|
| Конференция «Содружество врачей и пациентов с эпилепсией»К.В. Воронкова1 1 Кафедра неврологии ФУВ ГБОУ ВПО 18 мая 2011г. в Казани «Объединением врачей-эпилептологов и пациентов» проводилась Межрегиональная научно-практическая Конференция «Содружество врачей и пациентов с эпилепсией» при поддержке Министерства Здравоохранения Республики Татарстан и Казанской государственной медицинской академии Росздрава (КГМА). Актуальность выбора места проведения Конференции
была связана как с тем, что Республика Татарстан (РТ)—интенсивно
развивающийся субъект Российской Федерации (в состав которого входят 6
регионов, в которых насчитывается 43 района, а численность населения
составляет около 3,8 млн человек), в том числе—и в вопросах
медицинских технологий, так и с эпидемиологическими показателями
распространенности и заболеваемости эпилепсией в республике. В целом
данное мероприятие имело высокую социальную значимость и было важным с
научно-практических позиций. Конференция проводилась при спонсорской поддержке компаний: генерального спонсора—ЮСБ Фарма, главных спонсоров—Герот Фармацойтика ГмбХ, Тева, спонсоров—Янссен-Силаг, Валента Фарм, участников выставки—Герофарм, Актавис, Дойче Хомеопати-Унион. В ходе Конференции обсуждались проблемы: качества жизни больных с эпилепсией, современного лечения эпилепсии, а так же состояния эпилептологических служб и лекарственного обеспечения больных с эпилепсией в РТ. Одним из ключевых было заседание Круглого стола для пациентов, на котором присутствовали родители с детьми, страдающими эпилепсией, врачи и члены общественных организаций. По окончанию Конференции был проведен Экспертный Совет в составе докладчиков, принимавших участие в Конференции, который на основании представленных данных в процессе ее проведения, сформировал резолюцию Конференции. В первой части Конференции были рассмотрены
вопросы работы детской и взрослой эпилептологических служб в РТ.
Главный детский невролог РТ, профессор В.Ф. Прусаков в докладе
«Структура детской эпилептологической службы в РТ» представил следующие
данные: распространенность эпилепсии среди детей 0-14 лет составляет
5,19 на 1000 населения и занимает в Российской Федерации четвертое
место, а заболеваемость—0,99 на 1000 населения и занимает пятое
место. Однако согласно данным официальной статистики РТ, эти показатели
несколько ниже. В.Ф. Прусаков обследовал 451 ребенка с эпилепсией в РТ
и показал, что наиболее часто эпилепсия дебютирует у детей от года до 6
лет. Симптоматические и вероятно симптоматические формы составляют 79%,
а идиопатические—21%. Автор показал, что перинатальные поражения
центральной нервной системы, а так же инфекционные заболевания и
черепно-мозговые травмы—наиболее частые причины симптоматических
эпилепсий у детей. Очевидно, что значительное количество пациентов—
это больные с трудно курабельными формами эпилепсии. Однако анализ
проводимой терапии у этих пациентов, а также больных, наблюдающихся в
других медценрах РТ, выявил большую представленность «старых» и базовых
(вальпроаты и карбамазепин) антиэпилептических препара Руководитель Республиканского клинико-диагностического эпилептологического центра (РКДЭЦ), профессор Э.И. Богданов в докладе «Организация работы взрослой эпилептологической службы» представил эпидемиологические данные по взрослым пациентам с эпилепсией в РТ: распространенность составляет 2,84 на 1000, а заболеваемость -15,00 на 100 000 населения. Оба эти показателя выше у мужчин. В РКДЭЦ за 2008-2010г.г. обследовано 3202 пациентов с эпилепсией (1491 женщин, 1711 мужчин). 