Опубликовано:
Российский кардиологический журнал 2013, 5 (103): 73–80

Реалии и перспективы применения L-карнитина в кардиологии

Аронов Д. М.

Карнитин — соединение, близкое к витаминам группы В. Он участвует в выработке энергии в митохондриях. L-карнитин контролирует скорость окисления длинно-цепочечных жирных кислот, выступая в качестве специфического кофактора, облегчающего их перенос через внутреннюю мембрану митохондрий. Он участвует в удалении их избытка из митохондрий, а затем и из цитоплазмы. Эти эффекты предупреждают развитие цитотоксического эффекта.
В обзоре представлены исследовательские работы, отвечающие требованиям доказательной медицины.
Установлено, что у больных ОИМ L-карнитин приводил к меньшей некротизации миокарда и улучшению течения ИМ (число конечных точек в основной группе равнялось 15,6%, в контрольной — 26%).
В первые 5 дней лечения ОИМ L-карнитином было выявлено достоверное снижение смертности у больных основной группы.
У больных стабильной стенокардией L-карнитин уменьшает общую смертность повторные ИМ, желудочковые нарушения ритма. При перемежающейся хромоте L-карнитин приводит к достоверному увеличению расстояния, проходимого без боли. Препарат хорошо переносится, серьёзные побочные эффекты не встречались.

Ключевые слова: L-карнитин, ОИМ, перемежающаяся хромота.

ФГБУ “ГНИЦ ПМ” Минздрава РФ, Москва, Россия

Аронов Д. М. — д. м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель лаборатории кардиологической реабилитации.

Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): aronovdm@mail.ru; daronov@gnicPM.ru

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, ИМ — инфаркт миокарда, ОКС/ ОИМ — острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, ОР — относительный риск, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭДО — энддиастолический объем, ЭСО — эндсистолический объем.

L-carnitine in cardiology: reality and perspectives

Aronov D. M.

Carnitine is a substance close to vitamins B, which participates in the mitochondrial energy synthesis. L-carnitine controls the rate of the long-chain fatty acid oxidation and acts as a specific co-factor facilitating their transport via the internal mitochondrial membrane. It also participates in the elimination of long-chain fatty acid excess from mitochondria and cytoplasm. These effects prevent cytotoxicity.
This review presents the results of the studies which comply with the standards of evidence-based medicine.
It has been shown that in patients with acute myocardial infarction (AMI), L-carnitine therapy was associated with a reduction in myocardial necrosis and an improved clinical course of AMI (end-point incidence in the main and control groups was 15,6% and 26%, respectively).
In the first 5 days of L-carnitine therapy, there was a significant reduction in mortality in the main group of AMI patients.
In patients with stable angina, L-carnitine reduces the risk of all-cause mortality, repeat AMI, and ventricular arrhythmias. In patients with intermittent claudication, L-carnitine significantly increases the pain-free walking distance. This medication is well tolerated, with no registered major adverse effects.

Key words: L-carnitine, acute myocardial infarction, intermittent claudication.

Russ J Cardiol 2013, 5 (103): 73–80

N. I. Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow, Russia.

Существует ряд биологических субстанций, которые могут быть полезными при остром коронарном синдроме или остром инфаркте миокарда (ОКС/ОИМ), но формально находящихся как бы в подвешенном состоянии. Имеется в виду, что официальные рекомендации не упоминают их вовсе или упоминают в пределах II С уровней доказанности.

Между тем, имеются теоретические предпосылки к тому, чтобы надеяться на их эффективность ввиду того, что эти субстанции участвуют в дыхательном цикле Кребса, в процессах энергообмена в клетках, в том числе и в миокарде, а также в подавлении оксидативного стресса. Соответственно существует достаточная литературная база, основанная на результатах экспериментальных исследований (как правило, с положительным эффектом, в том числе при экспериментальной ишемии/реперфузии). Имеются также клинические исследования, как правило, с достоверным положительным эффектом, но, с точки зрения современной доказательной медицины, не соответствующие ее критериям (главным образом из-за отсутствия двойных — слепых рандомизированных исследований с включением достаточного числа больных, с продолжительным сроком наблюдения). К подобным препаратам относится ряд известных в медицине биохимических субстанций — такие, как коэнзим Q10, неотон, L-карнитин и другие.

Классическим образцом такого рода исследований может служить рандомизированное двойное слепое, перекрестное исследование [1], в котором больные со стабильной стенокардией (n=18) получали в течение 30 дней пропионил-L-карнитин. Исследовались результаты повторной нагрузочной пробы, давшие достаточно скромный, но все же положительный результат. В заключении авторы сообщают: “Похоже, что пропионил-L-карнитин оказывает эффект, подобный антиишемическому (antiischemic like effect) — возможно, за счёт своей метаболической активности”.

В нашем обзоре представлены исследовательские работы по применению в кардиологии L-карнитина, которые отличаются достаточной строгостью протокола и доказанностью достигнутых эффектов при лечении больных. Недостаточная концентрация этой субстанции в миокарде при экспериментальной ишемии миокарда была выявлена еще в 70–80-е годы прошлого века [2–4].

Известно, что карнитин — соединение, близкое к витаминам группы В. Биологической активностью обладает его L-изомер, или L-карнитин (левокарнитин), который частично образуется в организме и частично поступает с пищей. L-карнитин играет важную роль в выработке энергии в митохондриях. В условиях ишемии в митохондриях накапливается ацетилкоэнзим А, баланс которого со свободным коэнзимом А поддерживается за счет работы так называемого карнитинового челнока, транспортирующего ацильные остатки жирных кислот. L-карнитин контролирует скорость окисления длинно-цепочечных жирных кислот, выступая в качестве специфического кофактора, облегчающего их перенос через внутреннюю мембрану митохондрий. Он участвует в удалении их избытка из митохондрий, а затем и из цитоплазмы. Эти эффекты предупреждают развитие цитотоксического эффекта. Удаляя из митохондрий избыток ацильных групп, L-карнитин способствует образованию малонил-коэнзима А, который тормозит работу карнитининового челнока, тем самым в условиях ишемии он снижает скорость бета — окисления [5].

Клинические исследования с L-карнитином при остром инфаркте миокарда

Наиболее ранним и весьма продуктивным оказалось многоцентровое рандомизированное плацебо — контролируемое исследование CEDIM [6]. По замыслу авторов ставилась задача изучить на самых ранних стадиях развития ОИМ возможность предотвращения дилятации полости левого желудочка сердца с целью предупреждения постинфарктной ХС