Клиническая картина герпесвирусных инфекций

Опубликовано в:
«ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Рекомендации для врачей, Санкт-Петербург, 2006»

Спектр клинических проявлений ГИ весьма разнообразен. Он зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Так, более тяжелое течение заболевания отмечается после первичного инфицирования, когда отсутствуют специфические антитела к вирусу герпеса, у детей раннего возраста с незрелой иммунной системой, при иммунодефицитных состояниях различного генеза. Известны различные клинические формы ГИ: поражение кожи различной локализации, слизистой оболочки рта, половых органов, глаз (до 60-65% патологии роговицы связано с герпесвирусами), центральной и периферической нервной системы, герпетические ОРЗ, а также висцеральные формы (пневмония, гепатит, энцефалит и др.). Кроме того, выделяют генерализованный герпес, ГИ новорожденных и ВИЧ-инфицированных.

Широко распространены герпетические поражения кожи и слизистых оболочек (полости рта, конъюнктив, урогенитальногго тракта), обусловленные ВПГ-1,2 и ВВО. При поражении кожи ВПГ типичные высыпания чаще всего локализуются в области красной каймы губ, периорально, в области крыльев носа, век и щек, ушей, на кистях, в области ягодиц. Герпетическое поражение слизистой полости рта может проявляться в форме стоматита (т. н. афтозного стоматита), гингивита, фарингита. На месте пузырьковых высыпаний образуются поверхностные эрозии, есть болезненность, гиперсаливация. Чаще отмечается кожный герпес от небольшого по площади везикулеза преимущественно в области границы кожи и красной каймы губ до распространенных поражений с выраженным регионарным лимфаденитом, интоксикацией, сопровождающей, как правило, генерализованные формы инфекции, которые возникают на фоне приобретенного или врожденного иммунодефицитного состояния. На фоне ИДС характерно развитие тяжелых язвенно-некротических поражений половых органов, в том числе при СПИДе. Часто встречается региональный лимфаденит, иногда — лимфостаз и как результат — слоновость половых органов.

Как уже отмечалось, вирусы герпеса могут поражать самые разнообразные органы и ткани. Так, 16% вирусных ОРЗ обусловлено вирусами герпеса. Вирус гриппа А и аденовирусная инфекция могут быть кофактором активации ГИ. Чаще активация латентной ГИ отмечается у лиц старше 35 лет, причем у этих больных клинические проявления более выраженные и продолжительные. Показано участие вирусов герпеса в генезе эзофагитов, являющихся частой причиной геморрагии верхних отделов пищеварительного тракта, острого ретинального некроза. ВПГ может вызывать врожденные пороки развития.

Вирусы простого герпеса поражают печень, вызывая герпетические гепатиты у новорожденных детей и детей до 3-х лет, а также у пожилых людей, что можно диагносцировать прижизненно с помощью биопсии или посмертно. Редкими формами герпетического поражения внутренних органов являются герпетические панкреатиты, гломерулонефриты, идиопатическая тромбоцитопения, энтероколиты.

Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса

Группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов (цит. по Шишкину М. К., Исакову В. А., Ермоленко Д. К. и др., 2005).

Классификация. Общепринятой клинической классификации ГИ в настоящее время нет. По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса, группируются по локализации поражений следующим образом.

В00. Инфекции, вызываемые вирусом герпеса (herpes simplex).
В00.0. Герпетическая экзема.
В00.1. Герпетический везикулярный дерматит.
В00.2. Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит.
В00.3. + Герпетический менингит (G02.0*).
В00.4. + Герпетический энцефалит (G05.1*).
В00.5. + Герпетическая болезнь глаз.
В00.7. Диссеминированная герпетическая болезнь
В00.8. Другие формы герпетических инфекций В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная.
А60. Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex).
А60.0. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.
А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.
А60.9. Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

Различными авторами предложены рабочие классификации ГИ (Баринский И. Ф., 1988; Вихляева Е. М.,1995; Лебедев В. В. и др., 2000).

Мы выделяем варианты течения простого герпеса (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991).

Клиническая классификация простого герпеса (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991)

1. В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме.
1.1. Непродолжительная циркуляция ВПГ в организме:

Следует отметить, что атипичные формы герпеса чаще встречаются у лиц с ИДС различного генеза. Полагаем, что знакомство с классификациями ГИ поможет врачам правильно оценить клиническую форму и тяжесть болезни, назначить рациональную терапию.

Клинические проявления ГИ отличаются значительным разнообразием. Они зависят от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса, а также от механизма заражения и способа и места пребывания возбудителя в организме. Мы уже отмечали, что с учетом механизмов заражения выделяют ГИ врожденную и приобретенную. Последняя может быть первичной и вторичной (рецидивирующей).

