамида, доля пациентов в стадии ремиссии составила 41,4% и 8,1% соответственно. Анализ пациентов в ремиссии выявил, что при позднем назначении лакоса-мида в качестве дополнительной терапии требовались более высокие дозы, по сравнению с пациентами, которым лакосамид был назначен на ранних стадиях лечения (283,8±103,7 и 336,5±95,7 мг/сут (p<0,001)). При анализе переносимости также было выявлено, что при более медленном режиме титрации пациенты отмечали меньшее количество нежелательных явлений.

Таким образом, ретроспективное исследование подтвердило высокую эффективность лакоса-мида в качестве дополнительной терапии у пациентов с парциальной эпилепсией при условии, что изначально пациенты принимали как минимум 2 ПЭП. Кроме этого, было доказано, что применение лакосамида дало шанс избавиться от приступов пациентам с действительно труднокурабель-ной эпилепсией, которые ранее принимали 10 и более ПЭП. И эти данные еще раз подтвердили гипотезу формирования резистентности к отдельным ПЭП или их комбинациям. Было показано, что раннее назначение лакосами-да, особенно в качестве первого дополнительного препарата при комбинированной терапии, приводит к ремиссии не только у большего числа пациентов, но и на меньших дозах лакосамида (особенно в группе БНК) по сравнению с поздним началом терапии у пациентов с тремя и более неэффективными попытками подбора терапии.

В нашей клинике, к огромному сожалению, мы не располагаем таким обширным опытом применения лакосамида. Однако мы можем проанализировать 28 пациентов с парциальными эпилеп-сиями в возрасте от 27 до 49 лет. Все пациенты получали лакосамид в качестве дополнительной терапии: как второй препарат - 20 пациентов (71,4%) и как 3-й препарат - 8 пациентов (28,6%). Доза лакосамида составляла 200-400 мг/сут, согласно европейским рекомендациям. Пациенты, получающие меньшую дозу, в анализируемую группу не вошли.

Пациенты наблюдались от 9 месяцев до 2 лет, и к концу оценочного периода все пациенты принимали 2 антиэпилептических препарата, одним из которых был лакосамид. Наиболее частыми комбинациями в нашем наблюдении являются сочетания лакосамида с вальпроа-тами у 18 пациентов (64,3%) и с леветирацетамом у 6 пациентов (21,4%). Остальные комбинации: с карбамазепином - 2 пациента, с ламотриджином - 1 пациент и топираматом - 1 пациент.

По эффективности терапии мы разделили пациентов на 3 группы. Первую группу составили 6 пациентов (21,4%), у которых удалось достичь медикаментозной ремиссии в течение как минимум 6 мес. Во вторую группу вошли 17 пациентов (60,7%) с уменьшением частоты приступов более 50%, и в третью группу мы выделили 5 пациентов (17,9%), которые тоже ответили на терапию лакосамидом, но число приступов уменьшилось менее чем на 50%.

В группе ремиссии из 6 человек 3 получали комбинацию лакосамида с вальпроатами, 2 -с леветирацетамом и 1 пациент -с топираматом. Все эти пациенты получали лакосамид в качестве второго дополнительного препарата в комбинированной терапии и с анамнезом применения 3ПЭП.

Наиболее интересной представляется вторая группа пациентов с редукцией частоты приступов более 50%, в которую вошли пациенты с предшествующими многократными попытками как комбинированной терапии с двумя, с тремя препаратами, так и с приемом четырех и более ПЭП в анамнезе. У 12 пациентов на фоне терапии лакосамидом удалось уменьшить дозу базового препарата, уменьшить нежелательные явления от базовой терапии и при этом получить уменьшение частоты приступов. У оставшихся 5 пациентов в этой группе лакосамид назначался третьим препаратом, и концу периода наблюдения эти пациенты перешли на комбинированную терапию с двумя препаратами.

Резюмируя наш опыт, следует отметить, что лакосамид продемонстрировал наибольшую эффективность у пациентов с наименьшим количеством предшествующих попыток терапии, подтвердив прогностически более благоприятное назначение лако-самида уже на ранних стадиях лечения. Назначение лакосамида в качестве дополнительной терапии позволило снизить дозу базового препарата и/или уменьшить число базовых препаратов, что согласуется с данными международных исследований. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что наиболее эффективными являются комбинации с вальпроатами и леветира-цетамом, одним из достоинств которых является минимальное количество нежелательных явлений. И хотя мы не ставили задачи анализировать режим титрования лакосамида, при медленном наращивании дозы по 50 мг/нед нам удалось достичь хорошей переносимости, а пациенты не отказывались от предложенной терапии из-за плохой переносимости.

