Адекватный наркоз в нейроанестезиологии. Новые концепции и подходы

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В статье заведующего отделением анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова д-ра мед. наук, профессора Анатолия Николаевича Кондратьева рассказывается о принципиальных, концептуальных результатах научных исследований, которые сделаны сотрудниками отделения в последние годы и легли в основу новых методологических подходов к анестезиологическому обеспечению и интенсивной терапии у нейрохирургических больных.

Новая концепция анестезиологического обеспечения операций на головном мозге

Клиницистам хорошо известно, что в ходе оперативного вмешательства на головном мозге ярко выделяются этапы операции, которые существенно отличаются по клинико-физиологическим характеристикам состояния больного, а реальное состояние реактивности организма, уровня его защиты от хирургической агрессии далеко не в полной мере отражаются обычными критериями адекватности наркоза (отклонение показателей гемодинамики, некоторых биохимических тестов, уровня гормонов, изменений электроэнцефалограммы и пр.).
Рассмотрим эти обстоятельства. Одним из основных клинических показателей в нейроанестезиологии и интенсивной терапии является внутричерепное давление (ВЧД). Уровень ВЧД определяется взаимодействием нескольких функциональных систем, именно он оказывает существенное влияние на работу этих систем. Та или иная степень внутричерепной гипертензии (ВЧГ) является характерным состоянием для больных с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга. Выделяют два основных патологических следствия повышения ВЧД:
а) гипоперфузию мозга за счет снижения перфузионного давления мозга (ПДМ) - разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением;
б) различные виды смещения мозга и его ущемления в образованиях твердой мозговой оболочки (ТМО).

Как правило, гипоперфузия и дислокация являются сопутствующими состояниями. В отличие от дислокации, гипоперфузия головного мозга вызывает почти постоянный комплекс компенсаторных реакций местной (внутримозговой) и системной гемодинамики: расширение внутримозговых сосудов (в основном артериального русла) и повышение среднего артериального давления (САД). Принципиально важно, что адекватный эффект компенсаторных реакций - улучшение перфузии мозга и снижение внутричерепного давления - возможен только при согласованном взаимодействии местного и системного гемодинамических ответов на повышение ВЧД: изолированное расширение внутричерепных артериальных сосудов без повышения САД приведет только к увеличению внутричерепного объема крови и дополнительному росту ВЧД, а следовательно, и к снижению ПДМ. Иными словами, для компенсации отрицательных последствий внутричерепной гипертензии (у этого состояния есть и положительные приспособительные механизмы) существует сложившаяся в процессе эволюции приспособительная функциональная система, общая для млекопитающих, сис-темообразующим фактором для которой является поддержание стабильного ПДМ. Очевидно, что декомпрессия мозга существенно меняет функциональное состояние организма больного, так как ВЧД становится равным атмосферному, то есть условному "0".

При прямом многофакторном воздействии на мозг в ходе внутричерепного хирургического вмешательства возникают своеобразные реакции, обусловленные прямым раздражением вещества мозга. По своей сути они являются рефлекторными, но они имеют принципиальное отличие - ту или иную степень укорочения афферентного звена рефлекторной дуги. Известно, что уже на сегментарном уровне формируется функциональная специфичность, своеобразная "узнаваемость" афферентного сигнала.

От этого в значительной степени зависит физиологическая целесообразность эфферентного ответа, его согласованность с состоянием организма в данной конкретной ситуации. Рефлекторные реакции на раздражение и повреждение в общей хирургии имеют полноценную рефлекторную дугу, поэтому чрезмерные колебания физиологических параметров (чаще регистрируются гемодинамические) отражают уровень реактивности организма и адекватность анестезиологической защиты. В нейроанестезиологии взаимоотношения между раздражением, ответом на него и функциональным состоянием организма далеко не так однозначны. Укорочение афферентной части дуги рефлекса делает эфферентный ответ в той или иной степени обособленным от общей реактивности организма.

Только вызываемые "укороченными рефлексами" отклонения физиологических параметров становятся полноценным афферентным сигналом. Исходя из этого, в нейроанестезиологии реальное состояние реактивности больного отражают скорее не первичные изменения физиологических параметров в ответ на прямое воздействие на мозг, а скорость и направленность коррекции упомянутых отклонений.

Наиболее ярко это проявляется при удалении больших базальных менингиом, опухолей, прилегающих к образованиям дна III желудочка, опухолей области среднего мозга, а также субтенториальных опухолей, интимно связанных со стволом. Но, кроме реакций, четко связанных с хирургическими манипуляциями и определенной анатомической структурой головного мозга (реакции 1-го типа), на наш взгляд, к центральным реакциям (то есть к "укороченным рефлексам") следует отнести стойкие, относительно медленно возникающие изменения параметров системной гемодинамики и электроэнцефалограммы, не связанные непосредственно с действиями хирурга. Как правило, это клинически проявляющаяся артериальная гипертензия и гиперсинхронизация биоэлектрической активности мозга в мед-ленноволновом диапазоне. Наиболее частая причина проявления реакций этого типа - чрезмерная тракция мозга шпателями.