Поражения кожи при первичном ПГ могут быть различной локализации. После инкубационного периода 2-14 дней появляется интоксикация, температура тела 39-40С, слабость, головная боль, снижение аппетита. Типичные высыпания чаще локализуются в области красной каймы губ, периорально, в области крыльев носа, на кистях, в области ягодиц. При рецидивах ПГ на коже отмечается ограниченный отек и гиперемия, на фоне которых появляются везикулы с прозрачным серозным содержимым. Позже везикулы вскрываются и образуются мелкие эрозии, которые могут сливаться с формированием более обширного дефекта с полициклическим контуром. Экссудат пузырьков ссыхается и образуются корочки. Нередко отмечается регионарный лимфаденит. В период 7-10-го дня болезни корочки отпадают, эрозии эпителизируются. Часто перед появлением пузырьков больные отмечают так называемые симптомы-предвестники: субъективные ощущения боли, зуда и жжения в месте будущих высыпаний. Возможны продромальные явления (субфебрильная температура, головная боль, слабость). Рецидивы ПГ возникают в холодное время года, после перенесенных гриппа и ОРЗ, обострения хронических заболеваний.

Локализация ПГ на слизистых оболочках. Острый герпетический стоматит довольно частая клиническая форма первичной ГИ. При этом могут быть проявления гингивита, глоссита, герпетической ангины. При первичной ГИ внезапно появляются единичные или множественные везикулы на любом участке слизистой оболочки ротоглотки. На слизистой щек, десен, языка, реже на мягком и твердом небе возникают отек и гиперемия, а через несколько часов появляются везикулы, которые вскрываются и на их месте образуются мелкие эрозивные и язвенные дефекты. Беспокоит боль и жжение в месте высыпаний, саливация, отмечается регионарный лимфаденит. У больных на фоне ИДС (онкогематология, ВИЧ-инфекция) возможны длительно незаживающие эрозии и язвы, которые из-за сильных болей затрудняют прием пищи и жидкости. Клиническое выздоровление наступает через 2-3 недели. При первичной ГИ возможно сочетанное поражение кожи губ и слизистых полости рта, чаще у детей.

При первичном лабиальном герпесе в месте внедрения вируса появляется красное пятно, затем сгруппированные пузырьки с серозным (иногда гнойным) содержимым. Через 1-3 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий, возможны неглубокие язвы, после отторжения которых остаются нежные атрофические рубчики. Нередко процесс распространяется на обе губы, выражены воспалительные явления, площадь поражения бывает значительной и охватывает периоральную область. В таких случаях выздоровление наступает через 4 недели (Самгин М. А., Халдин А. А., 2002). Высыпания не мигрируют и рецидивируют чаще на одних и тех же участках кожи и слизистых. При ГИ типичная пузырьковая сыпь чаще бывает на лице, слизистой полости рта, конъюнктиве и слизистых аногенитальной области (Аравийский Е. Р. и др., 2000).

Первичный герпес новорожденных встречается редко, однако может протекать крайне тяжело с летальным исходом на 4-20-й день болезни. Заражение происходит во время родов при прохождении по родовым путям (генитальный герпес матери) или внутриутробно (как восходящим, так и гематогенным путем) при разрыве плодного пузыря вирусами простого герпеса, преимущественно ВПГ-2. При этом происходит генерализация инфекционного процесса с поражением кожи, слизистых и жизненно важных органов (ЦНС, печень, легкие, селезенка, надпочечники), развитием ДВС-синдрома и сопровождается высокой летальностью (65%). Везикулезная герпетическая сыпь необильная либо распространенная с обширным поражением кожи и слизистых. В отличие от взрослых, герпетические высыпания появляются лишь в поздней стадии заболевания. Иногда возникает зостериформное расположение пузырьков с локализацией сыпи с одной стороны по ходу крупных нервных стволов. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит в постнатальном периоде при контакте с членами семьи, страдающими латентной или манифестной формами заболевания, а также в результате внутригоспитальной передачи вирусов в период нахождения в стационаре. Генерализованная герпетическая инфекция развивается не только у новорожденных, но и у взрослых людей с иммунодефицитными состояниями (страдающие лимфогранулематозом, онкологическими процессами, длительно принимающие глюкокортикоиды и цитостатики, ВИЧ-инфицированные и др.).

Герпетический стоматит (ГС) — часто встречается особенно у детей, у которых на долю ГС приходится 80% всех заболеваний слизистых оболочек. 70% детей с ГС в возрасте от 1 года до 3 лет. Выделяют периоды болезни: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. При среднетяжелом течении ГС выражены симптомы токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни. Появлению элементов поражения на слизистой полости рта предшествуют лимфадениты двусторонние, подчелюстные, шейные (в течение 7-10 дней). Возможна катаральная ангина или симптомы ОРЗ. На фоне отечности слизистой высыпают элементы поражения как в полости рта, так и на коже лица приротовой области. В полости рта от 10 до 20-25 элементов поражения. Усиливается саливация, отмечается гингивит и кровоточивость десен. Высыпания могут рецидивировать. В крови СОЭ 20 мм/час, лейкопения, редко лейкоцитоз. У лиц со сниженным иммунным статусом возможно появление язвенного гингивита.

