Выбор первичной антиэпилептической терапии у подростков

Н.А. Ермоленко^1,2, И.А. Бучнева^2
1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж.
² БУЗ ВО ОДКБ №1, Воронеж.

Эпилепсия представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему, требующую не менее 14 млрд руб. в год затрат общественного здравоохранения. На 20-30% больных с резистентной эпилепсией, которым необходимы частые посещения врача и непрерывный медицинский уход, приходится 75% всех прямых расходов (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2004). Лечение эпилепсии у детей - задача более сложная, чем лечение эпилепсии у взрослых, что связано c большим разнообразием форм эпилепсии и эпилептических синдромов (в настоящее время их насчитывается 48) в детском и подростковом возрасте (Белоусова Е.Д. и соавт., 2011). Эффективная противоэпилептическая фармакотерапия, улучшающая качество жизни пациентов, предупреждающая развитие ментальных нарушений, особенно у детей и подростков, снижающая необходимость ухода за больным со стороны родителей или опекунов, является приоритетной задачей здравоохранения.

Резистентные больные по данным В.А. Карлова (2008) составляют 37,7% всех больных эпилепсией, однако абсолютно резистентные формы встречаются лишь в 11% случаев. Несмотря на изменение тактики лечения с 1958 до 2000 г. в связи с появлением новых антиэпилептических препаратов (АЭП), псевдофармакорезистентность (ПФР) увеличилась с 9% до 23% (Карлов В.А., 2000). Причинами ПФР могут быть ошибочная диагностика эпилепсии, неадекватная терапия, ошибки дозирования, перевод надженерические аналоги, нерациональная комбинация АЭП, аггравация приступов.

Известно, что для прогноза эффективности терапии эпилепсии наиболее значим эффект первой - стартовой терапии. Каждая последующая смена АЭП дает меньший прирост эффективности лечения (Brodie, 2005). В связи с этим возникает вопрос: какой АЭП лучший в первичной монотерапии? Не существует универсального противоэпилептического препарата, одинаково эффективного при всех эпилептических синдромах. В то же время доступен и давно применяется противоэпилептический препарат с наиболее широким спектром терапевтической активности, эффективный при подавляющем большинстве эпилептических синдромов, вальпроат (Wheless J.W. et al., 2007), который считается одним из основных фармакологических корректоров эпилепсии у детей и подростков, обладающий также высоким профилем безопасности и экономической эффективностью (Guerrini R., 2006; Зырянов С.К., 2011). Фармакоэпидемиологические исследования показывают, что, несмотря на внедрение новых препаратов, вальпроат удерживает высокую долю в назначениях неврологов при эпилепсии у детей (Cohen S.A et al., 2011). В европейских странах в течение 5 лет у детей в возрасте 2-11 лет вальпроат составляет 54-55% возмещаемых антиконвульсантов в этой возрастной категории (Hsia Y. et al., 2010).

Внедренный в клиническую практику в 1967 г., вальпроат не потерял своей актуальности вследствие высокой эффективности, хорошей переносимости и благодаря внедрению новых лекарственных форм, улучшающих приверженность больных к проводимому лечению, что позволяет применять его в терапии особых групп пациентов.

В 2009 г. в России зарегистрирована новая лекарственная форма вальпроата - Депакин® Хроносфера™ («Санофиавентис груп», Франция). Гранулы пролонгированного действия без вкуса и запаха, без добавления красителей, защищены от повреждающего действия желудочного сока, высвобождающиеся в тонком кишечнике, что обеспечивает дополнительную эффективность и безопасность за счет улучшения контроля приступов в сравнении с формами немедленного высвобождения, уменьшения желудочно-кишечных побочных явлений и аллергических реакций. Препарат можно назначать 2 раза в день, а при хорошо контролируемой эпилепсии - 1 раз в день, что увеличивает приверженность пациентов к терапии.

В открытом несравнительном проспективном краткосрочном исследовании применения Депакин^® Хроносфера™ в российской клинической практике в режиме монотерапии у детей и подростков (n=297) в возрасте от 2 месяцев до 17 лет (средний возраст 6,5±4,8 года) без эпилептической энцефалопатии (Белоусова Е.Д. и соавт., 2011) в стартовой дозе 10-15 мг / кг веса в сутки, с темпом титрации по 5-10 мг 1 раз в неделю с достижением средней терапевтической дозы 20-30 мг на кг веса в сутки до 50-60 мг/кг и продолжительностью наблюдения не менее 2 месяцев, была показана высокая эффективность и безопасность применения препарата Депакин^® Хроносфера™ как у детей, так и у взрослых. Позитивно ответили на назначение Депакин^® Хроносфера™ более 90% всех пациентов (прекращение и уменьшение числа эпилептических приступов). Врачи, пациенты и родители пациентов оценивали эффективность как очень хорошую и хорошую более чем в 95% всех случаев. Важно отметить, что эффективность препарата Депакин^® Хроносфера™ оказалась схожей в группе детей и в группе подростков. 92,6% пациентов хорошо переносили лечение. Спектр и частота побочных эффектов соответствовали таковым в схожих исследованиях (Jedrzejczak J. et al., 2008). Авторами подчеркивается, что при приеме Депакин^® Хроносфера™ случаев аггравации не выявлено. Таким образом, использование препарата Депакин^® Хроносфера™ является перспективным методом терапии эпилепсии у взрослых и детей.