291 больной проходил стационарное лечение. Симптоматические эпилепсии диагностировались у 1488 пациентов (46%), предположительно симптоматические—у 984 (31%) и идиопатические—у 730 (23%). Частота встречаемости симптоматических фокальных эпилепсий в РТ несколько выше, основными этиологическими факторами у взрослых являются—церебро-васкулярные заболевания, последствия черепно-мозговых травм и другие. Согласно полученным данным, до оптимизации терапии в РКДЭЦ только у 7% пациентов не было приступов в течение года, у 24% же приступы возникали чаще 12 раз в год. Инвалидами первой группы по эпилепсии был 181 больной (6%), второй группы—1300 больных (41%), третьей группы—340 (11%), трудоустроены—373 больных (12%) и не работали—1008 больных (31%). Анализ проводимой терапии выявил: широкое применение препаратов группы карбамазепина, вальпроатов, фенобарбитала, но недостаточное использование их пролонгированных форм, а также АЭП новых поколений (ламотриджина, топирамата, окскарбазепина, леветирацетама, лакосамида), назначение препаратов в относительно низких дозах. После оптимизации терапии в РКДЭЦ стойкая клиническая ремиссия была достигнута у 66% пациентов, сокращение числа приступов на 75% отмечалось у 18% пациентов, сокращение количества приступов на 50-75%—у 9% пациентов. Терапия оказалась неэффективной у 8% пациентов, получавших политерапию. Э.И. Богданов считает целесообразным открытие и оснащение эпилептологических кабинетов в городах РТ, а так же обеспечение доступности всего спектра противоэпилептических препаратов, включая АЭП для лечения эпилептического статуса. Главный детский невролог МЗ РФ, президент «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов» профессор А.С. Петрухин в докладе «Эпилептология в России: вчера, сегодня, завтра—содружество врачей-эпилептологов и пациентов» привел данные исследований российских ученых: В.А. Михайлова, 2010; О.В. Аграновича, 2010; П.Н. Власова и соавт., 2010. Он подчеркнул, что пациенты с эпилепсией, кроме симптомов заболевания, страдают от стигматизации, степень которой может значительно снижаться после оптимизации терапии эпилепсии, что так же положительно сказывается и на фармакоэ-кономических аспектах— например, общей стоимости заболевания, которая может снижаться в 2-3 раза. А, кроме того, пациенты с эпилепсией в большинстве при хорошем контроле приступов могут полноценно выполнять свои социальные функции— учиться, создавать семьи, работать, то есть приносить пользу обществу. А.С. Петрухин рассмотрел основные проблемы в эпилептологии в России: недостаточное внимание государства к проблемам больных с эпилепсией; недостаток специализированных кабинетов; нехватка специалистов и оборудования; отсутствие возможностей пациентов и их низкая комплаентность; проблемы льготного обеспечения и обилие дженериков с сомнительной биоэквивалентностью. Однако докладчик подчеркнул, что постепенно ситуация будет изменяться к лучшему. Были подробно представлены рекомендации заседаний Экспертных Советов в Совете Федерации РФ по социальной политике и здравоохранению и в Государственной Думе Федерального собрания Российской Федерации от 2010г., направленные на решение этих проблем. В части вопросов лекарственного обеспечения больных с эпилепсией было рекомендовано обеспечить доступность для населения современных методов диагностики и современного и безопасного лечения, прежде всего—длительной, своевременной и непрерывной адекватной фармакотерапии. Член-корреспондент РАМН РФ, профессор В.А. Карлов в докладе «Современные аспекты лечения эпилептического заболевания» отметил, что «...важнейшим современным стратегическим положением является коренное изменение паттерна взаимоотношения врача и пациента: переход от патерналистской к партнерской модели. Неумение или нежелание врача встроиться в эту модель—одна из наиболее частых причин некурабельности (псевдорезистентности) эпилепсии...». Были рассмотрены: различные биологические факторы, влияющие на выбор терапии эпилепсии— возраст, масса тела, пол, сопутствующие соматические заболевания; основные мишени для АЭП—формы эпилепсии; причины некурабельности заболевания; аспекты фармакорезистентности и толерантности. Особое внимание В.А. Карлов уделил в докладе собственной концепции эпилептических энцефалопатий. С введением в клиническую практику электроэнцефалографии клинико-морфологическое представление об энцефалопатиях было переведено в клинико-функциональное русло: эпилептиформная активность признана основным фактором, реорганизующим патологическим образом функции мозга. В.