Установлена этиологическая связь различных сердечно-сосудистых заболеваний с инфекционными агентами, причем не только классических форм внутрисердечных инфекций (эндокардит), миокардита, но и высказывается мнение об инфекционной природе атеросклероза, ишемической болезни сердца (Nieto F. J., 1998; Ngeh J., Gupta S., 2000). Хроническая вирусная или бактериальная инфекция (ВПГ-1,2, ЦМВ, С. pneumoniae, С. trachomatis) стимулирует локальный и системный воспалительный процесс, который инициирует и поддерживает повреждение сосудистого эндотелия, играя важную роль в атерогенезе (Бойцов С. А. и др., 2001; Павлюкевич Д. В., Бала М. А., 2001; Gupta S. et al., 1997).

В наших исследованиях сыворотки крови 29 больных острым инфарктом миокарда (ИМ) 50-75 лет обследованы методом ПЦР в отношении ЦМВ, ВПГ и С. trachomatis: в 7 случаях (23,8%) выявлена ДНК С. trachomatis (Исаков В. А. и др., 2003). Проведено вирусологическое исследование атеросклеротических бляшек, полученных из операцонного материала 10 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. На культуре клеток Vero выделен в 4 случаях ВПГ-2 и от одного больного — ВПГ-1 (50%). Признаки соматогенного иммунодефицита (ИД) выявлены у всех больных (аппарат «Хелпер»). 20 больным ИМ в периоде реконвалесценции дополнительно к базисной терапии (БТ) вводили внутримышечно по схеме 5 инъекций 12,5% раствора циклоферона, 10 больных получали БТ. После курса циклоферона ИД сохранился у 10% лиц, получены на ЭКГ достоверные признаки стабилизации коронарного кровообращения: урежение ЧСС, уменьшение числа предсердных экстрасистол, вырос индекс напряжения, нормализовался показатель ригидности ритма.

Герпетический энцефалит (ГЭ). Герпетические энцефалиты составляют от 10-20 до 40-46% от общего числа энцефалитов и встречаются с частотой 0,3-1,8 на 100 000 населения, причем в подавляющем большинстве случаев (95%) ГЭ обусловлены ВПГ-1 (Сорокина М. Н. и др., 1996; Davison К. Г. et al., 2000). Заболевание чаще всего встречается в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. В структуре вирусных энцефалитов ВПГ (50,6%) преобладает у детей первых лет жизни, у дошкольников (25%) — вирус ветряной оспы (Скрипченко Н. В. и др., 2004). У детей и молодых людей ГЭ может развиваться при первичном инфицировании, а также быть одним из поражений организма при генерализованном инфекционном процессе. В общей заболеваемости людей серозным менингитом герпетический менингит составляет 0,5-3%. Как правило, заболевание развивается у лиц с первичным генитальным герпесом. Возможно проникновение ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональным (из ганглиев тройничного, обонятельного, языкоглоточного и блуждающего нервов, реже — зрительного или глазодвигательного черепных нервов) путями (Коленова И. В., 2004; Рахманова А. Г., 2000; Сорокина М. Н. и др., 1996). Для диагностики энцефалитов предложено определение концентрации ферритина, S-100 белка, IgM-антител, а также противогерпетических антител в спинномозговой жидкости (Рахманова А. Г., 2000). Существенное значение для хорошего прогноза имеет продукция локальных антител к ВПГ на 8-14-й день болезни, возрастание титра IgG антител и визуальное обнаружение олигоклональных полос иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости и сыворотках, а также появление иммунных комплексов.

ГЭ относится к наиболее тяжелым в группе вирусных энцефалитов с летальностью от 20 до 80% (Протас И. И., 2000; Сорокина М. Н. и др., 1996). Различают очаговое и диффузное поражение головного мозга, по течению — острый, подострый и хронический энцефалит. При очаговом варианте возникает один или несколько очагов некроза, для диффузного — характерно распространенное поражение всего вещества мозга. Острый или подострый ГЭ отличаются крайне тяжелым осложненным течением и неблагоприятным прогнозом. Характерными клиническими признаками острого ГЭ являются: острое начало с фебрильной лихорадкой и симптомами интоксикации, быстрое прогрессирование очагового поражения ЦНС в сочетании с отеком-набуханием головного мозга, нарушениями сознания и витальных функций. Клинико-лабораторное обследование необходимо дополнять результатами магнитно-резонансного исследования головного мозга. Противовирусную терапию следует начинать рано, до получения результатов вирусологического обследования (Лобзин Ю. В. и др., 2004).

Опоясывающий герпес

Альфагерпесвирусы, к числу которых относится вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса (ВВО-ОГ), характеризуется коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур, он служит причиной поражения покровных тканей и респираторного тракта естественных хозяев, способен персистировать в центральной нервной системе, поддерживая латентную инфекцию, нередко сопровождающуюся периодическими обострениями. ВВО тесно ассоциирован с инфицированными клетками и освобождается из них с трудом.