Рисунок 1. Распределение АЭП, назначенных детям и подросткам с эпилепсией с 2004 по 2012 г. в Воронежской области (п=2576)

Рисунок 2. Распределение АЭП, назначенных пациентам после 18 лет с эпилепсией с 2004 по 2012 г. в Воронежской области (n=5675)

В различных регионах Российской Федерации вальпроаты также удерживают лидирующую позицию в назначениях АЭП у детей и подростков. По данным консультативного эпилептологического кабинета в г. Воронеже, вальпроаты получают 75% детей и подростков с эпилепсией (рис. 1). Однако во взрослой противоэпилептической службе соотношение возмещенных АЭП значительно отличается (рис. 2). По данным Областного эпилептологического центра г. Воронежа, наиболее часто назначаемыми АЭП у взрослых пациентов, страдающих эпилепсией, являются карбамазепины и барбитураты (фенобарбитал и бензонал), которые получают 30% и 21% пациентов соответственно.

Таким образом, при переводе подростка во взрослую противоэпилептическую службу возникает потенциальный риск срыва ремиссии и ухудшения состояния из-за назначения пациентам дженерических аналогов и, что значительно хуже, АЭП из других фармакологических групп, в том числе старых препаратов (фенобарбитала, бензонала).

Известно, что фенобарбитал является причиной психических и поведенческих расстройств у пациентов с эпилепсией (Trimble M.R. 1988; Domizio S. et al., 1993), а карбамазепин обладает относительно узким спектром активности, в связи с чем показанием к применению являются преимущественно парциальные и генерализованные тоникоклонические приступы (Angel, 2001). Карбамазепин неэффективен у пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями (ИГЭ). Однако диагноз ИГЭ может представлять трудности в случаях атипичных фокальных проявлений в семиологии типичных генерализованных приступов, а также фокальных изменений на ЭЭГ, которые могут встречаться до 43% случаев ИГЭ (Usui N. et al., 2006; Luders et al., 2009; Воронкова К.В. с соавт., 2010). По данным ретроспективного наблюдения 71 пациента в возрасте от 5 до 18 лет с ИГЭ (Ермоленко Н.А., соавт., 2012), ошибочная диагностика симптоматических и вероятно симптоматических эпилепсий отмечалась у 12,3% (n=9) больных в связи с фокальными чертами генерализованных эпилептических приступов и изменениями на ЭЭГ. Все пациенты были рефрактерны к назначенному карбамазепину. После перевода на антиэпилептическую терапию, соответствующую для ИГЭ (Luders et al., 2009) - Депакин^® Хроно, Депакин^® Хроносфера™ (20-30 мг/кг сутки) в монотерапии, у всех пациентов наступила ремиссия.

В сравнительном исследовании эффективности топирамата, вальпроата и карабамазепина в монотерапии у детей и молодых взрослых (Мухин К.Ю. с соавт., 2008) была показана высокая эффективность вальпроатов с полной редукцией приступов при ИГЭ в 93% случаев. У пациентов с идиопатическими фокальными эпилепсиями (ИФЭ) редукция приступов при назначении вальпроатов отмечалась значительно чаще, чем при назначении карбамазепина, - в 86% и 56% случаев соответственно. Авторами было показано, что карбамазепин вызывал аггравацию приступов в 16% случаев.

Аналогичные данные были получены у пациентов с доброкачественными фокальными эпилепсиями (ДФЭ), получавших карбамазепин в стартовой монои дуотерапии, у которых в 17% случаев отмечалась эволюция в эпилепсию с электрическим статусом медленного сна (Ермоленко Н.А. и соавт., 2011).

По данным Карлова В.А. (2004) и Воронковой К.В., Проваторовой М.А. (2011), 67-70% всех случаев аггравации связаны с применением карбамазепина.

Таким образом, важность преемственности взрослой и подростковой эпилептологической службы обусловлена необходимостью соблюдения режима дозирования подобранных АЭП, на которых уже достигнута ремиссия. Препаратом выбора в стартовой монотерапии у подростков остается базовый АЭП с широким спектром терапевтической активности, эффективный при подавляющем большинстве эпилептических синдромов, - вальпроат (Депакин^® Хроносфера™, Депакин^® Хроно), обладающий также высоким профилем безопасности и экономической эффективностью.

Новая форма Депакин^® Хроносфера™ является перспективным в терапии эпилепсии у взрослых и подростков в связи с удобством дозирования и применения с возможностью однократного приема, что повышает приверженность больных к проводимому лечению.

Литература