А. Карлов выделил 2 типа эпилептических энцефалопатий: с клиническим проявлением эпилептических приступов, речевыми, когнитивными и поведенческими расстройствами; без эпилептических припадков, с наличием только речевых, когнитивных и поведенческих расстройств. Была представлена классификация эпилептических энцефалопатий, большое количество уникальных собственных клинических наблюдений. Докладчик отметил, что в лечении эпилептических энцефалопатий основное значение имеют при наличии соответствующей клиники электроэнцефалографические данные: регистрация типичной эпилептической, а тем более гигантскоамплитудной остромедленноволновой активности, что требует немедленного старта терапии. Средством выбора являются АЭП, обладающие широтой действия: вальпроаты, ламотриджин и леветирацетам, (при электрическом статусе медленноволнового сна—этосуксимид) или их комбинации. Одним из ключевых сообщений был доклад профессора Санкт-Петербургского Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева В.А. Михайлова - «Качество жизни и стигматизация больных эпилепсией». Были приведены данные собственного исследования, включавшего более 600 больных с эпилепсией, проведенного в институте им. В.М.Бехтерева под эгидой ВОЗ в течение 10 лет. Установлено, что на качество жизни больных эпилепсией влияют не только клинические проявления заболевания, включая как сами приступы, так и нарушения в высшей психической сфере, но и социальные и психологические факторы. Современная терапия эпилепсии направлена не только на контроль приступов и коморбидных состояний, но и на улучшение качества жизни и дестигматизацию, что является основной стратегической задачей. Е.В. Гольберг (Санкт-Петербургское общество страдающих эпилепсией) в докладе «Медицинская и лекарственная помощь больным с эпилепсией» отметил, что современное лечение заболевания включает участие трех сторон: пациента, врача и государства. Были рассмотрены обязанности пациента: необходимость предоставлять врачу полную и правдивую информацию о своем состоянии, реакциях организма, принимаемых лекарственных средствах, иных медицинских вмешательствах, образе жизни, вредных привычках; соблюдать режим приема и дозирования противо-эпилептических препаратов; проходить регулярные обследования согласно рекомендациям; вести дневник приступов и т.п. Однако проблемы с льготным обеспечением АЭП (неритмичность лекарственного обеспечения; различия в доступности АЭП для разных категорий пациентов; синонимическая замена и др.) и другие проблемы могут приводить к невыполнению пациентом своих обязанностей, что снижает качество проводимого лечения. Со своей стороны врач должен строго следить за выполнением пациентом всех рекомендаций. Кроме того, в докладе было особо отмечено отсутствие в региональной льготе РТ таких «новых» АЭП как топирамат, леветирацетам, лакосамид. Одним из ключевых событий Конференции явился просмотр фильма, актуализирующего проблемы больных с эпилепсией, «Эпипик», 2010г. В организации съемок приняли участие многие неравнодушные люди: заведующая кабинетом неврологии по вопросам лечения эпилепсии Института мозга человека РАН Н.Ю. Королева, сотрудники ИМЧ, сотрудники компании ЮСБ и молодой, талантливый режиссер Ефремова Татьяна. Фильм «Эпипик» впервые в России затронул сферу социально-психологических проблем, с которыми сталкиваются люди, страдающие эпилепсией. Крах социального статуса (потеря работы главного героя), проблемы в семье, неприятие окружающих, наносят глубокую душевную рану герою фильма. Ему требуется большое мужество, что бы сохранить самоуважение, выстоять и продолжить бороться. В процессе подготовки фильма, режиссер Т. Ефремова встречалась со многими пациентами и личная драма каждого из них была достойна стать сюжетом для фильма. В итоге, главный герой—это собирательный образ, основанный на историях жизни четырех пациентов, наблюдавшихся в Институте Мозга Человека РАН и ЛДЦ МИБС им. С.