Применение новых и новейших ПЭП, появившихся за последнее десятилетие, позволило добиться контроля над приступами еще у 7-9% пациентов, которые ранее не отвечали на терапию (8). Увеличение числа противо-эпилептических препаратов существенно расширяет возможности в лечении эпилепсии, особенно при фармакорезистентных формах, и в то же время ставит врача в трудное положение выбора адекватного препарата или комбинации препаратов. Появление в нашей стране новых препаратов с хорошей эффективностью и благоприятной переносимостью позволяет пациентам с длительным течением эпилепсии и многократными неэффективными попытками подбора терапии надеяться на достижение полного контроля над приступами.

Список литературы:

1. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy N Engl J Med 2000; 342 (5):314-319.
2. Picot MC, Baldy-Moulinier M, Daures JP. The prevalence of epilepsy and pharmacoresistant epilepsy in adults: population-based study in a Western European country. Epilepsia 2008; 49 (7):1230-1238.
3. Kwan P, Brodie MJ, Schachter JC Drug resistant epilepsy New Engl J Med 2011;369: 919-926
4. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010; 51(6):1069-1077.
5. Gilioli I et al Focal epilepsies in adult patients attending two epilepsy centres: classification of drug resistance, assessment of risk factors and usefulness of new antiepileptic drugs. Epilepsia, 53(4), 733-740 (2012)
6. Neligan A, Bell GS, Elsayed M, et al. Treatment changes in a cohort of people with apparently drug-resistant epilepsy: an extended follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(8):810-813.
7. Schiller Y, Najjar Y. Quantifying the response to antiepileptic drugs: effect of past treatment history. Neurology 2008; 70 (1): 54-65.
8. Brodie MJ, Sills GJ.Combining antiepileptic drugs -rational polytherapy? Epilepsy 2011; 20(5):369-75.
9. Nebert DW, Russell DWClinical importance of the cytochrome P450, Lancet (2002) 360: 1155-1162
10. Perucca E Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharmacol, 2005,61: 246-255
11. Beyenburg S et al Placebo-corrected efficacy of modern non-enzyme inducing AEDs for refractory focal epilepsies: systematic review and meta-analysis. Epilepsia 53 (3) 512-520,2012
12. Ben-Menachem E, Biton V, Jatuzis D, Abou-Khalil B, Doty P, Rudd GD. Efficacy and safety of oral lacosamide as adjunctive therapy in adults with partial-onset seizures.Epilepsy 2007; 48(7);1308-1317.
13. Chung S, Sperling MR, Biton V et al. Lacosamide as adjunc-tive therapy for partial-onset seizures: a randomized controlled trial. Epilepsia 2012; 51 (6):958-967.
14. Halasz P, Ralviainen R, Mazurkewicz-Beldzinska M, et al. Adjunctive lacosamide for partial-onset seizures: efficacy and safety results from a randomized controlled trial. Epilepsia 2009; 50(3): 443-453.
15. Stefen LJ, Kelly K, Parker P, Brodie MJ. Adjunctive lacosamide in clinical practice: sodium blockade with a difference? Epilepsy Behav 2011; 22(3): 499-504.
16. Brodie MJ et al Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology 2012; 78:1548-1554
17. Garcia-Morales I, Delgado RT, Falip M, Campos D, et al. Early clinical experience with lacosamide as adjunc-tive therapy in patients with refractoryfocal epilepsy and nocturnal seizures.Seizure 2011; 20(10):801-804.
18. Flores L, Kemp S, Colbeck K, et al. Clinical experience with oral lacosamide as adjunctive therapy in adult patient with uncontrolled epilepsy: multicenter study in epilepsy clinic in the UK. Seizure 2012; 21 (7): 512- 517.
19. Villanueva V, Lopez-Gomariz E, Lopez-Trigo J, et al. Rational polytherapy with laco-samide in clinical practice: results of Spanish cohort analysis RELACOVA.Epilepsy Behav 2012; 23 (3): 298-304.
20. Villanueva V, Lopez FJ , Serratosa JM, et al. Cjntrol of seizyres in different stages of partial epilepsy: LACO-EXP, a Spanish retrospective study of lacosamide.Epilepsy&Behav 2013. 29, 349356

В начало


 Информация для медицинских работников ! Соглашение об использовании 
medi.ru »» Журнал Эпилепсия



Top100