Тики у детей и подростков, коморбидность с эпилепсией

Н.А. Ермоленко^1,4, А.Ю. Ермаков², К.В. Воронкова³, Е.И. Захарова^4
1ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж.
²МНИИ педиатрии и детской хирургии, Москва.
³ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва.
⁴БУЗ ВО ОДКБ № 1, Воронеж.

Главный детский невролог Воронежской области, д. м. н. Н.А. Ермоленко

Тик – это внезапное, отрывистое, стереотипное движение в результате сокращения различных мышц, напоминающее произвольное, которое способно распространяться на несколько мышечных групп; со стороны больного возможна имитация и самоконтроль гиперкинеза (Зыков В.П., 2002). Тики относятся к числу наиболее распространенных форм гиперкинезов среди детей – от 0,85 до 6 случаев на 100 детей (Menkes J.H. et al., 2000; Scahill L. et al., 2000; Jankovic J., 2000). Отмечается преобладание мальчиков 3:1 (Зыков В.П., Назарова Е.К., 2000). Тики появляются у детей в возрасте от 2 до 18 лет, с пиком в 7–11 лет (Fernandez-Alvarez E., Aicardi J., 2001). В любом возрасте моторные тики значительно преобладают над вокальными (Jankovic J., 2000).

Этиология тикозных расстройств (ТР) до конца не ясна (Jankovic J., 2000; Evidente V.G., 2001). Существуют две основных теории возникновения тиков – генетическая детерминированность и нейрогенный стресс на фоне резидуально-органического поражения различных структур экстрапирамидной системы (Hoekstra P.J., Kallenberg G., 2002). Установлено, что в основе патогенеза ТР лежит дисрегуляция кортико-стриато-паллидоталамо-фронтальных кругов и модулирующих их активность восходящих моноаминергических систем, а также задержка созревания префронтальной коры (Leckman J.F. et al., 1997; Hallet M., 2001).

Выраженность тиков обычно достигает максимума в препубертатном возрасте (9–12 лет), когда они наиболее многообразны и динамичны (Leckman J.F. et al., 1997). В юношеском и молодом возрасте проявления заболевания ослабевают: у 25–40% пациентов тики исчезают, у 30–50% – значительно уменьшаются, у 25% – выраженные тики сохраняются в течение всей жизни (Goetz C.G. et al., 1992). Таким образом, ТР относят к болезням нарушения развития (Hallet M., 2001).

Особенностью созревающего мозга является незавершенность процессов миелинизации и синаптогенеза, неравномерность созревания двух трансмиттерных систем: опережающее созревание возбуждающей системы – глутаматергической и запаздывающее – тормозной ГАМК-эргической системы с преобладанием пула возбуждающих нейронов над пулом тормозных (Карлов В.А., 2010).

В 90-х годах ТР было отнесено к пограничным состояниям, занимающим промежуточное положение между невротическими расстройствами и известными формами эпилепсии на основании отчетливых пароксизмальных эпилептиформных ЭЭГ-изменений и их сочетанием с клиническими проявлениями невротических расстройств. Эпилептогенез признавался центральным механизмом развития пограничных расстройств (Болдырев А.И., 1995; Максутова А.Л. с соавт., 1998).

A. Gedye (1991), указав на сходство феноменологии тиков и лобных эпилептических припадков, предположил, что в основе тиков лежат патологические разряды в премоторных зонах коры, часть из которых не улавливаются ЭЭГ.

Данные об отклонениях на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) при тиках у детей и подростков разноречивы, эпилептиформная активность на ЭЭГ выявляется с частотой от 13,3% до 60% случаев (Bergen et al.,1982; Lin C.K. et al., 1989; Biswal B., 1998; Благосклонова Н.К., 1994; Дахаева Л.Н. 1998; Singer H.S., 2002; Ретюнский К.Ю., 2003; Шевельчинский С.И., 2004; Карелина И.В., 2005). N.P. Verma et al. (1986) выявили эпилептиформные изменения у больных с тиками с частотой в 5–7 раз превышающей значения в общей популяции. Авторами было обнаружено, что при отмене приема нейролептиков для лечения синдрома Туретта (СТ) частота изменений на ЭЭГ снижалась до 80%.