В. Березина. Фильм «Эпипик» является первой частью запланированных серий, задача которых рассказать обществу, что люди, страдающие эпилепсией, -полноценные члены общества, развеять нелепые страхи окружающих и самих больных, вселить надежду и помочь вернуться к своей нормальной жизни. Тем более, что современные возможности медицины позволяют контролировать болезнь в большинстве случаев. Доклад «Этические аспекты терапии эпилепсии» был представлен профессором, доктором филосовских наук Е.П. Михаловска-Карловой. Сегодня принципы биоэтики играют в медицине значительную роль, регламентируя как исследовательскую, так и практическую деятельность врача. Генеральная конференция ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека, основной идеей которой является следующее: «В процессе. медицинской практики . следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов . и сводить к минимуму любой возможный для них вред». Важно отметить, что принципы биоэтики реализуется в современной модели взаимоотношения «врач-пациент»: в США она называется коллегиальной, в Европе— партнёрской. Только партнерские отношения позволяют врачу эффективно решать сложные, и одновременно тонкие, этические вопросы старта, переключения и лечения эпилепсии. В России, к сожалению, партнерская модель пока не утвердилась. Кроме того, докладчиком были подробно разобраны вопросы информированного согласия и прав пациента. Главный детский эпилептолог УЗ г. Казани Е.А. Морозова и главный детский невролог УЗ г. Казани Е.О. Карпова представили сообщение об «Эволюции представлений врача о больном с эпилепсией». Авторами отмечено, что наши представления о больных с эпилепсией значительно изменились в связи с трансформацией курабельности этого считавшегося ранее неизлечимого заболевания. В докладе авторы рассмотрели одну из самых актуальных, нерешенных и дискутабельных проблем современной неврологии—неонатальные судороги (НС) и привели данные собственного наблюдения 112 пациентов с НС. Было показано, что НС чаще всего являются следствием поражения мозга новорожденного (кроме идиопатических форм). Большая часть НС не визуализируется и проявляет себя лишь скрытыми, «электрическими» приступами. Прогноз НС зависит от тяжести поражения головного мозга, неврологической симптоматики в первые дни жизни, интериктальных изменений ЭЭГ и данных МРТ. Последствиями НС являются стойкий неврологический дефицит, когнитивные нарушения, эпилепсия. На сегодняшний день не существует алгоритма ведения пациентов с НС. Препаратом первого выбора в неонатальной практике до сих пор остается фенобарбитал. В то же время, последние исследования показывают, что препарат купирует только клинический компонент судорог и не влияет на частоту и длительность «электрических приступов», то есть, формируется феномен электроклинического разобщения. Научные исследования последних лет показывают хороший эффект вальпроатов. Авторами в настоящее время накапливается опыт применения инъекционного препарата—конвулекса с дальнейшим переходом на пероральную форму в терапии НС. Кроме того, предполагается исследовать эффективность в терапии НС «новых» АЭП Показания к назначению современной антиэпилептической терапии
Профессором А.С. Петрухиным был сделан еще один актуальный доклад
- «Программная терапия эпилепсии у детей и взрослых». Одним из
принципов современной терапии эпилепсии является более раннее
назначение высокоэффективных АЭП, что обусловливает высокую вероятность
достижения положительных результатов, включая сохранение
интеллектуальных и социальных возможностей пациента. Кроме того, если
раньше считалось, что «новые» АЭП должны применяться после базовых, то
в настоящее время с помощью доказательной медицины убедительно
показано, что лечение можно начинать с «новых» АЭП, не прибегая к
методу «проб и ошибок», поскольку возможность достижения контроля над
приступами снижается с каждым последующим препаратом. Далее были
представлены основные направления терапии отдельных категорий
эпилепсий. Особое внимание в докладе было уделено терапии
симптоматических фокальных эпилепсий. Этот вопрос требует проведение
даже отдельного Экспертного Совета. А в настоящее время существуют
рекомендации, которые уже публиковались на странице нашего журнала.
