Депрессия после инсульта
СтатьиЕ.И. Гусев, А.Б. Гехт, И.Б. Сорокина, А.А. Гудкова
Введение
Реабилитация больных с инсультом является важной медицинской и социальной проблемой; реабилитационный потенциал наиболее велик в первые месяцы заболевания. К числу факторов, отрицательно влияющих на реабилитацию больных с инсультом, относятся изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере высших психических функций: депрессия и деменция после инсульта (Diequez S. et al, 2004).
Постинсультная депрессия (ПД) была описана в 1980 г. Labi et al. как одно из возможных осложнений инсульта.
Вплоть до настоящего времени депрессия у больных с инсультом представляет значительный интерес для исследователей. Интерес к данной проблеме обусловлен не только высокой частотой инсульта, но также и высокой частотой развития данного осложнения. Депрессия затрудняет оценку неврологического статуса больного в клинике, значительно ухудшает качество жизни пациентов с инсультом и достоверно снижает эффективность реабилитационных мероприятий (Varga et al, 2002; Mayo et al, 2002.) Одним из основных механизмов отрицательного влияния депрессивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента при участии в реабилитационных мероприятий. Развитие депрессии, по данным литературы, снижает выживаемость после инсульта (Whyte et al, 2002; Charles et al, 2004, Williams et al, 2004).
Диагностика и варианты постинсультной депрессии
В большинстве работ подчеркиваются методологические трудности в применении объективных шкал, используемых в психиатрии, для оценки депрессии у больных после инсульта. Диагностика депрессии должна производиться на основе клинического наблюдения, беседы с больным, с учетом анамнестических данные и объективной информации, полученной от знакомых и родственников больного и на основании установленных диагностических критериев МКБ-10 (DSM-4).
В 5-м подразделе МКБ-10 «Психические расстройства в общей медицинской практике» выделены десять диагностических критериев. Основными из них являются пониженное, печальное настроение с утратой интересов или чувства удовольствия. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификации депрессии в клинической симптоматике больного должны занимать ведущее место два основных проявления депрессии, которые длятся не менее двух недель и сочетаются не менее чем с двумя дополнительными симптомами.
Достаточно близки к критериям в МКБ10 и критерии депрессии, принятые в DSM-4, которые также смогут помочь врачу в диагностики. Неврологи и врачи общей практики чаще сталкиваются с малой депрессией или легким депрессивным эпизодом. При этом для постановки диагноза достаточно наличия у больного подавленного настроения или утраты возможности получать удовольствие в течение не менее двух недель и всего двух из 9 критериев.
Затрудняют диагностику постинсультной депрессии когнитивные расстройства, развивающиеся после инсульта, так как больные не могут самостоятельно описать свои эмоции, сформулировать жалобы. Анозогнозия может быть причиной того, что пациенты отрицают депрессивные жалобы, не смотря на то, что многие проявления депрессии заметны для окружающих. Поэтому, Black et al., (1995), считает целесообразным расширение диагностических критериев постинсультной депрессии и суждение о наличии ПД только после полной оценки когнитивного и психического статуса.
Иногда депрессия после инсульта протекает в скрытой, атипичной форме, маскируясь разнообразными психовегетативными и соматическими проявлениями. Другим вариантом постинсультной депрессии может быть реактивное состояние пациента ответ на болезнь. Практически любое заболевание, которое приносит человеку страдания, ограничивает его возможности, заставляет отказываться от привычного образа жизни, может приводит к развитию депрессивного состояния.
Депрессия после инсульта может развиться и в ответ на лекарственную терапию (Мосолов С.Н., 1995; Смулевич А.Б. с соавт., 1997; Adams R.D.M et al, 1997). Существует достаточно большое количество медикаментозных средств, которые, влияя, на нейромедиаторные процессы в ЦНС, приводят к развитию депрессивных состояний. Многие из них достаточно часто используются при лечении неврологических больных (ряд гипотензивных средств, кортикостероиды, барбитураты, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные средства, сердечные гликозиды и др.)
