II Конференция «Инновации в эпилептологии»

21 октября 2011г. в г.Москве в гостинице Даниловская при Даниловском монастыре состоялась II Российская Конференция с Международным участием под эгидой «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов» «Инновации в эпилептологии». Даниловский монастырь, основанный в 1282 году князем Даниилом Московским, который в настоящее время является Духовным и Административным Центром Русской Православной Церкви, был выбран не случайно. С одной стороны это место стало традиционным для проведения мероприятий, в рамках которых обсуждаются аспекты «священной болезни», а с другой, это было важным для участников Конференции - врачей и пациентов, многие из которых прибыли из далеких регионов России и стран СНГ. В целом в работе Конференции приняли участие 190 делегатов.

В ходе этой Конференции обсуждались актуальные вопросы диагностики и лечения больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями в преддверии принятия Российского Консенсуса по лечению этих форм. Состоялось заседание Круглого стола пациентских организаций, на котором присутствовали представители различных организаций, пациенты и их близкие.

Владимир Алексеевич Карлов и Андрей Сергеевич Петрухин - председатели заседания и президенты Объединения.

Конференция проводилась при спонсорской поддержке компаний: генерального спонсора - ЮСБ Фарма, главного спонсора - Новартис, спонсоров - Янссен-Фармацевтика, Валента Фарм, Акрихин, Герофарм, а так же при участии Региональной Общественной Организации «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», Общероссийского благотворительного Фонда «Содружество».

Собравшиеся на Конференции почтили минутой молчания память Евгения Витальевича Гольберга - председателя правления Санкт-Петербургского общества страдающих эпилепсией, президента Межрегиональной общественной организации инвалидов «Общество пациентов с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями» и члена многих общественных советов и организаций, занимающихся решением проблем пациентов, отстаивающих их права и интересы. Е.В. Гольберг был соратником российских эпилептологов, а также пациентов, страдающих эпилепсией. Он подчеркивал, что максимального эффекта при лечении любого заболевания можно достигать только при объединении усилий врача, пациента и государства.

Конференцию по традиции открыл член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, почетный президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов, д.м.н., профессор Московского государственного медико-стоматологического университета В.А Карлов с фундаментальным докладом о сущности эпилепсии.

Что есть эпилепсия. Карлов В.А., Рокитянская Е.М. (Московский государственный медико-стоматологический университет).
В основу настоящего сообщения положены данные обследования 112 больных эпилепсией (метод случайной выборки), обратившихся в консультативный центр Невромед за последние 5 лет. Больные с расстройствами психики и с эпилептической энцефалопатией не включались в исследование. Пациенты были разбиты на две группы по единственному критерию: 1 группа - с рецидивами в анамнезе (77 пациентов), 2 группа - без рецидивов (35 пациентов). При этом оказалось, что вторая группа была не только вдвое малочисленнее по сравнению с первой, но так же достоверно отличалась по длительности течения заболевания от его дебюта до текущего времени - оно было менее длительным. При сравнительном анализе указанных групп наблюдения нами применен метод, позволивший исключить зависимость результатов исследования от такого фактора как дробление времени наблюдения на интервалы: метод Каплана-Майера, широко используемый в различных зарубежных исследованиях и почти неприменяемый отечественными исследователями. Анализ показал отсутствие критических периодов развития рецидивов эпилепсии, то есть они могут возникать на любом этапе заболевания вне зависимости от времени ремиссии и проводимой терапии.

Полученные нами данные важны в свете предложенных Международной Лигой по Борьбе с Эпилепсией указанных различных определений эпилепсии, а именно: как заболевания, характеризующегося повторными эпилептическим припадками (1973, 1989) и заболевания, характеризующегося устойчивым предрасположением к эпилептическим припадкам (2005). Поскольку место этих определений в современном глоссарии по эпилепсии не определено, мы в свете полученных нами данных провели соответствующий анализ и пришли к выводу об их правомочности, отражающей различные методологические подходы к проблеме: клинико-социальный и биологически-сущностный. Их кажущееся противоречие может быть устранено, если с клинико-соци-альных позиций считать человека, перенесшего единичный эпилептический припадок как субъекта с пожизненным риском повторения припадка.

Главный детский невролог РФ, президент «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов», д. м. н., профессор А.С. Петрухин сделал сообщение о резистентных эпилепсиях в детском возрасте и концепции симптоматических эпилепсий. А.С. Петрухин особо подчеркнул, что в России назрела необходимость принятия Консенсуса по лечению симптоматических фокальных эпилепсий (СФЭ), поэтому проведение Конференции, посвященной СФЭ, -актуальная задача. В мире насчитывается около 50 млн. больных эпилепсией, а симптоматические фокальные эпилепсии составляют примерно половину от всех форм заболевания. Лишь 60-70% пациентов с эпилепсией удается добиться контроля над приступами с помощью монотерапии препаратами I ряда. Фармакорезистентность при эпилепсии часто ассоциируется с низким качеством жизни и социальной дезадаптацией. Серьезной проблемой современной эпилептологии является тот факт, что Педиатрический Международный Консенсус по лечению симптоматических фокальных эпилепсий в настоящее время отсутствует. Исследований I-го уровня доказательности по отдельным эпилептическим синдромам у детей очень мало. Поэтому в качестве руководств по лечению используются результаты международных консенсусов специалистов и отчеты экспертных групп III или IV уровня доказательности. Рекомендации отдельных медицинских организаций могут различаться, поэтому фармкомпании могут по своему предпочтению выбирать данные, на которые будут опираться. Интересен исторический аспект СФЭ. В XIX веке эпилепсии, которые развивались вследствие органического поражения головного мозга не рассматривались как «истинные» эпилепсии, они игнорировались исследователями, практически не изучались и не классифицировались. «Настоящей» эпилепсией считались наследственные формы. Тем не менее, признавали связь между церебральной органической патологией и возможностью возникновения приступов, тип которых зависел от локализации процесса. И лишь в середине XX века стало практически аксиомой то, что значительное число форм эпилепсии - симптоматические и даже в случаях, когда этиология заболевания так и не определена. И в настоящем: симптоматические эпилепсии - приобретенные или наследственно-обусловленные формы эпилепсий, в основе которых лежат нейроанатомические или нейропатологические аномалии. В 2009 г. Комиссия по Классификации и Терминологии предложила заменить термины: симптоматический на структурный/метаболический. И хотя термин «симптоматический» может также заменяться на «приобретенный», однако в основе симптоматических эпилепсий может быть и наследственная патология и патология развития. Кроме того, в настоящее время даже предлагается альтернативная классификация эпилепсии: вместо разделения по этиологическому принципу может быть разделение на идиопатические и пренатальные (врожденные патологии и патологии развития) и постнатальные эпилепсии. И еще один терминологический аспект связан с тем, что симптоматическая эпилепсия Ф неблагоприятный прогноз в отношении контроля над приступами. Имеется в виду, что «эпилепсия - симптом другого заболевания». Таким образом, термин «симптоматические эпилепсии» не достаточно точен. Однако пока он установлен и будет выполнять свою функцию до появления дальнейших уточнений. Существует так же термин «вероятно симптоматическая форма эпилепсии», заменивший устаревший «криптогенная эпилепсия».

Резистентной считается эпилепсия, если применение двух базовых АЭП в комбинации с одним из новых препаратов в адекватной дозировке не дает полного контроля над приступами. Часто контроль над приступами достигается «ценой» ухудшения качества жизни с нарушением социальной адаптации. И необходимо искать баланс между эффективностью терапии (может быть, не всегда с полным подавлением приступов) и ее переносимостью. Существуют абсолютная и относительная резистентность. Автор рассмотрел в своем докладе морфофункциональные основы, объективные и субъективные причины резистентности эпилепсии.

Паттерны фармакорезистентности по Kwan P., Brodie M.J.