Докладчик подчеркнул, что важно вовремя назначать адекватную
антиэпилептическую терапию, требующую включения во многих случаях
«новых» АЭП: леветирацетама, топирамата, лакосамида (зарегистрирован в
России с 2010г. для лечения трудно курабельных фокальных эпилепсий у
пациентов старше 16 лет в комбинированной терапии), окскарбазепина и
других. Причем «новые» АЭП лучше работают при локализации
эпилептического очага в эволюционно новых, более молодых и
высокоорганизованных отделах головного мозга (принцип «новые на новые»,
А.С. Петрухин, 2011). Особое значение именно в детской практике имеет
лекарственная форма и преемственность форм препарата по мере взросления
ребенка и назначение АЭП с учетом возрастных показаний. Предположим,
при назначении ребенку препарата конвулекс возможна эволюционная замена
лекарственных форм, начиная с сиропа, затем—капли, капсулы и
таблетки. Кроме того, особенностью эпилепсии у детей является высокая
угроза развития эпилептического статуса. Поэтому особенно актуально,
что есть и внутривенная форма препарата конвулекс с соответствующими
показаниями в лечении эпилептического статуса и серийных приступов,
зарегистрированная в России с 2006г. (а сам препарат конвулекс был
зарегистрирован в СССР еще в 1981г.). В г. Москва конвулекс введен в
алгоритм лечения по СМП. Важной особенностью эпилепсии у детей является
предрасположенность к более выраженному негативному воздействию
эпилепсии на психические функции с развитием коморбидных расстройств.
И у детей же есть возможность коррекции нарушений благодаря
пластичности головного мозга, а так же при применении препаратов с
отсутствием просудорожного действия—например, отечественного препарата
пантокальцин. В завершении А.С. Петрухин рассмотрел проблему применения дженериков в эпилептологии. Вопрос взаимозаменяемости оригинальных антиэпилептических препаратов и дженериков особенно актуален в настоящее время в связи с появлением на фармацевтическом рынке значительного числа последних. На Российском фармацевтическом рынке доля дженериков составляет от 78 до 95%. Из оригинальных препаратов можно привести: вальпроаты (конвулекс, конвульсофин, депакин), карбамазепины (финлепсинретард, тегретол), топирамат (топамакс), ламотриджин (ламиктал). У таких препаратов как леветирацетам (кеппра) и лакосамид (вимпат) в настоящее время в России нет копий. Важной особенностью применения дженериковых препаратов является произведены ли они по стандартам GMP Если—нет, то их биоэквивалентность оригинальным препаратам установить практически невозможно, а применение опасно для здоровья. Следует учитывать рекомендации Российской Противоэпилептической Лиги, 2011, по применению оригинальных препаратов и дженериков. В частности такие как: замена оригинального препарата на дженерик противопоказана у пациентов с резистентной эпилепсией с достигнутым контролем над приступами без побочных эффектов при применении максимальных доз АЭП, пациентам с длительной ремиссией и др. А в случаях, когда лечение пациента начинается с дженерического препарата, врач должен быть уверен в его биоэквивалентности и стабильности поступления в аптечную сеть и его доступности в любое время лечения. Важность преемственности лекарственных форм у детей на примере препарата конвулекс
Доклад заведующего кафедрой неврологии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, профессора А.И. Федина был посвящен «Проблеме псевдорезистентности в эпилептологии». Докладчик обозначил псевдорезистентностью—неэффективное лечение вследствие субъективных факторов, связанных с некомпетентными действиями врача или негативным отношением к лечению больных. Были приведены данные собственных многолетних наблюдений, в которых определялись причины возможной неэффективности терапии: неточная диагностика и, как следствие,— неадекватное назначение АЭП, неправильные дозировки АЭП и назначение политерапии без учета лекарственных взаимодействий, низкая комплаентность и другие. В группе больных (n=142) псевдорезистентность была выявлена у 47 пациентов (33%), при оптимизации терапии у которых в 67% случаев приступы сократились более чем на 50%. Автор делает вывод о том, что при «резистентной» эпилепсии нужно по возможности устранить все субъективные факторы псевдорезистентности. В докладе вице-президента «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов» К.