В последнее время важную роль в развитии именно соматизированного варианта депрессии после отводят такой личностной черте, как алекситимия (Мосолов С.Н., 1995; Смулевич АБ с соавт., 1997) – неумении больного идентифицировать и описать свои ощущения, т.е. вербализовать свои душевные переживания и эмоции. Наличие алекситимии затрудняет общение с больным и делает сложным даже выявление типичной депрессии. По данным некоторых исследователей, алекситимия чаще развивается у пациентов с поражением недоминантного полушария головного мозга.
Патогенез постинсультной депрессии
Однозначного мнения о причинах развития депрессии у больных с поражением головного мозга на сегодняшний день нет. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что в основе психических расстройств, по-видимому, лежат нарушения синаптической передачи. Главными являются катехоламиновая (норадреналиновая и дофаминовая), фенилэтиламиновая и индоламиновая гипотезы. Каждая из них подчеркивает преимущественно функциональную недостаточность при депрессиях какой-либо одной моноаминовой системы, хотя они обычно не исключают сопутствующих изменений в других моноаминовых системах мозга. Норадреналин и серотонин не являются ни тормозными, ни возбуждающими нейротрансмиттерами в классическом смысле – скорее, они оказывают нейромодулирующее действие на интегративные функции нейронов.
В изучении механизмов постинсультной депрессии имеются определенные сложности. Так, не существует моделей депрессии на лабораторных животных с поражением головного мозга. Во-вторых, нарушения могут касаться не всех звеньев конкретной нейрохимической системы и, следовательно, отражать не все доступные для исследователя параметры. Следует иметь в виду, что скопления нейронов, продуцирующих нейротрансмиттеры, как правило, локализованы. Так, нервные клетки, синтезирующие серотонин, расположены в ядрах шва продолговатого мозга, норадренергические нейроны – в области голубого пятна, дофамин-продуцирующие клетки – в черной субстанции и мезолимбической области. Эти структуры мозга человека малодоступны для исследования: например, вследствие малых размеров и глубинного расположения они не вносят сколько-нибудь заметного вклада в электрическую активность головного мозга (ЭЭГ), так что прямо выявить их дисфункцию элекрофизиологческими методами не представляется возможным (единственной перспективной альтернативной является ПЭТ).
Более того, допускается, что ключевые нейротрансмиттеры, играющие первичную роль в происхождении депрессивных расстройств еще не найдены, а лекарственные воздействия на норадреналин- и серотонинергические системы лишь модулируют чувствительность внутриклеточных мессенджеров (цикло-АМФ) к этим соединениям, в числе которых могут быть названы некоторые аминокислоты (прежде всего глицин), пептиды (эндорфин, пептид дельта-сна), ПГ, а также гормоны (АКТГ, адреналин, мелатонин) и другие моноамины.
В настоящее время появились неинвазивные методики, позволяющие оценить нейрохимический статус головного мозга in vivo (SPECT, ПЭТ. При помощи SPECT в ряде исследований (Staley et al, 1998) выявлено снижение уровня серотонина в среднем мозге у пациентов с тяжелой депрессией после инсульта. При проведении ПЭТ выявлено, что концентрация 5НТ2 рецепторов не изменяется при депрессии, но значительно увеличивается в ответ на антидепрессивную терапию. Выявлена достоверная корреляционная связь с повышением концентрации 5-НТ2 рецепторов и редукцией депрессивных симптомов. Не решена задача изучения серитонинергического синапса (оценка синаптического уровня 5-НТ, пресинаптического и постсинаптического маркеров- 5-НТ 1А и 5-НТ 2А рецепторов.
Нейротрофический фактор мозга (BDNF) вместе с фактором роста нервов (NGF) участвуют в регуляции пластичности допаминергических, холинергических и серотонинергических нейронов; утрата содержания данных факторов в определенных регионах мозга после инсульта также может служить причиной развития депрессии.