• Резистентность de nova: пациент никогда не достигает ремиссии, начиная с дебюта заболевания. • Прогрессирующая резистентность: вначале удается достичь ремиссии, но в дальнейшем приступы возобновляются и носят неконтролируемый характер. • «Волнообразный паттерн» резистентности: чередование периодов с хорошим контролем и с отсутствием контроля над приступами. • Исходная эпилепсия, резистентная к лечению, но в дальнейшем достигается контроль над приступами.

А.С. Петрухин разобрал аспекты терапии СФЭ у детей. Одним из принципов современной терапии эпилепсии является более раннее назначение высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), что обусловливает большую вероятность достижения положительных результатов, включая сохранение интеллектуальных и социальных возможностей пациента. Если раньше считалось, что «новые» АЭП должны применяться после базовых, то в настоящее показано, что лечение можно начинать с «новых» АЭП, не прибегая к методу «проб и ошибок», поскольку возможность достижения контроля над приступами снижается при применении большого числа АЭП в анамнезе. В целом важно вовремя назначать адекватную антиэпилептическую терапию как моно-, так и комбинированную, с применением во многих случаях «новых» АЭП: окскарбазепина, леветирацетама, топирамата, лакосамида и других. Причем «новые» АЭП лучше работают при локализации эпилептического очага в эволюционно новых, более молодых и высокоорганизованных отделах головного мозга (принцип «новые на новые», А.С. Петрухин, 2011).

В ходе Конференции были отдельно рассмотрены некоторые этиологические факторы СФЭ, а так же терапия - как антиэпилептическая, так и основного заболевания. Кроме того, были подробно освещены вопросы терапии СФЭ у особых групп больных -детей и подростков, пожилых пациентов и женщин.

О факторах риска эпилепсии у пациентов зрелого и пожилого возраста доклад сделала к.м.н., невролог клиники головной боли и вегетативных расстройств академика Александра Вейна О.В. Андреева.

В мире наблюдается увеличение численности пожилого населения, растет продолжительность трудоспособного периода жизни людей, и поэтому припадки и эпилепсия у лиц пожилого возраста становятся не только актуальной, но и общеклинической проблемой.

Было проведено исследование, целью которого являлся сравнительный анализ факторов риска эпилепсии и тяжести припадков у 343 пациентов в возрасте от 40 до 94 лет (средний возраст -57,4±10,8 лет); женщин (171 -49,85%) и мужчин (172 -50,15%).

Все пациенты с учетом классификации возрастных периодов ВОЗ были разделены на четыре группы:

1-я группа - 40-49 лет -103 человека (30,03%);

2-я группа - 50-59 лет - 102 человека (29,75%);

3-я группа - 60-74 года - 113 человек (32,86%);

4-я группа - 75-80 и более лет - 25 человек (7,36%).

Основные этиологические факторы эпилепсии у пациентов были следующие: «сосудистый» (больные с постинсультной эпилепсией) - 46,94% случаев (преобладал во всех группах); неопластический процесс - 4,41%; последствия черепно-мозговых травм - 12,83%; последствия нейроинфекции - 3,77%; токсические поражения нервной системы -2,32%; сочетание различных факторов риска - 19,83%; криптогенная эпилепсия - 8,73%; идиопатическая эпилепсия - 1,17% пациентов.

Дополнительно был проведен анализ данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), в результате которого было выявлено, что у пациентов первой группы преобладали признаки венозной дисциркуляции; у пациентов других групп доминировали признаки диффузного атеросклероза, без гемодинамически значимых препятствий кровотоку.

Пациенты 1-ой и 2-ой групп имели статистически достоверно более тяжелые приступы, оцененные с помощью «Госпитальной шкалы тяжести припадков NHS3» по сравнению с 3-ей и 4-ой группами (17,6; 15,2 балла vs 13,2; 12,1 баллов, соответственно, р<0,05), что соответствует представлениям о прогрессирующем падении реактивности организма в связи с возрастной инволюцией. У женщин в возрасте от 40 до 74 лет достоверно отмечалось более выраженное по сравнению с мужчинами учащение приступов или их возобновление после многолетней ремиссии. Такую динамику заболевания можно объяснить перестройкой гормонального фона женского организма. Поэтому целесообразно ведение пациенток менопаузального возраста совместно с гинекологамиэндокринологами с целью коррекции при необходимости их гормонального статуса.

Симптоматические эпилепсии -категории и частота встречаемости (S. Shorvon, 2011)

Симптоматические эпилепсии, обусловленные генетической или врожденной этиологией • Прогрессирующие миоклонус эпилепсии < 1% • Нейрокожные синдромы < 1% • Другие моногенные заболевания < 1% • Заболевания с хромосомной или аномалией генома < 1% • Нарушения развития церебральной структуры < 5% Симптоматические эпилепсии с приобретенной этиологией • Гиппокампальный склероз 5-10% • Перинатальная патология и патология младенчества 5% • Дегенеративные заболевания 5% • Церебральная травма 5% • Церебральный тумор 5% • Церебральные инфекции 5% • Церебральные васкулопатии 10-20% • Церебральные иммунные заболевания < 5%

Д. м. н. А.В. Лебедева (Российский национальный исследовательский медицинский университет) в продолжение предшествующего сообщения представила доклад «Современные аспекты терапии симптоматических фокальных эпилепсий у пожилых».

Эпидемиологическое исследование, проведенное в США, показало, что рост количества больных с впервые возникшими приступами имеет два пика: первые пик в детском возрасте, а второй пик, даже более выраженный у пациентов старше 60 лет. Кроме того, отмечается увеличение количества пожилых людей в популяции в целом, что обусловлено, в первую очередь, постарением населения большинства развитых стран мира за счет улучшения общего уровня жизни, улучшения медицинской помощи. Например, в Великобритании проживает около 11 миллионов человек старше 60 лет, и предполагается, что у 1% было более 1 эпилептического приступа, учитывались как спровоцированные приступы, т.е. вызванные каким либо острым заболеванием, так и неспровоцированные приступы. Так же было выявлено, что заболеваемость эпилепсией возрастала на 200 человек на 100000 населения в год у пациентов, старше 80 лет (Stephen L.J., Brodie M.J., 2000; Hauser WA et al., 1993, 2006). Ежегодная заболеваемость эпилепсией (неспровоцированные приступы) повышается с 90 на 100 000 населения у людей в возрасте 65-69 лет до более чем 150 на 100000 населения для тех, кому за 80. Увеличение количества больных с впервые выявленной эпилепсией в пожилом возрасте обусловлено развитием у этой категории пациентов цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний, метаболических нарушений, которые являются наиболее частыми причинами возникновения эпилептических приступов (Forsgren L. et al., 1996).

Собственно диагностика эпилептического характера приступов у пожилых пациентов представляет большие сложности, т.к. большое количество состояний может имитировать эпилептические приступы и наоборот, большое количество состояний, схожих с приступами эпилептического генеза, может быть связано с другими заболеваниями.

Около 30% пожилых больных переносят эпилептический статус, при котором смертность достигает 40%. Смертность среди пожилых пациентов, страдающих эпилепсией в 2-3 раза выше, чем смертность в популяции в целом.

3-8% пациентов старших возрастных групп получают противо-эпилептические препараты по поводу повторяющихся эпилептических приступов (Schacher S.C. et al. 1998; Huying F et al., 2006). Однако выбор противоэпилептического препарата у пациентов пожилого возраста представляет сложности. Необходимо учитывать ряд факторов чтобы не навредить пациенту: взаимодействие противоэпилептического препарата и сопутствующих лекарственных средств, ЭКГ, содержание электролитов в крови, возможные побочные эффекты противоэпилептических препаратов, которые могут значительно ухудшить качество жизни пациента, и ряд других факторов.