Инфекция, вызываемая ВВО, дебютирует клиникой ветряной оспы, затем следует латентная стадия с персистенцией вируса в организме, и при определенных условиях происходит реактивация вируса с проявлением разнообразных клинических форм, одной из которых является опоясывающий герпес (ОГ). В связи с этим следует говорить о хронической инфекции, обусловленной ВВО-ОГ.

Известно, что реакции гуморального иммунитета не являются определяющими в борьбе с рецидивами ОГ и лишь частично защищают от экзогенного вируса. Риск реактивации ВОГ резко возрастает у лиц, имеющих иммунодефициты различного генеза (Исаков В. А. и др., 1999; Пручанский А. В., 1995; Рахманова А. Г. и др., 2001).

Выделяют следующие клинические формы опоясывающего герпеса:

1. ганглиокожные;
2. ушные и глазные;
3. гангренозную (некротическую);
4. опоясывающий герпес с поражением вегетативных ганглиев;
5. менингоэнцефалитическую;
6. диссеминированную.

В клинике ОГ серьезное значение имеет синдром постзостерной невралгии (ПЗН), патогенез которого остается нераскрытым. Многие авторы указывают на постинфекционный иммуноопосредованный механизм развития ПЗН, т. е. когда ВОГ уже не обнаруживается и нет его прямого деструктивного воздействия на нейроны, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма (Баринский И. Ф., 2004; Белянская И. Г., 1996; Исаков В. А. и др., 2000). Вируснейтрализующие антитела к белкам оболочки ВОГ в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации (Уманский К. Г. и др., 1992). Показано, что ПЗН нечувствительна к антивирусной терапии, но хорошо купируется при использовании противогерпетических иммуноглобулинов направленного действия. Это отрицает участие вируса в генезе ПЗН и подтверждает роль иммуноопосредованных механизмов. Особенно прогностически неблагоприятным является угнетение клеточно-опосредованных иммунологических реакций, так как риск активизации ВОГ существенно возрастает. Так, в частности, показано, что чем дольше происходит нормализация Т-клеточного звена иммунитета, тем длительнее острая зос-терная боль (Higa К. et al., 1992). Раннее назначение противогерпетических препаратов на 30% снижает риск развития синдрома ПЗН.

ВЭБ-инфекция

Инфекционный мононуклеоз. Клинические формы инфекционного мононуклеоза (ИМ) очень многообразны. Инкубационный период 4-14 дней, реже до месяца. Чаще отмечается острое начало (повышение температуры тела, головная боль, мышечные и суставные боли). Беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, затрудненное носовое дыхание, гиперплазия лимфатических узлов. Интенсивность клинических симптомов нарастает к 4-6-му дню, к 3-4-му дню отмечается гепатолиенальный синдром (функциональные пробы печени остаются повышенными до 15-20-му дня болезни), в крови — атипичные мононуклеары. В отдельных случаях возможно подострое начало болезни с продромальными симптомами. Основными симптомами ИМ являются: лихорадка, тонзиллит, генерализованная лимфаденопатия (ЛАП), гепатоспленомегалия, экзантемы (у 30% больных — эритематозные, розеолезные, папулезные и др. высыпания).

С первых дней болезни в периферической крови лейкопения и нейтропения, лимфоцитоз, плазматические клетки. Характерные изменения в периферической крови появляются после 5-го дня болезни: развивается лейкоцитоз до 10-13 х 10⁹/л (возможен гиперлейкоцитоз до 18-20 х 10⁹/л), лимфомоноцитоз, возрастает количество плазматических клеток, появляются атипичные монолимфоциты (10-60% и выше). Выздоровление наступает через 2-4 недели, но могут сохраняться ЛАП, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары, что указывает на затяжное течение ИМ. При хроническом ИМ отмечаются персистирующая ЛАП, гепатит, спленомегалия, гипоплазия костного мозга, интерстициальная пневмония (Никифорова Т. А. и др., 2004; Рахманова А. Г. и др., 2001).

Лимфома Беркитта. Лимфома Беркитта (ЛБ) распространена в Центральной Африке и других регионах, чаще у детей 3-7 лет, однако у больных со сниженным иммунным статусом ЛБ встречается в различных регионах. Лимфому выявляют в почках, яичниках, забрюшинных лимоузлах, челюсти, надпочечниках, желудке, в мозговых оболочках и веществе ГМ (Рахманова А. Г. и др., 1990). При осмотре больных — единичные или множественные образования челюсти с диффузным распространением на слюнные железы, щитовидную железу. Опухоль быстро растет и вызывает деформацию носа и челюстей, разрушает кости, нарушается дыхание и глотание. Появляется лихорадка, при тяжелом течении — поражение костей опорно-двигательного аппарата, неврологические расстройства, нарушение функции тазовых органов.

Назофарингеальная карцинома — это злокачественная опухоль с локализацией на латеральной стороне полости, прорастает в носоглотку и метастазирует в подчелюстные лимфузлы. Риноскопия выявляет опухоль бугристого вида или напоминает полип. С ростом опухоли у больных снижается слух, боли с иррадиацией в височную область. Общетоксические симптомы, невралгия ветви тройничного нерва.

Лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, красной каймы губ. Возможно поражение слизистой оболочки вульвы, клитора, влагалища и шейки матки, головки полового члена. Характерно появление участков белого или белесовато-серого цвета в диаметре до 2-3 см с четкими границами, кровоточивость при травмировании. Назофарингеальная карцинома и лейкоплакии часто выявляются у больных с тяжелыми иммунодефицитами (онкология, онкогематология, ВИЧ-инфекция и СПИД). Терапия предусматривает комбинированное лечение химиопрепаратами, противовирусными средствами, рекомбинантными интерферонами и иммуноглобулинами; по показаниям оперативное лечение.

Инфекции, вызванные ВГЧ-6, ВГЧ-7 и ВГЧ-8

ВГЧ-6 и ВГЧ-7. Выраженный тропизм ВГЧ-6 к лимфоидным и глиальным клеткам указывает на его возможное этиологическое значение в индукции лимфопролиферативных и гематологических заболеваний, а также иммунодефицитных состояний. Считают доказанным участие ВГЧ-6В в развитии не связанного с ВЭБ инфекционного мононуклеоза (мононуклеозоподобный синдром), лихорадочных заболеваний с генерализованной ЛАП, внезапной экзантемы. ВГЧ-6А — в развитии энцефалитов у лиц с иммунодефицитными состояниями, злокачественной В-клеточной лимфомы, лимфогрануломатоза, синдрома хронической усталости. В современной литературе имеются сведения, косвенно указывающие на вероятность участия ВГЧ-6 в развитии саркоидоза, синдрома Шегрена, болезни Крона, аутоиммунного тиреоидита. У части больных с этими заболеваниями в клетках пораженных органов выявлены генетические последовательности ВГЧ-6. Доказано значение ВГЧ-6 в развитии лимфопролиферативных поражений с моноклональной пролиферацией В-клеток. Выявлена причастность ВГЧ-6 к развитию острых гепатитов у взрослых и детей, в т. ч. и злокачественных форм заболевания с фульминантным течением и гибелью ребенка через неделю после появления первых симптомов. С ВГЧ-6 связывают появление розовой сыпи новорожденных, фатального гемофагоцитарного синдрома.

Синдром хронической усталости (СХУ) — впервые описан у взрослых в США, штате Невада. СХУ характеризуется длительным субфебрилитетом, ночной потливостью, катаральными явлениями, мышечной слабостью и миалгиями, артралгиями, распространенной ЛАП (шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы), прогрессирующими неврологическими изменениями, среди которых ведущее место занимает нарастающая хроническая слабость, приводящая к потере трудоспособности. Возрастает частота обострений хронических бактериальных и вирусных заболеваний. Чаще развитие СХУ связывают с ВГЧ-6 или ВГЧ-7.

Большой вклад в исследования по психонейроиммунологии у больных СХУ и СПИДом внесли американские ученые Д. Гольдштейн и Дж. Соломон. Они выдвинули теорию возникновения СХУ как мультипричинного расстройства нейроиммунных механизмов под действием инфекционных агентов у генетически предрасположенных людей, авторы приводят доказательства дисрегуляции ЦНС, преимущественно ее височно-лимбической области. При воздействии целого ряда факторов, таких как тяжелый эмоциональный стресс, неблагоприятная экология, интоксикации, травмы, хирургические вмешательства, реактивация латентных вирусов, главным образом семейства герпесвирусов (ВПГ-1, 2, ВГЧ-6, 7, 8, ВЭБ, ЦМВ), заболевание может развиться у 85% больных (Арцимович Н. Г., Корнев А. В., 2004).

Инфекция, ассоциированная с ВГЧ-7. Клинические проявления инфекции ВГЧ-7 изучаются. Имеются доказательства, что ВГЧ-7 совместно с ВГЧ-6 может вызывать СХУ, а также экзантематозные и лимфопролиферативные заболевания. В терапии инфекций, обусловленных ВГЧ-6, ВГЧ-7, используют фоскарнет, считают возможным применение цидофовира, лобукавира (Рахманова А. Г. и др., 2001). Хорошие результаты получены при комплексной терапии с включением иммуномодуляторов — кемантана и бромантана: наряду с клиническим улучшением у 75-85% пролеченных больных нормализовались показатели Т-клеточного иммунитета, восстанавливались показатели гуморального иммунитета и фагоцитарной активности макрофагов (Арцимович Н. Г. и др., 2004).