В генетических исследованиях последних лет выявлена значимая связь между наличием промоутерной зоны транспортера серотонина (serotonin transporter-linked promoter region, 5-HTTLPR) – вариантом генома – и развитием депрессии после инсульта у больных (Ramasubbu et al, 2006).
В ряде нейрохимических исследований было показано, что при развитии депрессии после инсульта имеет место повышение продукции провоспалительных цитокинов, таких как IL-1бета, TNF- альфа, IL-18, в лимбической области, активация индоламинов 2,3-диоксигеназы (IDO), что приводит к истощению серототина в паралимбической области, вентро-латеральных отделах лобной доли, полюсе височной доли и базальных ганглиях (Spalletta et al, 2006).
Клинические особенности постинсультной депрессии
Определенной клинической картины ПД не описано. У больных с постинсультной депрессией преобладают легкие и умеренные депрессивные расстройства. В клинической картине обычно преобладают жалобы на угнетенное, подавленное настроение; нарушение сна; снижение уровня работоспособности; выраженная психическая и соматическая тревога; общие соматические симптомы.
Необходимо четко разделять пациентов с эндогенной и экзогенной депрессией, так как после постановки диагноза принципиально разной будет тактика ведения больных. Для ПД установлено отсутствие типичных признаков эндогенной депрессии: цикличности течения, галлюцинаторной симптоматики, наличие обсессивных и компульсивных симптомов.
При оценке когнитивного статуса у больных с ПД часто выявляются расстройства памяти (как слухо-речевой, так и зрительной), внимания, мышления и невербальные функции (праксис, гнозис и др.). По данным некоторых исследований, депрессивные расстройства чаще развивались у больных с деменцией после инсульта (Vergelho et al 2004; Nys et al, 2006). Напротив, другие исследователи не находили достоверной связи между когнитивными расстройствами и развитием ПД (Kauhanen et al, 1999). При детальном обследовании 15% вариантов постинсультной депрессии были объяснены симптомами, сопутствующими тяжелым когнитивным нарушениям. Значительная доля людей, перенесших инсульт и страдающих соматизированной депрессией, – это люди пожилого возраста. Для них характерны свои особенности, которые нужно учитывать при обследовании и определении тактики лечения (по данным Александровский Ю.А. и соавт. 2006; Вейн А.М. и соавт, 1998; MullerSpahn F., Hock C.,1994 г.):
- значительное колебание симптоматики
- маскированная депрессия, проявляющаяся соматическими жалобами;
- снижение распространенности большой депрессии в старших возрастных группах;
- неполное соответствие критериям большого депрессивного эпизода (отдельные симптомы депрессии);
- проявления деменции могут затруднять диагностику депрессии;
- тесная взаимосвязь между соматическими заболеваниями и развитием депрессии
Частота депрессии в различные сроки инсульта
Большой разброс литературных сведений по частоте ПД связан с оценкой исследователями различных популяций больных (амбулаторных либо стационарных) и отсутствием сравнений этих двух основных групп пациентов. Эмоциональный фон больных оценивался в различные периоды инсульта, не было единых методик, применяемых для оценки психического статуса, и отсутствовали единые диагностические критерии ПД.
В остром периоде инсульта депрессия была диагностирована у 25,6% (7-10 день инсульта) по данным Ramasubbu et al (1998), и у 27% больных по данным Berg et al. (2001). О возникновении депрессии у 18% больных через 2-4 месяца после инсульта сообщают Kim et al (2000). Pohjasvaara et al (1998) выявили депрессию у 40 % пациентов с инсультом через 3-4 месяца после инсульта.
Многие авторы пишут о более высокой частоте ПД – 50% (8,8% тяжелых больных) по данным Shima et al (1994); через 3 месяца после инсульта у 53% больных и у 42% через 12 месяцев (Kauhanen et al, 1999). Последними авторами отмечен рост тяжелых форм депрессии к 12 месяцем инсульта (9% тяжелых форм через 3 месяца и 16% через год). О ПД, как о частом осложнении инсульта (60%) пишут Brola et al, 1996. По данным Гусева Е.И. и соавт (2001), Сорокиной И.Б. (2005) постинсультная депрессия отмечается у 40,4% инсультом. Частота развития депрессии зависит от периода инсульта и максимальна – в позднем восстановительном периоде.