При назначении карбамазепина и окскарбарзепина необходимо учитывать данные ЭКГ, содержание натрия в крови. В случае исходной гипонатриемии необходимо воздержаться от назначения этих препаратов. Окскарбазепин в меньшей мере влияет на ЭКГ, чем карбамазепин. Вальпроат являются универсальным препаратом, эффективным при любом типе приступа, но необходимо учитывать лекарственное взаимодействие в первую очередь, с варфарином, увеличивающее риск кровотечений. Топирамат имеет ряд положительных свойств, например, в терапевтической дозе у него отсутствуют лекарственные взаимодействия, но известно его отрицательное влияние на когнитивную сферу. Леветирацетам не имеет лекарственных взаимодействий, обладает некоторым стимулирующим действием, однако известно, что у ряда пациентов возможны нарушения поведения. Прегабалин обладает анксиолитическим действием, которое очень важно для пациентов пожилого возраста, учитывая большой процент пациентов с симптомами депрессии, но требует длительной титрации и имеет побочные эффекты, в первую очередь -головокружение и шаткость при применении терапевтических доз, а так же возможно развитие отеков. Габапентин требует титрации при минимальных лекарственных взаимодействиях и хорошей переносимости. Ламотриджин по данным большинства исследований у пожилых пациентов хорошо переносится, но также, требует длительной титрации. Перспективным АЭП для лечения эпилепсии у пожилых пациентов с эпилепсией представляется зарегистрированный в России в 2010 г. препарат лакосамид (вимпат). Таким образом, при всем многообразии противоэпилептических препаратов выбор оптимального препарата требует большого внимания, всестороннего обследования и знания лекарственных взаимодействий препаратов.

Д. м. н., доцент Московского государственного Медико-стоматологического Университета И.А. Жидкова представила сообщение об особенностях терапии симптоматических фокальных эпилепсий у подростков и женщин.

Пубертатному периоду в дебюте эпилепсии придается огромное значение, поскольку именно в это время отмечается бурная гормональная перестройка, значительные колебания уровней гормонов в крови на фоне психологических и социальных конфликтов. И чаще именно в этот период может произойти дебют эпилепсии у подростков с резидуально-органическими изменениями мозга или генетической предрасположенностью, поскольку в этот период отмечается дисбаланс эпилептической и антиэпилептической систем в пользу эпилептической, а под воздействием колебаний гормонов осуществляется прорыв эпилептической системы на фоне ослабления антиэпилептической защиты мозга. Поэтому при раннем дебюте эпилепсии необходимо добиваться устранения припадков до пубертата. При достижении ремиссии -не отменять антиэпилептическую терапию в период пубертата из-за высокого риска рецидива приступов. При дебюте эпилепсии в пубертате у девочек - избегать назначения АЭП, потенциально вызывающих косметические побочные эффекты и гормональные нарушения. Отдается предпочтение АЭП нового поколения. При продолжении лечения эпилепсии, начатом в детстве, - пересмотреть антиэпилептическую терапию с учетом перспективы беременности, а также необходимо обсуждение вопросов контрацепции.

В целом известны гендерные аспекты назначения АЭП. Пациентам мужского пола следует избегать назначения барбитуратов, женщинам - вальпроатов. При назначении лечения женщинам детородного возраста необходимо учитывать специфические аспекты, связанные с ее репродуктивной функцией. Особенно важны вопросы планирования семьи. Необходимо грамотно совместно с гинекологом подобрать приемлемый метод контрацепции.

В целом у женщин, страдающих эпилепсией, более часто наблюдаются репродуктивные эндокринные расстройства, чем в общей популяции (Herzog et al., 1986, 2003; Corkemli et al., 2009). Они включают: синдром поликистозных яичников (СПКЯ); поликистозные яичники (ПКЯ); гиперандрогению (клиническую и/или биохимическую); менструальную дисфункцию; гиперпролактинемию. При эпилепсии уже изначально имеются предпосылки для развития гормональных нарушений: ГСП или эпилептические разряды воздействуют на гипоталамо-гипофизарную область, вызывая изменение синтеза и секреции важнейших нейромедиаторов. В свою очередь АЭП посредством индукции или ингибирования микросомальных ферментов печени вмешиваются в метаболизм половых гормонов.

При исследовании репродуктивной системы у 107 женщин на фоне антиэпилептической терапии было установлено, что у женщин с эпилепсией в ряде случаев наблюдаются: функциональная гиперпролактинемия (15% - 27%), гипоэстрогения (26%), незначительное повышение тестостерона (21%), гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20%), которые являются факторами риска развития синдрома поликистозных яичников и требуют наблюдения гинеколога, а также своевременной коррекции антиэпилептической терапии. Однако, классические критерии СПКЯ для женщин с эпилепсией не характерны, а нарушения менструального цикла носят обратимый характер (Жидкова И.А., 2010; Кунькина Ю.Б., 2010).

Не описано гормональных и эндокринных нарушений при использовании леветирацетама у женщин (Ben-Menachem E., 2003) и подростков (Rauchenzauner M. et al., 2010). Лечение окскарбазепином, так же как и лечение ламотриджином не ассоциируется с репродуктивными нарушениями (Isojarvi J. et al., 1998; 2005).

В целом, на протяжении последних десятилетий базовым АЭП для лечения фокальных форм эпилепсий остается карбамазепин. Модифицированная его молекула после добавления атома кислорода - окскарбазепин обладает иной аффинностью в отношении натриевых каналов; воздействует на другие типы кальциевых каналов (N- и P- вместо L), что может объяснять разницу в контроле эпилептических приступов этих двух препаратов. Поэтому окскарбазепин (трилептал), кроме того, обладая менее выраженными ферментиндуцирующими свойствами, линейной фармакокинетикой, высокой эффективностью и хорошей переносимостью, может конкурировать с карбамазепином как препарат I очереди для лечения фокальных эпилепсий.

Планирование и ведение беременности должно осуществляться в тесном сотрудничестве невролога-эпилептолога и акушера-гинеколога, что позволит минимизировать негативные эффекты эпилепсии и АЭП на здоровье матери и будущего ребенка. Ламотриджин, окскарбазепин, леветирацетам имеют низкий риск тератогенности и могут быть рекомендованы женщинам, планирующим беременность, для лечения симптоматических фокальных эпилепсий (Karceski S. et al., 2005).

Д. м. н., профессор Л.Р. Зенков (Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова) сделал оригинальное сообщение «Необычные варианты симптоматической фокальной эпилепсии».

Доклад был посвящен дифференциальному диагнозу отдельных форм эпилепсии. Кроме того, автором поднимался вопрос терминологии синдрома Кожевникова-Расмуссена.

Андрей Сергеевич Петрухин и Olivier Dulac - председатели заседания и президенты Объединения

Профессор O. Dulac (Hospital Necker, Paris) сделал сообщение «Хромосомопатии как причина эпилепсии у детей».

При хромоcомопатиях у детей симптомы заболевания могут быть неочевидны. Однако при их верификации возможно установить этиологию эпилепсии и выбрать правильное лечение. Эпилепсия при хромосомопатиях может быть достаточно резистентной, что влияет не только на качество жизни, но может оказывать негативное воздействие на развитие ребенка.

При таких частых хромошмопатиях, как трисомия 21, эпилепсия отмечается редко, а при более редких синдромах, таких как кольцевая 20-я хромосома или синдром Миллер-Дикера - часто.

Самая известная хромосомопатия - это синдром Ангельмана, в основе его лежат различные генетические аномалии, такие как делеция 15q11-13 материнской хромосомы (68%), отцовская дисомя (3%), UBE3A мутация (13%), дефект импринтингового центра (6%). Причина остается неизвестной в 10% случаев. Первые приступы возникают в раннем детстве, в возрасте 1-3 года, иногда носят фебрильный характер. Далее могут присоединяться миоклонические приступы, возникают эпилептические статусы. На ЭЭГ обнаруживается специфический паттерн - высоко амплитудная тета-активность в лобных и затылочных областях. Антиэпилептические препараты не эффективны. Иногда отмечается положительный эффект при применении пирацетама или леветирацетама. Вигабатрин и карбамазепин - противопоказаны, поскольку они могут аггравировать приступы.