Реакции первого типа в определенной степени позволяют судить об анатомической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге. Реакции второго типа отражают "общее состояние" мозга. Характерно, что реакции обоих типов возникают на фоне глубины наркоза, достаточной для полной защиты больного от ноцицептивных воздействий с обычным афферентным звеном, что легко можно проверить в ходе операции путем дополнительного воздействия на ТМО (отсутствие изменений гемодинамических параметров после такого воздействия является убедительным доказательством адекватности наркоза с общехирургических позиций).

Пренебрежение центрогенными реакциями обоих типов приводит не только к превышению физиологической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге, но и к ухудшению податливости мозга, увеличению его объема и кровоточивости, что ограничивает возможности хирургической операции и повышает риск дополнительных повреждений мозга. Наиболее распространенным направлением профилактики возникновения центрогенных реакций гемодинамики является воздействие на эфферентные механизмы их реализации: использование ганглиоблокаторов, внутривенного введения новокаина и средств, расслабляющих гладкие мышцы сосудов (нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и пр.).

Описаны попытки применения искусственного водителя сердечного ритма в ходе удаления опухолей, интимно связанных со стволом головного мозга. Не менее распространенным методом профилактики центрогенных реакций является использование медикаментов, обеспечивающих определенный уровень разобщения телэнцефалических и стволовых структур головного мозга (препараты фенотиазинового ряда). Основным недостатком обоих направлений является существенное ограничение управляемости и длительный выход из наркоза, практически полная невозможность контроля физиологической дозволенности хирургических манипуляций в ходе операции и неврологической оценки в раннем послеоперационном периоде.

Кроме того, попытки изменения реактивности головного мозга на внешние воздействия фармакологическими препаратами, избирательно действующими на различные его структуры, ограничены гетерохимичностью сенсорных систем мозга. Одним из наиболее очевидных проявлений гетерохимичности является сохранность восприятия больным окружающей среды в ходе операции под наркозом, без эмоциональной окраски этого восприятия и без вегетативных признаков неадекватности наркоза. Прямое воздействие на вещество головного мозга вызывают, кроме описанных выше "укороченных рефлексов", и нерегистрируемые обычными методами реакции мозга (неосознанные ощущения), которые также способствуют снижению податливости мозга и увеличению его объема за счет возрастания локального мозгового кровотока. Взаимосвязь между функцией и кровотоком в ЦНС хорошо изучена.

Таким образом, головной мозг в условиях многокомпонентного анестезиологического обеспечения функционирует как орган, формирующий состояние наркоза. При прямом воздействии он генерирует эфферентную информацию ("укороченные рефлексы") и обеспечивает коррекцию отклонений функциональных параметров, вызываемыми этими рефлексами. Если к этому добавить исходное нарушение мозговых функций у нейрохирургических больных, то становится очевидным, что в нейрохирургии применение стандартных критериев адекватности наркоза весьма ограничено, и выбор оптимальной методики анестезиологического обеспечения имеет существенные особенности. Нам представляется, что для оценки адекватности защиты больного в ходе прямого воздействия на головной мозг целесообразно использовать понятие "интенсивность функционирования структуры", то есть количество функций, которое приходится на единицу массы органа. Несомненно, что в ходе хирургической операции на открытом мозге интенсивность его функционирования неизбежно выше, чем при любом ином хирургическом вмешательстве.

Исходя из вышесказанного, в ходе хирургической операции на головном мозге на этапе до рассечения ТМО (декомпрессии мозга) одним из основных критериев адекватности наркоза является возможность реализации системообразующей задачи компенсаторной функциональной системы - поддержания стабильного пер-фузионного давления головного мозга. Опытный анестезиолог всеми доступными средствами пытается осуществить это во время вводного наркоза, восполняя ОЦК, поддерживая сердечный выброс и сосудистый тонус, используя препараты, снижающие ВЧД. Как правило, это требует определенных усилий, так как большинство факторов вводного наркоза (фармакологических, технических) способствуют повышению ВЧД и снижению САД.
На этапе прямого воздействия на мозг основной задачей и критерием адекватности анестезиологического обеспечения становится максимально возможное ограничение формирования "укороченных рефлексов" при сохранной активности структур мозга, обеспечивающих вегетативный гомеостаз организма и жизнеобеспечение участков мозга, подвергающихся прямому воздействию. Желательно быстрое и гармоничное восстановление функций мозга как на любом этапе операции (когда это необходимо), так и в раннем послеоперационном периоде.