Инфекция, ассоциированная с ВГЧ-8. Саркома Капоши (СК) — злокачественное опухолевое заболевание ретикулогистиоцитарной системы с преимущественным поражением кожи, внутренних органов и лимфатических узлов. Впервые описана М. Капоши в 1872 г. В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей 1974 г. СК относится к злокачественным опухолям кровеносных сосудов (Родионова А. Н. и др., 1989). В нашей стране за период 1959-1989 гг. СК регистрировали не часто, по данным ЦКВИ, было зарегистрировано 230 больных СК, а в последующие годы регистрировали по 20-25 новых больных. Морфологическая структура различных клинических форм СК идентична и достаточно характерна, имеет свои кардинальные признаки: а) беспорядочное новообразование сосудов; б) пролиферацию веретенообразных клеток; в) наличие экстравазатов эритроцитов и отложений гемосидерина. Латентные вирусы (герпеса), активируясь в условиях иммунного дисбаланса, по-видимому, играют роль кофактора в процессе опухолевой трансформации мезенхимальных клеток элементов сосудистой стенки. В настоящее время выделяют 4 основные клинические формы СК: классическую (идиопатическую), эпидемическую (связанную с ВИЧ-инфекцией), эндемическую (африканскую) и иммуносупрессивную (ятрогенную).

Урогенитальный герпес

Учитывая механизм заражения, выделяют ГИ врожденную и приобретенную. Последняя может быть первичной и вторичной (рецидивирующей). Генитальный герпес в 76% случаев был обусловлен ВПГ-2 и в 24% — ВПГ-1 (Исаков В. А. и др., 1997, 2000). Болезнь выявляется у лиц молодого и среднего возраста, активных в сексуальном плане. Нередко подчеркивают, что ГГ чаще регистрируется у лиц, относящихся к группам риска, а также лиц со множественными и случайными половыми партнерами. Распространению ГГ, как и других венерических заболеваний, способствует алкоголизм и наркомания.

Первичный ГГ отличается от обострения болезни более тяжелым и продолжительным течением. После примерно 7 дней инкубационного периода пациенты отмечают общую интоксикацию с температурой, слабостью, ознобом, раздражительностью. На этом фоне появляются характерные пузырьковые элементы сыпи с серозным содержимым. Генитальный герпес у женщин нередко проявляется покраснением кожи и слизистых оболочек половых органов, отечностью тканей, эрозиями различной величины, ощущением тяжести и давления в области промежности и кровянистыми выделениями при половых контактах. При этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища и шейки матки, которая является основным местом нахождения вируса герпеса у женщин (табл. 8).

Таблица 8. Локализация герпетических высыпаний у леченных больных

Воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру. Интенсивность местных симптомов нарастает в первые 7-10 дней. Так, везикулярные элементы сохраняются до 6-8 дней, вирусы выделяются около 12 дней, а полная эпителизация (заживление) наступает через 18-20 дней. Субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность), сопровождающие герпетические поражения, являются следствием инфекционного воспаления нервов. Важно отметить, что определенные отделы нервной системы, в частности паравертебраль-ные ганглии, являются резервуаром латентного ВПГ. В межрецидивный (спокойный) период при ГГ вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного или крестцового отделов симпатической нервной системы. При неблагоприятных условиях происходит активация вируса. У мужчин поражается уретра, мочевой пузырь, простата, семенники. При орогенитальных контактах инфицируются миндалины, слизистые полости рта, при аногенитальных — область ануса, прямая кишка.

При ГГ рецидивы заболевания возникают в 50-75% случаев, что значительно выше показателей обострения при экстрагенитальной локализации инфекции. Специальные исследования показали, что при первичном герпесе, вызванном ВПГ-2, рецидивы наступали в 94-95% случаев, в среднем через 50 дней. При инфицировании половых органов ВПГ-1 типа они возникали в 50% случаев с интервалом в 1 год, а в отдельных случаях — через 400-500 дней. Частота этиологической расшифровки урогенитальных заболеваний увеличивается при хронических формах в периоде обострения заболеваний. При анализе эякулята на хламидийную, микоуреаплазменную и ГИ у больных хроническим простатитом (Веселков А. В. и др., 2002) увеличение частоты выявления антигенов этих инфекций отмечено уже при обнаружении более 20 лейкоцитов в поле зрения, причем отмечается наиболее высокий уровень антигенов ВПГ (до 86,2%) по сравнению с другими возбудителями. Ю. А. Бажин (2002) отмечает моноинфекцию ВПГ в эякуляте в 68,4%, ЦМВЧ — 71,9%, микст-инфекции ГГ у 26,3% больных.

Обследование женщин на ГГ проводится при наличии высыпаний, изъязвлений в области наружных половых органов, хронических вульвовагинитах, эндоцервицитах, рецидивирующих эрозиях шейки матки, хронических сальпингоофоритах и эндометритах, не поддающихся стандартной антибактериальной терапии, кондиломах, при наличии в анамнезе выкидышей и мертворождений. Так, в 83,6% случаев при стойких, не поддающихся терапии кольпитах, лейкоплакиях шейки матки выделяют ВПГ как один из ведущих этиологических факторов заболевания. При этом ГГ протекает атипично. На основании особенностей клинического течения, наличия герпетического антигена в эпителиальных клетках вульвы, влагалища и периферической крови можно говорить об имеющейся длительно текущей хронической ГИ. Наблюдали восходящий герпетический эндометрит с генерализацией инфекции и летальным исходом больной.