При делеции 1p36 отмечаются дисморфии (прямые горизонтальные брови, широкий передний родничок), задержка психомоторного развития и не редко - глухота. Эпилепсия встречается в 60% случаев, дебютирует очень рано (в 80% случаев до 6 месяцев), в половине случаев бывают спазмы. В других случаях - фокальная эпилепсия или неонатальная миоклоническая энцефалопатия, которая может трансформироваться в эпилепсию с миоклоническими/тоническиими/aтоническими приступами. В 60% есть эпилепсия. Специфического лечения нет.

При del 4p16.3 (синдром Волф-Гиршорна) также отмечаются дисморфии («греческий шлем»), задержка развития и трудности обучения. Эпилепсия возникает в 90% случаев в течение первых трех лет, с пиком в 6-12 месяцев. Температура провоцирует приступы в младенчестве в 70% случаев, которые могут быть клонические уни- или билатеральные. В 50% случаев возникает фебрильный эпилептический статус. Позже наблюдаются миоклонус век и абсансы. ЭЭГ показывает острые и пикволны. В 50% случаев приступы исчезают в детстве.

Синдром инверсия-дублирование 15-й хромосомы возможен в случае, когда паттерн генерализованной эпилепсии сочетается с врожденной гипотонией, задержкой, аутистическими чертами и незначительными дисморфиями. В младенчестве наблюдаются спазмы с гипсаритмией. В детстве -синдром Леннокса-Гасто с тоническими приступами и генерализованными пикволнами.

Эпилепсия при T21 возникает в 8% случаев. В младенчестве отмечаются спазмы с гипсаритмией, как при идиопатических спазмах. При более раннем назначении терапии - до 2-х месяцев после начала спазмов - прогноз благоприятный в отношении аутизма и приступов. Иногда может быть эффективен витамин B₆. В детстве диагностируется: поздний синдром Леннокса-Гасто, а во взрослом периоде: миоклоническая эпилепсия.

При синдроме кольцевой 14-й хромосомы мозаицизм в разных тканях может объяснять разнообразие фенотипа. Дисморфия непостоянная: плоский и широкий нос, эпикант, низкопосаженные уши, короткая шея. Эпилепсия характеризуется короткими фокальными или тоническими приступами, и кластерами во время интеркуррентных заболеваний, реже диагностируется ранняя эпилептическая энцефалопатия.

При кольцевой 20-ой хромосомы дисморфий нет. Кариотип требует более рассмотрения 100 митозов из-за мозаицизма. Проявляется нарушением поведения и/или приступами. Нарушения поведения состоят в импульсивности, плохой концентрации, невнимательности, нарушениях сна и «кошмарах». Есть постепенное снижение IQ в половине случаев.

Эпилепсия дебютирует в широком возрастном интервале - с рождения до 17-ти лет, пик между 4 и 8 годами. Ночные приступы, во всех случаях - короткие повторные при пробуждении, с тонической фазой. Сложные парциальные приступы и очень специфические галлюцинации со страхом в половине случаев имеют тенденцию уменьшаться со временем. На межприступной ЭЭГ отмечаются разряды ритмических тета- или дельта-волн различной частоты, преимущественно в лобных или височных областях, иногда регистрируются пики или острые волны. Во время сложных парциальных приступов эта межприступная тета-активность распространяется во все области. Неконвульсивный приступ проявляется медленной активностью с регулярными пикволнами на ЭЭГ, которые внезапно прекращаются. Несудорожный статус сложнопарциального типа встречается почти у всех, иногда наблюдаются тонические приступы. Карбамазепин и окскарбазепин иногда эффективны, но в большинстве случаев эпилепсия -фармакорезистентная.

Таким образом, необходимо проводить дифференциальный диагноз с хромошмопатиями, когда очевидная этиология эпилепсии не выявлена и отмечается задержка развития. Необходимо принимать во внимание специфический паттерн приступов или изменения на ЭЭГ в случаях, когда у пациента не отмечается дисморфий. Иногда сравнительная геномная гибридизация недостаточна и необходимо исследовать кариотип с включением 100 и более митозов. Раннее выявление хромосомопатий позволило бы эффективнее лечить эпилепсию и энцефалопатии.

С.Х. Гатауллина (INMED, Marseille) представила доклад «Аномалии развития головного мозга в основе эпилепсий». Корковые мальформации мозга представляют собой нарушения нейрональной миграции, пролиферации и дифференциации, и являются основной причиной фармокорезистентной эпилепсии. В основе мальформаций могут лежать не только генетические мутации (LIS1, DCX, ARX, TSC1, TSC2, RELN), но также воздействие экзогенных факторов (ишемия-гипоксия и т.д.). К наиболее эпилептогенным повреждениям относятся фокальные корковые дисплазии, лиссэнцефалии, туберозный склероз и микрополигирии. Эпилепсия при этих мальформациях имеет раннее начало, и нередко лежит в основе неонатальных энцефалопатий с широким спектром приступов и их эволюции, - от спазмов и парциальных приступов, до абсансов и тонико-клонических генерализованных судорог. К сожалению, ни один из типов приступов не является патогномоничным для той или иной корковой мальформации. При туберозном склерозе и фокальной корковой дисплазии эпилепсия нередко дебютируют с инфантильных спазмов, которые могут непосредственно сменяться резистентными парциальными приступами. При лиссэнцефалии приступы, как правило, полиморфны и, конечно, отмечается тяжелая задержка развития. Многие из этих эпилептогенных мальформаций имеют специфический электроэнцефалографический паттерн, который безусловно помогает сориентироваться в диагнозе еще на самых ранних стадиях. Несомненно, проведение МРТ необходимо для подтверждения диагноза. Ответ на антиэпилептическую терапию также может служить диагностическим критерием в некоторых случаях, как, например, купирование инфантильных спазмов при назначении сабрила при туберозном склерозе. Однако при корковых мальформациях ответ на терапию и эволюция приступов могут варьировать от спонтанного излечения до фармакорезистентности, обосновывая иногда необходимость проведения гемисферотомии. Частая фармакорезистент-ность эпилептических приступов при корковых мальформациях обуславливает подробное изучение патофизиологии эпилепсии с 

целью выявления новых терапевтических стратегий.

Профессор Е.Д. Белоусова (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ») сделала доклад «Рациональная политерапия. Консенсусы по лечению симптоматических фокальных эпилепсий». В своем докладе автор подчеркнула, что важной проблемой является отсутствие рекомендаций с серьезной доказательной базой по лечению СФЭ у детей. У взрослых предлагается выбирать препарат в соответствии с типом фокального приступа (простой фокальный, сложный фокальный, вторично-генерализованный). В лечении фокальной эпилепсии с простыми фокальными и вторично-генерализованными приступами предлагается выбирать карбамазепин и окскарбазепин, при этом также возможно применение ламотриджина и леветирацетама. При сложных фокальных приступах препаратами выбора являются карбамазепин, ламотриджин и окскарбазепин, также возможно применение и леветирацетама (Karceski S. et al., 2005).

В России по лечению эпилепсии было проведено несколько Экспертных Советов: Экспертные Советы по применению трилептала в терапии фокальных форм эпилепсии у детей и взрослых, Консенсус по применению топирамата; Консенсус по применению оригинальных и воспроизведенных противоэпилептических препаратов. Назрела необходимость Российский Консенсуса по лечению фокальной эпилепсии. Лечение фокальной эпилепсии во многих случаях требует назначения политерапии.