Иными словами, возможность реализации системообразующей приспособительной задачи для конкретного этапа операции при ограниченной жизнедеятельности структур, не участвующих в реализации этой задачи, но в то же время при полной сохранности их жизнеобеспечения и возможности быстрого восстановления является важной составляющей понятия "адекватный наркоз" в нейроанестезиологии. Мы отдаем себе отчет в громоздкости и определенной клинико-физиологической неотчетливости приведенной выше фразы. Но это не попытка дать определение понятия, а только уточнение одного из перспективных для клиники направлений исследования.

Использование пептидергической модели передачи информации в ЦНС в клинической нейроанестезиологии и интенсивной терапии

К началу 1980-х годов в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова были детально разработаны и широко применялись различные методики "умеренной нейровегетативной блокады" на основе использования фенотиазинов, ганглиоблокаторов и новокаина. Наряду с несомненными достоинствами этих методик проявились и их существенные недостатки, обусловленные в основном фармакологическим разобщением различных структур ЦНС. Стала очевидной необходимость разработки нового методологического подхода к анестезиологическому обеспечению хирургических операций на головном мозге. В основу такого подхода была положена пептидергическая модель передачи информации в ЦНС. Оказалось, что данная модель по сравнению с классической "синаптической концепцией" функционирования головного мозга позволяет глубже и продуктивнее анализировать механизмы развития состояния наркоза.

Количество публикаций, посвященных различным аспектам пептидергической регуляции функций организма, в настоящее время огромно и с трудом поддается анализу. С точки зрения практической нейроанестезиологии, представляются наиболее перспективными некоторые положения:
а) головной мозг обладает эндогенными системами, обеспечивающими при экстремальных воздействиях на организм оптимальный уровень стабилизации вегетативных функций и выключение из функционирования структур мозга (в основном телэнцефалических), не участвующих в реализации этих функций;
б) функциональная система является единицей интегратив-ной деятельности мозга, она обеспечивает реализацию саморегуляции и гомеостаза внутренней среды организма в экстремальных условиях, только в функциональной системе различные функции организма оказываются целесообразно взаимосвязанными; в) нейропептиды способны включать или оказывать модулирующее воздействие не только на отдельную функцию, но и на их комплекс, нейропептид - это созданный эволюцией биохимический пакет программ;
г) каскадные реакции, первично индуцированные каким-то одним пептидом, составляют биохимическую основу для запуска и реализации скоординированного во времени комплекса взаимосвязанных компенсаторных и саногенетических реакций.

В настоящее время нет нейропептидов, доступных для широкого применения в нейроанестезиологии и интенсивной терапии. Однако существует возможность запуска опиоидной и адренергической нейрорегуляторных пептидергических ан-тиноцицептивных систем с помощью препаратов, хорошо изученных и апробированных в клинике, - опиоидных анальгетиков и адреноагонистов центрального действия. Для разработки оптимальных методик нейроанестезиологического обеспечения и нейровегетативной стабилизации больного в процессе интенсивной терапии сотрудниками отделения изучены различные комбинации опиоидных анальгетиков с адреноагонистом центрального действия клофелином (клонидином).

Опыт более трех тысяч наркозов с использованием сочетанного введения опиоидных анальгетиков и адреноагониста центрального действия показал, что в результате у пациентов формируется состояние, обеспечивающее стабильность перфузионного давления мозга на этапе до рассечения ТМО практически без дополнительных усилий. Во время манипуляций на открытом мозге активно функционируют структуры ствола мозга, обеспечивающие саморегуляцию вегетативных функций и гомеостаза внутренней среды организма, в то же время практически отсутствуют центрогенные реакции ("укороченные рефлексы"). Мозг остается податливым и стабильным по объему в течение многочасового оперативного вмешательства. Практически у всех больных происходит быстрое и гармоничное восстановление функций ЦНС непосредственно после окончания операции.
Кроме того, появляется возможность объективизации критериев физиологической дозволенности хирургических манипуляций, так как уровень защиты ограничен функциональными возможностями ствола мозга, и воздействия, превышающие эти возможности, целесообразно рассматривать как чрезмерные. Существенно снижается количество дополнительных препаратов, используемых во время наркоза, что позволяет избежать осложнений, связанных с их введением.
Приведенные выше теоретические предпосылки как для определения адекватности наркоза в нейрохирургии, так и для разработки новых анестезиологических методик нашли достаточно убедительное экспериментальное и клиническое подтверждение. Есть все основания полагать, что пептидергическая модель мозга в ближайшее время станет одной из основных фундаментальных концепций для клинической нейроанестезиологии и интенсивной терапии.

Комментарии