В настоящее время имеющиеся данные о тяжести побочных эффектов нейролептиков заставляют вести поиск других методов медикаментозной терапии тикозных расстройств.

Нами проведено проспективное исследование, целями и задачами которого было: определение частоты сочетания эпилепсии и/или эпилептиформных изменений на ЭЭГ у детей и подростков с первичными тиками по данным видео-ЭЭГ-мониторинга и оптимизация терапевтических подходов.

В исследование были включены пациенты от 3 до 18 лет, госпитализированные в специализированные психоневрологические отделения БУЗ ВО «ВОДКБ № 1» в период с 2007 по 2012 гг. с диагнозом при поступлении «тикозное расстройство».

Критериями исключения были: текущий церебральный процесс воспалительного и нейродегенеративного генеза, гиперкинетический синдром на фоне резидуального поражения головного мозга, осложнения лекарственной терапии, другие пароксизмальные двигательные расстройства у детей.

На основании разработанных критериев включения и исключения в исследование вошло 122 пациента (мальчиков 77,9% (n=95), девочек 22,1% (n=27); соотношение 3,5:1), в возрасте от 3 до 17 лет. Средний возраст пациентов составил 8,9±0,6 лет.

Из исследования были исключены 7 пациентов (6,0%), у которых при проведении обследования была верифицирована эпилепсия с текущими приступами, которые ошибочно расценивались как тикозные гиперкинезы (миоклонические, миоклонии век с абсансами, фокальные моторные гемифациальные эпилептические приступы); 2 пациента были исключены в связи с подозрением на синдром PANDAS.

Группу сравнения составили 30 детей и подростков, не имевших неврологической патологии, госпитализированных в соматические отделения БУЗ ВО «ВОДКБ № 1».

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее: неврологический осмотр, нейровизуализационное исследование, нейропсихологическое тестирование, видео-ЭЭГ-мониторинг по стандартным методикам в состоянии бодрствования и сна для выявления эпилептиформной активности и для проведения дифференциальной диагностики тиков и эпилептических приступов. Тяжесть тиков оценивалась по Йельской шкале выраженности тиков (YGTSS).

Изучалось влияние ГАМК-эргических, нейролептических и антиэпилептических препаратов на длительность и стойкость ремиссии тикозных гиперкинезов, динамику когнитивных функций и данные ЭЭГ.

Возраст дебюта ТР составил 5,8±0,5 (1–15) лет. У 2/3 больных дебют заболевания был представлен локальными тиками, у 32,8% – распространенными тиками; дебют в виде изолированных вокализмов и обсессий (4,1%) отмечался у больных с синдромом Туретта (СТ). Средний балл тяжести дебюта тиков среди всех пациентов (n=120) по Йельской шкале составил 11,3±0,5 балла, что соответствует легкой степени тяжести.

Средний возраст развернутой клинической картины отмечался в среднем в 8,5±0,5 лет, и при поступлении в стационар средний балл тяжести тикозного составлял 20,2±1,4 балла, что соответствует средней степени тяжести.

При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга среди пациентов с ТР было выявлено 2 группы: в I группу вошли пациенты (n=60; 49,2%), у которых была зарегистрирована эпилептиформная активность на ЭЭГ; II группу составили пациенты без эпилептиформной активности на ЭЭГ (n=62; 50,8%).

В I группе (n=60) у 18 пациентов (30%) верифицированы эпилептические приступы в сочетании с ТР, у остальных пациентов (n=42) приступов за все время наблюдения не возникало. У 88,9% (n=16) пациентов эпилептические приступы присоединились после начала ТР, только у 2 пациентов (11,1%) тикозные гиперкинезы дебютировали после начала эпилепсии. Средний возраст присоединения эпилептических приступов составил 8,3±2,7 лет. Данные об эпилептических синдромах, верифицированных у пациентов с ТР предоставлены в таблице.