Концепция рациональной политерапии заключается в том, что применение препаратов с разными механизмами действия более эффективно, чем препаратами со схожим механизмом действия, что логически обосновано множественными механизмами эпилептогенеза. Однако необходимо критически переоценивать необходимость политерапии особенно у пожилых пациентов, детей и женщин. Политерапия может быть ассоциирована с низкой комплаентностью, снижением качества жизни и увеличением расходов.

При формировании комбинации АЭП необходимо учитывать: механизм действия препаратов, фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия АЭП. В частности, рекомендовано не комбинировать два АЭП, которые являются индукторами ферментов, например, карбамазепин и фенобарбитал. В комбинациях АЭП лучше вообще избегать наличия даже одного индуктора ферментов печени. Вальпроат, как ингибитор, может повышать концентрацию фенобарбитала, фенитоина, промежуточных метаболитов карбамазепина и ламотриджина. А новые АЭП, как правило, не оказывают активирующего влияния на несколько ферментов, но могут активировать избирательно отдельные цитохромы, задействованные в метаболизме определенных препаратов. Окскарбазепин активирует СУР3А, участвующих в метаболизме оральных контрацептивов. То же самое касается и топирамата в суточной дозе более 200 мг. Происходят без изменений концентрации препарата в крови и головном мозге.

АЭП могут быть синергичны (усиливать действие друг друга) и антагонистичны. Синергизм и антагонизм отмечаются не только в отношении противосудорожного эффекта, но и в отношении побочных эффектов. Оптимальный вариант - синергизм в противосу-дорожном эффекте и нейротоксический антагонизм.

При лечении симптоматических фокальных эпилепсий применяются следующие комбинации.

Вальпроат+карбамазепин. Используется в лечении фокальных эпилепсий без вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. Отмечается синергизм в отношении противосудорожного эффекта и в отношении побочных эффектов. Карбамазепин уменьшает концентрацию вальпроата в крови. Вальпроат увеличивает концентрацию 10,11-эпоксидов (промежуточные метаболиты карбамазепина, обуславливающие токсические эффекты). Недостатки комбинации: невозможность применения высоких доз того и другого препарата; побочные эффекты в основном от карбамазепина -атаксия, сонливость, двоение в глазах; требуется контроль концентрации и того, и другого препарата; токсические эффекты могут быть при нормальной концентрации препарата в крови.

Вальпроат+ламотриджин. Считается эффективной и при генерализованных, и при фокальных эпилепсиях. Ламотриджин разрешен после 2-х лет. Отмечается синергизм в отношении противосудорожного эффекта и антагонизм в отношении нейротоксических эффектов. Ламотриджин увеличивает концентрацию вальпроата в крови, поэтому у детей до 12 лет доза вальпроата не должна быть выше 5 мг на кг веса. Показан осмотр кожных покровов в течение первых 8 недель введения ламотриджина. При присоединении ламотриджина возможно развитие «вальпроатных» побочных эффектов (тремор и др.). Показан контроль концентрации вальпроата в крови, при концентрации более 100 мкг на мл - контроль числа тромбоцитов.

Вальпроат + топирамат. Комбинация для фокальных и генерализованных эпилепсий. Топирамат зарегистрирован у детей старше 2-х лет. В комбинированной терапии топирамат хуже переносится, чем в монотерапии. Данные по синергизму и антагонизму отсутствуют. Значимых фармакокинетических взаимодействий нет. Необходимо следить за познавательными и речевыми нарушениями, проводить УЗИ почек в группах рисках по мочекаменной болезни, следить за весом.

Карбамазепин+ламотриджин. Комбинация для лечения фокальных эпилепсий. Отмечен антагонизм в отношении противосудорожного эффекта и выраженный синергизм в отношении нейротоксического эффекта. Карбамазепин будет снижать концентрацию ламотриджина в крови. Если вводится ламотриджин, то доза увеличивается 1 раз в две недели, стартовая доза 0,6 мг на кг веса, прибавлять по 1, 2 мг на кг веса. Суточная доза 5-15 мг на кг веса.

Карбамазепин+топирамат. Комбинация для лечения фокальных эпилепсий. Отмечается синергизм в отношении противосудорожного эффекта. Нет данных по нейротоксическим эффектам. Карбамазепин значительно снижает концентрацию топирамата в крови (на 50%).

Комбинации новых АЭП. Леветирацетам синергичен с окскарбазепином и топираматом, отмечается позитивный нейротоксический профиль (дозы 1:3; 1:1; 3:1). Топирамат с ламотриджином также дают дополнительную эффективность и антагонизм в отношении побочных эффектов (в соотношении доз 1:1). Комбинация окскарбазепина и ламотриджина обладает антагонизмом в отношении противосудорожного эффекта и синергичной нейротоксичность
(Lason W. et al., 2011).

Парадоксально, но иногда наращивание терапии приводит к увеличению приступов, и ее сокращение приводит к улучшению контроля над приступами у 2/3 пациентов (Chen et al, 2007; Deckers et al, 2003).

Н.А. Ермоленко (д. м. н., Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, вицепрезидент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов) сделала доклад «Церебральные иммунологические заболевания в основе эпилепсии».

Аутоиммунные заболевания с вариабельными клиническими проявлениями часто сопровождаются вовлечением нервной системы и нейропсихическими симптомами, наиболее частыми среди которых являются эпилептические приступы. Все аутоиммунные заболевания условно можно разделить на две группы в зависимости от вовлечения в патологический процесс нервной системы. Заболевания, при которых симптомы вовлечения ЦНС являются доминирующими и сопровождаются появлением эпилептических приступов в дебюте заболевания от 40 до 100% больных (Jacques-Spinosa et al., 2007). К этой группе относятся аутоиммунные заболевания, такие как синдром Расмуссена, лимбические энцефалиты, демиелинизирующие заболевания нервной системы. К другой группе можно отнести заболевания, при которых степень вовлечения ЦНС в патофизиологический процесс обусловлена генетической предрасположенностью: системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, геморрагический васкулит). Особенностями лечения эпилепсий при церебральных иммунных заболеваниях является назначение патогенетической терапии направленной на подавление аутоиммунных реакций в нервной системе: стероидная гормональная терапия, иммуноглобулины, плазмоферез, иммуносупрессоры. Эпилептические приступы не требуют длительного лечения антиэпилептическими препаратами, однако появление их на фоне основного заболевания ассоциируется с плохим прогнозом.

Вальпроат + окскарбазепин	Вальпроат + леветирацетам
• Используется в лечении фокальных эпилепсий без вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ • Окскарбазепин разрешен с 1 месяца жизни • По эффективности окскарбазепин не уступает карбамазепину • Окскарбазепин - слабый индуктор ферментов печени и не вызовет значительного снижения вальпроата • Комбинация будет лучше переносимой, чем ВПА+КБЗ, спектр побочных эффектов тот же, что у КБЗ	• Комбинация использующаяся в лечении генерализованных, фокальных и неклассифицированных эпилепсий Леветирацетам разрешен с 1 месяца жизни Синергизм по противосудорожному эффекту (более чем для комбинаций ЛЕВ с другими АЭП) • Отсутствие дополнительной нейротоксичности • Не вступают в фармакокинетические взаимодействия L J

Д. м. н. Л.В. Липатова (Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева) представила доклад совместно с д. м. н., профессором Н.Б. Серебряной (СПб МАПО) по нейроиммунным аспектам эпилепсии.

Мозг не является иммунологически толерантным «забарьерным» органом, в нем формируются иммунные и аутоиммунные реакции. Нейроиммунология -наука, возникшая на стыке фундаментальных дисциплин, новое перспективное научное направление, постулирующее медиаторную, рецепторную, антигенную общность мозга и иммунной системы, изучающее проблемы функционирования мозга в норме и патологии. Функционирование нервной и иммунной систем базируется на способности к формированию памяти, сетевым взаимоотношениям, саморегуляции. При срыве компенсаторных возможностей этих сложноорганизованных систем возможно развитие дизрегуляторных нарушений.