При обследовании больных с часто рецидивирующим ГГ (частота рецидивов 6 и более в году) нередко констатировали инфицирование одновременно несколькими герпесвирусами.

Так, наблюдалась больная П., 24 лет, страдающая рецидивирующим ГГ (частота рецидивов 1 раз в месяц) с локализацией герпетической сыпи в области малых половых губ, промежности. Материал, забранный из урогениталъного тракта пациентки (влагалище, цервикалъный канал, уретра), обследовали вирусологически (выделение вирусов в чувствительных клеточных культурах), методом дот-гибридизации. Вирусологически были выделены ВПГ-2 и ВГЧ-6, методом дот-гибридизации констатировали присутствие ВПГ-2, ВГЧ-6 и ВЭБ, а структура ВГЧ-6 была изучена с помощью электронной микроскопии. Возможно, что ВГЧ-6 активирует другие ГВ с развитием очередного клинического рецидива ГГу больной.

Бессимптомное течение генитального герпеса. Среди различных форм генитальной ГИ выделяется так называемый асимптомный (бессимптомный) герпес, а в 60-70% случаев ГИ проявляется клинически (Scott Т. Е, 1986; Corey L. et al., 1988; Sweet R. L., Gibbs R. S., 1990). Бессимптомно протекает до 60% всех случаев РГГ, при таком течении реактивация ВПГ происходит без развития симптомов заболевания (Хахалин Л. Н., 1998). Г. Frenkel et al. (1993) показано, что у 16% серопозитивных беременных женщин имеет место клиническая реактивация заболевания во время беременности.

Бессимптомное выделение ВПГ с эктоцервикса. Последствия размножения вируса в клетке могут варьировать от гибели клетки до незначительных, но потенциально очень важных изменений ее функции и антигенной специфичности. Заражение восприимчивых клеток не означает, что неизбежно будет происходить размножение вируса и накопление его потомства. Принципиальным является выделение следующих видов локальной вирусной инфекции: продуктивной, ограниченной и абортивной. Продуктивная инфекция происходит в восприимчивых клетках и характеризуется продукцией инфекционного потомства.

Основное место первичной инфекции ВПГ у женщин — шейка матки. ВПГ был изолирован из шейки матки во время первичного заражения у 88-90% женщин с первичной ВПГ-2 инфекцией, которые имели везикулезную сыпь на наружных гениталиях, у 65% — с повторным эпизодом ВПГ-2 инфекции, и у 80% женщин с ВПГ-1. При рецидивирующем ГГ вирус выделен только у 12%. Большинство (89%) женщин, выделяющих вирус при первичном эпизоде заболевания, имели изменения на шейке матки. У женщин с бессимптомным выделением ДНК ВПГ, определяемым методом ПЦР, при использовании электронной микроскопии ультратонких срезов эпителия шейки обнаружены признаки морфологических изменений структурной организации сборки вирусов, что является доказательством их неполноценности (дефектные вирусные частицы). Именно этим объяснен факт отсутствия клинических симптомов ГИ у этих пациенток и сделан вывод о том, что обнаружение ДНК ВПГ в материале из генитального тракта при отсутствии симптомов заболевания не может служить поводом для назначения противовирусной терапии (Зудин А. Б., 2000).

При использовании метода определения антител к неструктурным белкам (АНБ) ВПГ показано, что минимальная клиническая симптоматика в виде симптомов зуда и раздражения в области наружных половых органов в сочетании с выделением ДНК ВПГ в 90,9% случаев указывала на наличие репликативной фазы ГИ (Кохреидзе Н. А., 2001). В случае отсутствия минимальных клинических симптомов частота обнаружения АНБ ВПГ снижалась почти втрое. АНБ ВПГ с большей частотой выявлялись в разгар клинических проявлений РГГ и значительно реже при угасании клинических признаков заболевания. Отмечено снижение титра этих антител по мере стихания клинически выраженного рецидива. Данное обстоятельство подчеркивает важность правильной оценки врачом именно клинических симптомов в диагностике рецидивирующей ГИ. Разные авторы определяют возможную биологическую роль бессимптомного выделения ВПГ у беременных женщин. Бессимптомное выделение ВПГ к началу родов у женщин, имеющих РГГ длительное время, не ассоциируется с плохим прогнозом для новорожденного (Ярославский В. К. и др., 1997; Brown Z. А.,1996). Обследование 198 беременных с РГГ в последние недели беременности показало, что даже серийный дородовый культуральный скрининг на ВПГ-инфекцию не предопределяет риск интранатального инфицирования плода (Garland S. M. et al., 1999).