Эпилептические синдромы у пациентов с ТР (n=18)

Клинические варианты эпилепсии	Абсолютное число	Проценты
Доброкачественные фокальные эпилепсии (ДФЭ)	4	22%
Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)	2	11%
Миоклонии век с абсансами (синдром Дживонса)	3	17%
Симптоматическая / вероятно симптоматическая фокальная эпилепсия	9	50%
Всего	18	100%

Доброкачественные разряды детского возраста (ДЭРД) на ЭЭГ регистрировались у 12 пациентов с ТР (9,8%), что в 3 раза превышает популяционные значения, в том числе у 4 детей с развернутой клинической картиной ДФЭ.

Выявлены достоверные отличия в двух группах пациентов по тяжести и клиническим особенностям течения ТР. Пациенты первой группы обращались в стационар достоверно (p<0,01) в более раннем возрасте (8,4±0,8 лет), по сравнению с пациентами второй группы (9,9±0,8лет), что связано с появлением развернутой клинической картины у них достоверно раньше (7,9±0,6 лет против 9,1±0,7 лет; p<0,005). Достоверной разницы в тяжести дебюта тикозного расстройства в двух группах выявлено не было. Однако средний балл тяжести тикозного расстройства при поступлении в стационар был достоверно выше (p<0,01) в I группе (22,0±2,1 против 18,5±1,9). В I группе достоверно (p<0,05) чаще встречались синдром дефицита внимания с гиперактивностью (у 25 пациентов (41,7%) против 16 (25,8%)) и когнитивные нарушения (у 15 пациентов (25%) против 10 (16,1%)).

Изучение фармакологического анамнеза показало, что на момент обращения в стационар больным в анамнезе проводилось в среднем три и более курсов лечения. Пациенты I группы получали достоверно меньше курсов лечения, чем пациенты II группы (2,9±0,6* против 4,8±0,8, (p<0,0001)), что связано с более ранним обращением в стационар в связи с более тяжелым состоянием больных I группы. Наиболее часто назначались нейролептики – в 45% случаев, ГАМК-эргические средства (пантокальцин, фенибут) и антиэпилептические препараты (вальпроаты (депакин), леветирацетам (кеппра)) – в 37% и 18% случаев соответственно.

На фоне терапии ГАМК-эргическими препаратами (пантокальцин 0,5 мг/кг/сут.) улучшение в виде полной и неполной ремиссии отмечалось у 2/3 больных без достоверной разницы в двух группах. На фоне приема нейролептиков у всех пациентов первой группы (34% пациентов (n=21)) отмечалось ухудшение состояния, в том числе присоединение эпилептических приступов у 10 пациентов. В то время как у всех пациентов II группы на фоне приема нейролептиков (45% пациентов (n=28)) отмечалась значительная положительная динамика. Улучшение состояния с достижением полной ремиссии отмечалось у 100% пациентов I группы при назначении антиэпилептической терапии (вальпроаты 10–20 мг/кг/сут.).

Таким образом, необходимо проведение дифференцированного лечения пациентов с тикозными расстройствами. Назначение нейролептиков у детей с эпилептиформной активностью на ЭЭГ в сочетании с тикозным гиперкинезом усиливает потенциальный риск возникновения или утяжеления течения эпилепсии. Необходимость применения видео-ЭЭГ-мониторинга при проведении обследований у данной категории больных обусловлена высокой коморбидностью ТР с эпилепсией, а также высокой частотой диагностических ошибок.

В стартовой терапии тиков патогенетически обосновано назначение ГАМК-эргических препаратов (пантокальцин). Дебют заболевания в возрасте до 7 лет при транзиторном течении позволяет назначать повторные курсы пантокальцина без назначения нейролептиков и антиконвульсантов.

Список литературы находится в редакции.