Нейроиммунные расстройства при эпилепсии представлены аутоиммунным синдромом, который характеризуется наличием нейроантигенов и антител к структурным элементам мозга и нейромедиаторам; синдромом повышенной продукции воспалительных цитокинов (высоким содержанием ФНО, IL-1,12, интерферона и пр.) при некоторых формах эпилепсии, иммунодефицитным синдромом (недостаточностью Т-клеточного звена -CD3+, CD4+, CD8+; угнетением фагоцитоза; В-клеточного звена (снижением Ig сывороточного спектра). Иммунодефицитный синдром может быть как первичным (генетически детерминированным), так и вторичным -инфекционно-аллергического генеза, либо следствием иммунодепрессивного действия некоторых антиэпилептических препаратов. В докладе обсуждалась роль нейроглии и демиелинирующего процесса, маркером которого являются мозгоспецифичные антигены основной белок миелина и белок S-100, в нарушении электрогенеза при эпилепсии.

Новые патогенетические подходы к лечению эпилепсии заключаются в коррекции иммунного статуса и восстановлении нарушенного нейроиммунного гомеостаза. Имеются многочисленные данные о том, что иммуномодулирующая терапия эффективна при ряде синдромов: кортикостероиды - при синдроме Ландау-Клеффнера, Веста, Леннокса-Гасто, интравенозные иммуноглобулины - при фармакорезистентной эпилепсии. Отмечен положительный эффект при применении целого ряда других специфических и неспецифических иммунокорректоров, подобранных в зависимости от ведущего иммунопатологического синдрома.

Перспективной представляется возможность применения корректоров воспаления - цитокинов или - антицитокинов, пептидных биорегуляторов, ингибиторов лейкотриенов, блокаторов молекул адгезии, нуклеотидных/нуклеозидных аналогов. В эксперименте доказана эффективность использования рецепторного антагониста IL-1 (IL-1Ra), который ингибирует активацию астроцитов человека, подавляет экспрессию iNOS и TNF-a, в то время как многие ингибиторные цитокины, включая TGF-бета, IL-4 и IL-10, не влияют на активацию астроцитов.

Сделаны выводы о том, что нейроиммунные нарушения -важная составляющая патогенеза эпилепсии, а иммуномодулирующая терапия - ключ к патогенетическому лечению заболевания.

Г.С. Голосная (д. м. н., профессор ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) представила доклад по перинатальным поражениям нервной системы в основе резистентных фокальных эпилепсий и методам коррекции.

Д. м. н., профессор В.П. Зыков (заведующий кафедрой неврологии детского возраста РМАПО) представил доклад о зрительных нарушениях у больных эпилепсией раннего возраста. 

У 53% детей раннего возраста с церебральными зрительными расстройствами (Huo R. et al., 1999) имелись судороги. Остается не изученным течение эпилепсии у больных, имеющих церебральные зрительные расстройства. Было проведено исследование, целью которого являлась разработка клиникоэлектрофизиологических критериев диагностики церебральных зрительных расстройств у больных эпилепсией раннего возраста при помощи ЗВП и оценка их прогностического значения для течения заболевания. Было обследовано 150 детей в возрасте от 3 месяцев до 3,5 лет. I группу составили 90 пациентов с эпилепсией: 1-ая подгруппа -пациенты с нарушением зрения (n=35); 2-ая подгруппа - пациенты без нарушений зрения (n=55). Во II группу вошли 30 детей без неврологической патологии (группа контроля). Для оценки состояния зрительных путей всем пациентам проведена регистрация зрительных вызванных потенциалов на вспышечный стимул (ЗВПв). У пациентов с эпилепсией раннего возраста зрительные отклонения встречаются в 39,9% случаев, церебральные зрительные нарушения в 25,5% случаев, сочетаются с нарушением развития и двигательными расстройствами. Было показано, что у пациентов с церебральными нарушениями зрения превалируют эпилептические энцефалопатии (синдром Веста, Отахара) и лобные эпилепсии с ежедневными инфантильными спазмами и моторными приступами. Клинические критерии церебральных зрительных нарушений у больных эпилепсией были: дебют судорог до 5 месяцев; ежедневные судороги; двигательные расстройства; тяжелая задержка психомоторного развития; отсутствие фиксации взора. Наличие стойких зрительных нарушений (Cerebral Visual Impairment - поражение задних отделов зрительного пучка и/или зрительной коры головного мозга) и двигательных нарушений сочетаются с фармакорезистентностью к противосудорожным препаратам у пациентов с эпилепсией раннего возраста.

Д. м. н., профессор ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» К.В. Воронкова представила доклад «Токсические поражения головного мозга. Антиэпилептическая терапия у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией». Сочетание эпилепсии с наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом представляет важную проблему. Подробно была рассмотрена проблема сочетания алкоголизма и эпилепсии. В России алкоголизм широко распространен среди всех категорий населения страны. По официальным данным алкоголь злоупотребляют 70% мужчин и 47% женщин. Распространенность алкоголизма неуклонно растет, в том числе, его разновидности - пивного алкоголизма, особенно в среде детей, подростков и молодежи. Эпилептические приступы часто встречаются у пациентов, страдающих алкоголизмом, и представляют собой одно из наиболее тяжелых осложнений алкоголизма (Freedland E.S. et al., 1993). Приступы у больных с алкоголизмом могут: возникать на высоте острой алкогольной интоксикации; могут быть связаны с острым абстинентным синдромом; могут в качестве одного из компонентов входить в структуру таких комплексных осложнений алкоголизма, как синдром SESA или болезнь Маркиафава-Биньями; могут сочетаться с другими осложнениями длительного употребления алкоголя со стороны нервной системы. Возможно формирование эпилепсии de novo с развитием спонтанных непровоцируемых эпилептических приступов. И может быть независимое сочетание обоих заболеваний. Алкоголь оказывает влияние на головной мозг посредством нескольких механизмов, включая воздействие на приток кальция и хлора через ионные каналы NMDA- и ГАМК-зависимых рецепторов. Негативное влияние этанола на поведение связано, главным образом, с его эффектом на нейромедиаторы головного мозга. Хроническое применение алкоголя (как и длительный прием таких препаратов, как бензодиазепины и барбитураты) оказывает воздействие на ГАМК-ергическую передачу. В последние годы появились данные о том, что некоторые АЭП могут играть «двойную роль» в лечении эпилепсии при хроническом алкоголизме: они не только обладают противосудорожным действием, но также уменьшают выраженность патологического влечения к алкоголю, эффективны в лечении алкогольной зависимости и синдрома алкогольной абстиненции. В настоящее время существуют многочисленные доказательства, что многие антиэпилептические препараты могут быть эффективны у пациентов с хроническим алкоголизмом, даже при отсутствии эпилептических приступов. В последние годы появились данные о том, что некоторые АЭП могут играть «двойную роль» в лечении эпилепсии при хроническом алкоголизме: они не только обладают противосудорожным действием, но также уменьшают выраженность патологического влечения к алкоголю, эффективны в лечении алкогольной зависимости и синдрома алкогольной абстиненции. В настоящее время существуют многочисленные доказательства, что многие антиэпилептические препараты могут быть эффективны у пациентов с хроническим алкоголизмом, даже при отсутствии эпилептических приступов. Ведется поиск других ГАМК-ергических препаратов, не относящихся к группе бензодиазепиновых производных, а также препаратов с другими механизмами действия, которые могли бы служить равноценно эффективной альтернативой бензодиазепинам, но отличаться лучшей переносимостью, менее выражен ными побочными эффектами. Назначение АЭП, обладающих гепатотоксическими побочными эффектами (прежде всего, вальпроатов), может быть опасным для пациентов с хроническим алкоголизмом и поражением печени. Поэтому, перспективным представляется применение АЭП, не имеющих выраженного гепатотоксического действия и практически не влияющих на ферменты (например, топирамат, леветирацетам, лакосамид, ламотриджин). Кроме того, следует отдавать предпочтение АЭП, оказывающим положительный эффект на настроение и поведение. Практические врачи отмечали благоприятный эффект карбамазепина, окскарбазепина, вальпроатов и фенитоина при алкоголизме. А в последние годы появляется все больше данных об эффективности новых АЭП в лечении алкогольной зависимости.