В. Воронковой были рассмотрены современные аспекты переносимости АЭП. Существуют современные подходы мониторирования нежелательных явлений терапии: профилактика; коррекция уже возникших изменений; мониторинг состояния: обследования, консультации специалистов; учет аспектов дженерической терапии; применение препаратов пролонгированного действия. Большие надежды в плане переносимости терапии возлагаются на применение «новых» эффективных АЭП с новыми механизмами действия (лакосамид, леветирацетам). Автором совместно с О.А. Пылаевой было проведено обследование 2 когорт пациентов—390 детей и 504 детей и взрослых и выявлено, что риск возникновения побочных эффектов увеличивается при политерапии. Как в моно-, так и в политерапии наиболее часто встречались: нейротоксические побочные эффекты, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, системы кроветворения, а так же аллергические реакции, особенно при применении «старых» и базовых АЭП. В большинстве случаев указанные эффекты—дозозависимые и могут поддаваться коррекции, не требуют отмены препарата. Авторами было показано, что побочные эффекты зависят и от лекарственной формы. Например, препарат конвулекс ретард содержит вальпроат натрия, а депакин хроно, кроме вальпроата натрия, так же—вальпроевую кислоту, которая может оказывать более выраженное местнораздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта. Препарат финлепсин-ретард лучше переносился пациентами, чем финлепсин в плане возникновения нейротоксических побочных эффектов. Кроме того, у каждого АЭП есть свои «мишени» негативного воздействия, это необходимо учитывать при их назначении. Докладчик представила «Профили переносимости АЭП», полученные с учетом результатов собственных и международных исследований, а так же рекомендации по профилактике и коррекции побочных эффектов терапии. Было показано, что лучшие показатели переносимости у «новых» антиэпилептических препаратов (лакосамид, леветирацетам, топирамат). Выбор эффективного АЭП с учетом всех возможных факторов, влияющих на его переносимость, обеспечит не только контроль над приступами, но так же высокую комплаентность терапии и качество жизни больных с эпилепсией в течение многолетнего применения. Профили переносимости современных АЭП (по Panayiotopoulos C.P., 2010)
По окончании заседаний состоялась продолжительная и интересная дискуссия. Докладчики так же приняли участие в Экспертном Совете. Обсудив материалы Конференции и приняв во внимание материалы и рекомендации заседания Экспертных Советов в государственных органах Российской Федерации (Совете Федерации и Государственной Думе в 2010г.) были представлены на рассмотрение делегатов следующие основные предложения. Сформировать регистр пациентов с эпилепсией в РТ. Рассмотреть возможность включения в Перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания, реализуемых гражданам, имеющим право на безвозмездное обеспечение лекарственными средствами современных АЭП в РТ: леветирацетама, лакосамида, топирамата, внутривенного вальпроата для оснащения поликлинических отделений, неврологических стационаров, реанимационных отделений. Особое внимание необходимо уделить противоэпилептической терапии в детском возрасте. По вопросам применения дженерической терапии придерживаться рекомендаций Российской Противоэпилептической Лиги. Присутствовавшие на Конференции участники единогласно одобрили и поддержали предложения Экспертного Совета. Принятая резолюция конференции была направлена в Министерство Здравоохранения Республики Татарстан с выражением глубокой признательности и благодарностью за поддержку и оказание помощи в проведении Конференции «Содружество врачей и пациентов с эпилепсией». |
|
|