Считают, что ВПГ играет роль кофактора в канцерогенезе шейки матки. Работы в этом направлении ведутся давно, получено множество подтверждающих фактов. Исследования, проведенные в лаборатории иммунологии НИИ АГ им. Д. О. Отта, показали, что выделение ДНК ВПГ с поверхности эрозии шейки матки в 60% случаев сочетается с обнаружением АНБ, т. е. сопровождается репликативной фазой ГИ (Кохреидзе Н. А., 2001; Сельков С. А. и др., 1997). В присутствии ВПГ увеличивается вероятность развития диспластических процессов в многослойном плоском эпителии шейки матки с формированием внутриэпителиальной цервикальной неоплазии. Прием оральных комбинированных контрацептивов может являться кофактором в развитии рака шейки маки, особенно в сочетании с ВПГ-2 инфекцией и папилломавирусной инфекцией (Серов В. Н., Пауков С. В., 1998).

Генитальный герпес и беременность. Вирусы герпеса передаются различными путями, но все же наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. В США ежегодно регистрируют 6-10 млн случаев ГГ, из которых примерно 3/4 имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению. Эта форма герпеса, диагностируемая вирусологически у 1,0-1,5% беременных женщин, имеет очень серьезное значение. Ведь в результате этого интранатально инфицируется 0,003-0,05% всех живорожденных детей. Следует иметь в виду, что пузырьковые поражения кожи встречаются только у 1/3 больных ГГ. Однако на их наличие следует обращать пристальное внимание, поскольку в этом случае повышается риск инфицирования плода в родах до 40-60%.

Помимо клинически манифестных форм ГИ, известны ее бессимптомные и скрытые формы. Считают, что инфицированность вирусами герпеса может служить причиной неразвивающейся беременности в 20%, вторичного бесплодия — в 60%, невынашивания беременности — в 20%, внутриутробного инфицирования — в 20% случаев. Герпетическая инфекция может способствовать наступлению преждевременных родов в 80%, незрелости ребенка — в 60%, неонатальной летальности — в 20%, синдрома дыхательных расстройств — в 12%, развитию атипичной пневмонии на первом году жизни — в 30% случаев.

Установлено, что инфицирование в I триместре беременности приводит к развитию у плода микро-, гидроцефалии, пороков сердца, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, скелета, катаракты, глухоты. Инфицирование во II и III триместрах вызывает у плода гепатоспленомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис. Необходимо подчеркнуть, что сепсис у плода чаще является причиной его антенатальной гибели.

Восходящий путь инфицирования (из шейки матки) сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и имеет клинические проявления в виде многоводия, невынашивания беременности, задержки внутриутробного развития, отечного синдрома и пр. Но поражение плода чаще имеет менее тяжелый характер, чем при трансплацентарной передаче инфекции.

Показано, что среди беременных женщин, серопозитивных к ВПГ-2, частота угрозы прерывания беременности в 5 раз выше, а многоводие — в 10 раз чаще по сравнению с показателями в группе серонега-тивных женщин. Невынашивание беременности (ранние и поздние выкидыши, неразвившаяся беременность) отмечаются у 29% беременных, серопозитивных к ВПГ-2. Среди осложнений родового акта установлен высокий процент несвоевременного излития околоплодных вод. При невынашивании беременности и наличии воспалительных изменений придатков матки ГИ выявляется в 4-8 раз чаще, чем в контрольной группе (Коломиец Н. Д. и др., 1984). Инфицирование может произойти и интранатально, особенно при наличии ГГ у матери.

Лабораторная диагностика. Диагноз ГИ подтверждается с помощью классического вирусовыделения на чувствительных клеточных культурах, иммунофлюоресцентным и серологическим методами, проведением вульвокольпоцервикоскопии, использованием современных молекулярно-биологических методов (ПЦР, ЛЦР, дот-гибридизация), что позволяет диагностировать всю группу герпесвирусов, включая ВГЧ-6, ВГЧ-7 и ВГЧ-8 типы (Борисова В. В., 1995; Исаков В. А. и др., 1999). Показано, что у 76% больных ГГ вызван ВПГ-2, а у 24% — ВПГ-1 типа. Причем ГГ как моноинфекция протекал лишь у 22-24% больных. Многие исследователи подчеркивают важную роль одновременного использования нескольких методов диагностики (Баринский И. Ф. и др., 1986; Исаков В. А. и др., 1999; Сельков С. А., 2001). В качестве скринингового метода при диагностике ГВИ рекомендуется использовать метод ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), а в качестве подтверждающего — метод выделения ВГ на чувствительных клеточных культурах (Башмакова М. А., Савичева А. М., 2000). Предлагаются и другие диагностические алгоритмы. Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диагностике ГВИ. Отличительной особенностью данного метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высокая чувствительность (85-100%) и специфичность (100%), возможность получения чистой культуры возбудителя для его дальнейшего изучения, в частности испытания чувствительности к антивирусным препаратам; недостатком — длительность проведения (от 2 до 5-14 дней). Кроме того, этот метод недоступен большинству медицинских учреждений, так как культивирование с использованием клеточных культур является процессом трудоемким, дорогостоящим, требующим высокой квалификации персонала. Чувствительность метода зависит от времени, прошедшего с момента забора материала до посева, от качества забора материала, условий транспортировки, от качества используемых сред и реагентов.

ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Рекомендации для врачей, Санкт-Петербург, 2006

Комментарии