Д. м. н., профессор А.А. Холин (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) сделал сообщение об опухолях и травмах в основе СФЭ. Опухоли головного мозга являются одним из ведущих этиологических факторов симптоматических фокальных форм эпилепсии. Дебют эпилепсии в возрасте старше 35 лет в первую очередь требует исключения объемного процесса. Однако эпилепсия у детей также нередко бывает обусловлена опухолями.

В целом эпилепсия возникает у более чем 2/3 детей с опухолями головного мозга супратенториальной локализации. На вероятность возникновения эпилепсии существенное значением оказывает гистологический характер опухоли. Так, наиболее эпилептогенной опухолью является доброкачественный нейроэпителиальный тумор (ДНЭТ), проявляющийся эпилепсией в 100% случаев (Herman S.T. 2002), ганглиоглиомы проявляются эпилепсией в 8090% случаев, низкодифференцированная астроцитома - в 75%, мультиформная глиобластома - в 29-49% (Herman S.T., 2002), в то время как лептоменингеальные опухоли и первичная лимфома ЦНС - проявляются эпилепсией лишь в 10-15% случаев (Riva M., 2005; Hildebrand J., 2004).

В качестве особенностей симптоматических фокальных форм эпилепсии при опухолях следует выделять следующие. На клинические проявления эпилепсии при опухолях головного мозга могут оказывать влияния перитуморальные метаболические и генетические изменения, злокачественность опухоли и ее местоположение, а также возраст начала роста опухоли. У детей эпилепсия часто является самым ранним проявлением опухоли головного мозга, а у ряда пациентов - и единственным симптомом. Высокая частота эпилептических приступов чаще отмечается при медленно растущих опухолях, в то время как выживаемость у данных пациентов существенно более высокая по сравнению с быстро растущими опухолями. Резистентность эпилепсии к антиэпилептическим препаратам при опухолях, наряду с собственно наличием материального органического субстрата коркового поражения, может быть также обусловлена наличием белков перекрестной фармакоре-зистентности (к противоопухолевым препаратам и АЭП). При применении химиотерапии необходимо учитывать взаимодействия между противоэпилептическими и химиотерапевтическими веществами. Нередко клиническая симптоматика эпилептических приступов может проявляться ипсилатерально объемному образованию, за счет того, что из-за особенностей локализации образования и путей распространения иктальной активности симптоматогеная зона может формироваться в контралатеральном полушарии. Эпилептиформной активности порой «проще» распространяться на потенциально здоровую гемисферу по комиссуральным путям, чем через опухолевой субстрат ипсилатерально, а иктогенной зоной, как правило, является не собственно тело опухоли, а соседние зоны. Нередко после частичной резекции опухолевого субстрата тяжесть и частота эпилептических приступов усиливается вплоть до статусных. Тотальное удаление опухоли не гарантирует исцеления от эпилепсии. Поэтому, залогом успешной эпилептической хирургии является применение электрокортикографии в ходе нейрохирургического вмешательства. Методика позволяет сочетать радикальность удаления собственно опухолевого субстрата с резекцией иктогенной зоны, вызывающей у пациента эпилептические приступы. Автором приведены клинические примеры хирургического лечения 2 пациенток, полностью избавившихся от эпилептических приступов с долгосрочным (> 4 лет) катамнезом.

Посттравматическая эпилепсия подразумевает наличие двух и более неспровоцированных эпилептических приступов, возникших не ранее чем через 1 неделю после черепномозговой травмы (ЧМТ). Особо следует подчеркнуть, что только травма, вызывающая материальный субстрат эпилептогенеза - локальное поражение головного мозга, может служить этиологическим фактором эпилепсии. Наличие в анамнезе сотрясений головного мозга не повышает вероятность развитие эпилепсии от среднепопуляционной и не может трактоваться в качестве этиологии эпилепсии.

Механизм посттравматического эпилептогенеза полностью неизвестен. В качестве патогенетических факторов выделяют: разрыв аксонов с потерей ингибиторных интернейронов путем антероградной транссинаптической дегенерации (Saji M. & Reis D.S., 1987); высвобождение аспартата или глутамата под влиянием травмы (Faden A.I. et al., 1989); воздействие свободных перекисных радикалов и гемоглобина или железосодержащего гема на ткань мозга; повышение реактивного глиоза (Nieto-Sampedro M., 1988).

По времени возникновения после факта ЧМТ выделяют следующие типы приступов: немедленные или наиболее ранние приступы - возникающие в течение секунд или минут после травмы, которые не являются проявлением эпилепсии; ранние посттравматические приступы - произошедшие на 1 неделе после ЧМТ (ранняя посттравматическая эпилепсия или ситуационно обусловленные приступы); поздние посттравматические приступы - приступы, произошедшие спустя 1 недели после ЧМТ - являются проявлением посттравматической эпилепсии.

Ранние посттравматические приступы в 50% случаев возникают в первые 24 часа после ЧМТ (Annegers J.F et al., 1990).

У детей до 16 лет приступы в первые 24 часа после ЧМТ возникают 80% случаев. У 1/3 пациентов приступы возникают в первый час после травмы. У 3/4 пациентов - это фокальные моторные приступы. Эпилептический статус в первую неделю после ЧМТ возникает у 16,4% детей (в 22,1% -до 5 лет) и 7,5% взрослых (Jennet B. et al., 1973).

Посттравматическая эпилепсия (ПЭ) чаще развивается в течение 1 года после ЧМТ, а спустя 5 лет после травмы риск возникновения эпилепсии приближается к среднепопуляционному. Тем не менее, ПЭ может развиться по истечении любого времени после ЧМТ.

Чаще всего в результате ЧМТ страдают лобные и височные доли головного мозга, а в клинической картине доминируют сложные фокальные и вторично-генерализованные эпилептические приступы - до 80% (Annegers J.F. и соавт., 1990). У детей раннего возраста при травме лобных долей возможно возникновение симптоматического аналога синдрома Леннокса-Гасто и отмечается высокая вероятность статусного течения приступов.

Риск посттравматической эпилепсии зависит от наличия проникающего ранения и от визуализации структурного дефекта (Chen J.W et al., 2009): риск ПЭ при проникающей ЧМТ - более 50%; при закрытой ЧМТ с наличием структурного дефекта на МРТ - до 25%; при закрытой ЧМТ с отсутствием дефекта на МРТ - до 5%.

На ЭЭГ при ПЭ часто выявляется феномен вторичной билатеральной синхронизации. Нередко отмечаются региональные эпилептиформные комплексы, напоминающие «доброкачественные эпилептиформные разряды детства» (т. н. ДЭРД), но при этом, как правило, сочетаются с продолженным региональным замедлением.

При наличии костного дефекта замещенного металлической пластиной (например, титановый имплантат) под электродом в указанной проекции может отмечаться т. н. «эффект электрокортикограммы» резкая экзальтация б.э.а. и локальных эпилептиформных паттернов под одним электродом.

В лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии применяются следующие препараты: в моно- и комбинированной терапии - карбамазепины 15-30 мг/кг/сут, (следует учитывать, что при феномене вторичной билатеральной синхронизации, лобной локализации очага, наличии миоклонических приступов и атипичных абсансов фокального генеза возможна аггравация приступов); окскарбазепин 20-60 мг/кг/сут; вальпроаты 50-80 мг/кг/сут; топирамат 5-8 мг/кг/сут; леветирацетам 20-80 мг/кг/сут; ламотриджин 1-5 мг/кг/сут; дифенин 8-15 мг/кг/сут; в комбинированной терапии -суксилеп 20-35 мг/кг/сут; бензодиазепиновые производные (клоназепам 0,1-0,3 мг/кг/сут, фризиум 0,3-1 мг мг/кг/сут).