Факторы, влияющие на развитие постинсультной депрессии
Определенный интерес у исследователей на протяжении последнего десятилетия связан с изучением возможных факторов риска развития ПД, среди которых обсуждались пол, возраст, локализация очага поражения головного мозга, преморбидный психиатрический статус, срок инсульта и др. Литературные источники, отражающие проблему ПД на протяжении 1991-2007 гг., содержат множество противоречивых сведений о возможных факторах риска ПД.
Если в публикациях начала 90-х годов можно найти сведения о том, что пол пациента достоверно влияет на возникновение депрессии (группа риска – женщины), то в более поздних работах (1998 г.- 2003г.) исследователи не выявили достоверной связи развития депрессии и пола.
ПД, по данным Ouiment et al, 2001, может быть связана с различными факторами у мужчин и у женщин. У женщин вдвое чаще диагностируются тяжелые формы депрессии при локализации очага поражения в левом полушарии головного мозга (по данным Paradiso et al, 1998). Преобладание тяжелых депрессий у мужчин с правосторонней локализацией очага описали Schwartz et al, (1993). У мужчин, по данным некоторых работ, тяжесть депрессии зависела от социальных и бытовых факторов, в то время как у женщин выраженность эмоциональных расстройств была связана с преморбидным психиатрическим статусом и выраженностью когнитивных расстройств.
Влияние возраста на развитие ПД также обсуждается. Большинство авторов на основании проведенного статистического анализа в своих научных работах не выявили достоверной связи между возрастом пациента и возможностью возникновения депрессивных расстройств.
Многие исследователи учитывали при обследовании и преморбидный уровень пациента (когнитивный, психиатрический и социальный статус больного до возникновения инсульта). Расстройства настроения, в частности, депрессивные эпизоды в анамнезе имеют значение в возникновении и ПД у многих пациентов по данным Schwartz et al, (1993), Pohjasvaara et al, (1998); Verdelho et al. (2004).
Социально-экономический статус, предшествующий развитию инсульта, социальный стресс не влияли на возникновение ПД и тяжесть эмоциональных расстройств.
Локализация очага поражения и срок инсульта
Представления о связи локализации очага инсульта и возникновения депрессии значительно менялись в последнее десятилетие. Исследования о данной возможной связи были основаны на предположении о том, что постинсультная депрессия является результатом нарушения нейротрансмиттерной передачи вследствие локального поражения головного мозга. Многие исследователи достоверно чаще выявили развитие ПД у больных с поражением лобной доли и базальных ганглиев левого полушария по сравнению с остальными зонами левого и правого полушарий. Berg et al. (2001), в своих работах указывали только на взаимосвязь тяжести депрессии с локализацией инсульта. Тяжелые депрессии диагностировались чаще у пациентов с очагами ишемии в левом полушарии головного мозга и в стволе мозга; достоверной корреляционной связи между локализацией инсульта и возникновением депрессии не выявлено. Ранние представления о преимущественном поражении левого полушария у больных с ПД опровергаются в ряде работ последних лет, в которых исследователи либо связывают развитие депрессивных расстройств с поражением правого полушария головного мозга, либо не находят определенной закономерности.
Kim et al, (2000), описывают развитие ПД при локализации очага в лобной, височной долях и в передних отделах базальных ганглиев независимо от стороны поражения (правое или левое полушарие). Наличие депрессии не было связано с характером инсульта (ишемический или геморрагический), размерами очага и локализацией инсульта по данным Iacoboni et al (1995), Shimoda et al (1999-, Sato et al. (1999) . Достоверное увеличение частоты депрессивных расстройств при поражении передних отделов обоих полушарий (р=0,009) описали Gonzalez-Torracillas et al. (1995).