В случае фармакорезистентности эпилепсии после тщательного обследования и отбора применяется хирургическое лечение, чему был посвящен доклад к. м. н., доцента ГБОУ ВПО РНИМУ им.

Н.И. Пирогова В.А.Чадаева. Однако следует учитывать, что нейрохирургическая операция также в свою очередь может служить фактором развития эпилепсии по посттравматическому механизму.

В настоящее время хирургическое лечение эпилепсии и у детей и у взрослых является общепринятым и эффективным методом лечения устойчивых к антиэпилептическим препаратам судорог (Guerrinii R., 2006). Существующие противоречия в основном касаются определения «устойчивость к медикаментозной терапии» и показаний к хирургическому лечению, времени его проведения (Jayakar Р, Duchowny M., 2008). Статистика специализированных центров, оснащенных передовым нейровизуализационным и нейрофизиологическим оборудованием, свидетельствует о явном «омоложении» нейрохирургических вмешательств при эпилепсии. Это связано с одним из тяжелых осложнений эпилепсии - нарушением интеллекта (Polkey C., 1980; Chugani H., 2006). Так отмечено, что лишь 20% детей имеют сохранный интеллект к моменту операции, 52% - умеренно поврежденный и 28% - значительный когнитивный дефект. Ребенок, проходя без приступов или с их минимальным количеством через критические периоды созревания мозга, имеет большие шансы на благоприятный «психосоциальный исход» заболевания. Быстрой идентификации рефрактерности эпилепсии к АЭП способствует статистика Brodie M., Kwan Р, 2000, согласно которой «восприимчивость» к введению в терапевтическую схему третьего препарата (при отсутствии эффекта от ранее введенных базовых препаратов (вальпроевой кислоты и карбамазепина) составляет всего 4%. Таким образом, в практическом отношении, установить резистентность к АЭП можно уже в течение первых месяцев подбора терапии. Данные зарубежной и отечественной статистики свидетельствуют, что потенциальными кандидатами для хирургического лечения являются около 35-45% детей с эпилепсией, а своевременность хирургического лечения зависит не столько от масштабов «эпилептической катастрофы», сколько от качества проведенного прехирургического обследования (Cascino G., 2006). Прогностически благоприятно обнаружение структурного дефекта при исследовании магнитного резонанса (МРТ) головного мозга, совпадающего по локализации с инициальными приступными паттернами по данным видео-ЭЭГ-мониторинга, магнетоэнцефалографии, функциональной МРТ, стереоэнцефалографии с целью дальнейшей резекции эпилептогенной ткани мозга. Снижению риска повреждения функционально значимых зон мозга способствуют до- и интраоперационные нейрофизиологические методики картирования головного мозга (брэйн мэппинг), транскраниальная магнитостимуляция, кортикальная электростимуляция.

Рассмотрение вопросов показаний к хирургическому лечению невозможно без уточнения особенностей этиологии эпилептических приступов. Этому способствуют высокорезолюционные визуализационные техники, значение которых крайне велико в прехирургической диагностике эпилепсии. Само наличие и локализация структурного дефекта определяет прогноз предполагаемого хирургического лечения: так при височной лобэктомии полное избавление от приступов возможно в 80% при наличии структурного дефекта, а при его отсутствии в 56%, при лобной эпилепсии - 72% и 41% соответственно. Уменьшению числа «МР-негативных» пациентов способствует проведение ОФЭКТ, ПЭТ - методики, регистрирующие метаболизм тканей головного мозга в приступе (гиперметаболизм) и в межприступном периоде (гипометаболизм). В современной клинической практике диагностики эпилепсий практически вышли из употребления низкоинформативные МР исследования, выполняемые на аппаратах с открытым контуром или низким напряжением магнитного поля (ниже 1,5Т).

Учитывая длительность исследования (до 5 часов), а также необходимость отсутствия артефактов, вызванных движением пациента, исследования проводятся под наркозом. Достоверность лучшего исхода хирургических кортикальных резекций, в случае полного удаления эпилептогенной ткани с одной стороны и необходимость планирования зон резекции, защищая невосполнимые функциональные зоны мозга, с другой стороны, требует тщательного изучения границ патологической ткани. По-видимому, унифицированного протокола прехирургических МРТ исследований не существует, набор последовательностей отличается в разных эпилептологических центрах. В целом, незаменимы тонкосрезные высокоматричные T2 и FLAIR взаимоперпендикулярные последовательности, а также тонкосрезные последовательности, используемые (при симметричной укладке головы) для изучения объемных характеристик мозговых структур.

Возможно сочетание симптоматической и идиопатической парциальных эпилепсий со своими закономерностями развития, особенностями течения и повреждения кортикальных функций. Наличие двойной структурной патологии требует расширения зон резекции для достижения оптимального результата хирургического лечения, а наличие двусторонних изменений мезиальных структур требует особо тщательного мониторирования биоэлектрической активности мозга, а также точной латерализации функций речи и памяти.

Особую область хирургии эпилепсии играют гемисферные синдромы, к которым относят энцефалит Расмуссена, синдром Штурге-Вебера, диффузные унилатеральные дисплазии (в том числе гемимегалэнцефалия), порэнцефалические кисты. Наиболее эффективной методикой хирургического лечения данных синдромов является функциональная гемисферотомия, относящаяся к дисконнекционным операциям. Особенности функциональной организации мозга в условиях нормы и патологии разнятся. Изначальное условие успешной гемисферотомии - пересечение всех эфферентных центров, что приводит к появлению гемипареза, гемианопсии (если таковые отсутствовали до операции). Особенность неврологии детского возраста - пластические возможности функциональной организации. Уточнению рисков усугубления двигательных нарушений способствует транскраниальная магнитная стимуляция: энергия дистанционного магнитного импульса преобразуется в локальный безопасный электрический разряд, активирующий кору мозга, а регистрирация мышечного ответа (ЭНМГ) качественно и количественно отражает индивидуальные особенности иннервации и организации движений ребенка.

Частью эффективного хирургического лечения эпилепсии является защита так называемых «невосполнимых зон» головного мозга. Потеря различных «невосполнимых зон» мозга неравноценна. Удаление некоторых из них вызывает транзиторный или легкий неврологический дефицит. Эти зоны представлены большей частью функции билатерально (праксис, гнозис, слух). Удаление других невосполнимых зон вызывает стойкий неврологический дефицит (речь, первичная сенсомоторная кора, первичные зрительные центры). Уменьшить пострезекционные «выпадения» функций помогает латерализующий тест Вада, интраоперационная кортикография (EQ)G) и интраоперационная электростимуляция т.е. картирование мозга (брэйн мэппинг).

Частота осложнений нейрохирургических вмешательств, выполняемых в связи с резистентными формами эпилепсии, не превышает «общехирургические» и составляет 4-5% (Engel J., 1995; Sakamoto S., 2008).

Лабораторией прехирургической диагностики эпилепсии института детской неврологии и эпилепсии имени святителя Луки (заведующий лабораторией доцент Чадаев В.А., научные консультанты центра - профессор Мухин К.Ю., Петрухин А.С.) с 2005 г. подготовлены к нейрохирургическим вмешательствам и успешно прооперированы более 70 пациентов с резистентными формами эпилепсии.

Параллельно с врачебными заседаниями проводился Круглый стол для пациентов с эпилепсией, который будет освещаться в следующем номере журнала.

В целом II Российская Конференция с международным участием «Инновации в эпилептологии» Объединения врачей-эпилептологов и пациентов имела высокую научно-практическую ценность и социальную значимость.