Срок (период) инсульта как фактор риска ПД обсуждается в работах многих авторов. Проведенные исследования показали наличие депрессии уже в остром периоде инсульта: у 25,6% больных через 7-10 дней от начала заболевания (по данным Ramasubbu et al, 1998) и до 27% по данным Berg et al. (2001). В раннем восстановительном периоде инсульта (через 3–4 месяца) частота депрессии увеличивается до 30-53% и сохраняется высокой через год заболевания - до 42% (Pohjasvaara et al, 1998; Kauhanen et al, 1999; Huff et al, 2001).
Тенденцию к развитию депрессии после 6 месяцев заболевания отмечают большинство исследователей. Многими авторами описана достоверная связь появления депрессивных расстройств в зависимости от срока инсульта (наибольший процент ПД диагностирован в позднем восстановительном периоде – 6–12 месяцев после инсульта). По данным И.Б. Сорокиной (2005), Е.И. Гусева и соавт. (2001) набольшая частота депрессии (до (72,2%) выявлена именно у больных в позднем восстановительном периоде инсульта.
Лечение постинсультной депрессии
ПД является частым осложнением инсульта, но редко диагностируемым и еще реже медикаментозно корректируемым. Медикаментозная терапия депрессии должна рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт.
Основным методом современного лечения депрессии является назначение антидепрессантов или тимоаналептиков. К антидепрессантам относят средства, способные ликвидировать болезненно сниженное настроение и заторможенность психической деятельности. Основная задача любого антидепрессанта, с учетом современной концепции депрессии, заключается в устранении дефицита моноаминов, в основном, серотонина в ЦНС.
Эффективное применение антидепрессантов, в частности ТЦА, у больных с ПД описано в 1990 г. Robison et al. Это было показано и в дальнейших исследованиях Gonzalez-Torracillas et al, (1995), Huff W. et al, (2001). Совершенствование подходов к лечению ПД происходит в соответствии с развитием моноаминовой гипотезы депрессивных состояний, связанных с дефицитом серотонина и норадреналина в синаптической щели.
В настоящее время чаще используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при лечении депрессий у больных с инсультом. Это происходит потому, что данный класс антидепрессантов вызывает меньшее число неблагоприятных, а иногда и опасных побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам (ТЦА), среди которых связанные с антихолинергическим действием: задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке. Для лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и приниматься 1 раз в день.
Эффективность и безопасность циталопрама при лечении пациентов с постинсультной депрессией изучали в ходе рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, выполненного двойным слепым методом (Andersen et al, 1994). Значимое улучшение самочувствия было отмечено у пациентов, которые получали циталопрам (от 10 до 40 мг ежедневно). Побочных эффектов было очень мало, все они отличались легкостью и преходящим характером. Хорошая переносимость циталопрама в лечении постинсультной депрессии отмечена Гехт А.Б и соавт. (2002)
Наиболее селективным из СИОЗС с уникальным механизмом действия на переносчик серотонина является препарат эсциталопрам (Sanchez et al., 2004). Превосходство эсциталопрама над циталопрамом по эффективности показано в ряде сравнительных исследований (Lepola et al, 2003, Colonna et al, 2002) и подтверждено результатами анализа объединенной базы данных и метаанализов. Значительный регресс депрессивных симптомов у больных с инсультом отмечен и при назначении других препаратов из группы СИОЗС: флуоксетина (Wart L. et al, 2000; Paolucci S. et al, 2001, Choi-Kwon S. et al, 2006); тразодона и пароксетина (Erfurth A. et al, 2001, Sandor H. et al, 2006), милнаципрана (Гехт А.Б. и соавт, 2003; Yamakawa Y. et al, 2005). Некоторые авторы считают даже целесообразным профилактическое назначение антидепрессантов из группы СИОЗС для предотвращения развития ПД, особенно больным с депрессивными расстройствами в анамнезе (Narushima et al, 2002).
Список литературы
