Нуммулярная экзема
СтатьиОпубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 2, 2001 - »» ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
И.В. ХАМАГАНОВА, доктор медицинских наук, допент кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета В настоящее время экзема составляет не менее 40% всех кожных заболеваний. Термин "экзема" применяли еще во II веке до н.э. для обозначения различных остро возникающих дерматозов. В первой половине XIX века экзема была выделена в отдельную нозологическую форму, характеризующуюся свойством везикулезных высыпаний быстро вскрываться, подобно пузырькам кипящей воды (по-гречески eczeo - вскипать). Важнейшим клиническим признаком обострения экземы является наличие многочисленных сгруппированных и быстро вскрывающихся с образованием серозных "колодцев" мелких пузырьков, имеющих некоторое сходство с пузырьками на поверхности кипящей воды.
Общепризнанной единой классификации экземы в настоящее время не существует. В частности, нуммулярная экзема в большинстве случаев рассматривается как дерматоз с неясной этиологией, иногда ее относят к разновидностям микробной экземы. По-видимому, различные подходы к оценке данной нозологической формы предопределены возможностью развития заболевания в разные возрастные периоды. Так, у маленьких детей нуммулярная экзема обычно сочетается с очагами хронической инфекции (отит, ринит, гайморит, фронтит, хронический тонзиллит, конъюнктивит и другие стрептостафилококковые поражения). В то же время среди взрослых больных отмечается некоторое преобладание пожилых мужчин, у которых не удается выявить столь четкую взаимосвязь с очагами инфекции.
У большинства пациентов вне зависимости от возраста и пола удается отметить выраженный сезонный характер заболевания, поскольку обострения наиболее часто встречаются в осенне-зимний период. Для нуммулярной экземы характерен выраженный зуд. На туловище и конечностях возникают распространенные эритематозные участки, на фоне которых мелкие везикулы и папулы образуют очаги до 4-5 см в диаметре. Форма очагов круглая, похожая на монету (nummularis в переводе с латинского означает монетовидный). Очаги могут сопровождаться мокнутием, образованием корок. Вследствие расчесав возникают экскориации. Цвет очагов поражения - от розового до темно-красного. Заболевание склонно к рецидивам.
Аллергическая реактивность в начале болезни иногда моновалентна. При дальнейшем течении дерматоза больной организм качественно и количественно начинает реагировать на множество раздражителей и аллергенов, что свидетельствует о развитии поливалентной сенсибилизации, характерной для экзем. Классическая экзематозная реакция представляет собой аллергическую реакцию замедленного типа. Однако при применении витаминов группы В, местных анестетиков и других медикаментов могут развиваться реакции немедленно-замедленного типа.
Реакция между антигенами и антителами происходит в определенной гуморальной среде. Изменение гомеостаза оказывает существенное влияние и на механизмы формирования аллергических явлений (нарушения деятельности эндокринной, нервной, иммунной систем, находящихся в постоянном взаимодействии). При изучении иммунного статуса больных выявляется уменьшение количества СД4, резкое подавление иммунитета у больных моложе 30 лет, наименее - у лиц старше 50 лет.
Нарушения неспецифических факторов защиты проявляются в снижении функциональной активности нейтрофилов, чем можно объяснить часто наблюдаемые осложнения экзематозного процесса вторичной стрептостафилодермией, которая отягощает течение заболевания и приводит к дополнительной сенсибилизации организма.
Показатели гуморального иммунитета (общее количество В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G) существенно не изменяются. В отличие от атопического дерматита не отмечается повышения содержания IgЕ.
Изменение состояния простагландинов и циклических нуклеотидов способствует развитию аллергических и воспалительных реакций, повышению проницаемости сосудов. Степень выраженности дисбаланса простагландинов, циклических нуклеотидов и иммунологической реактивности отражается на остроте клинических проявлений в течение процесса. В свою очередь, угнетение иммунной реактивности у больных развивается не только изолированно на основе генетической предрасположенности, но и в результате сложных нейроэндокриногуморальных сдвигов, изменяющих трофику тканей.
Желудочно-кишечные расстройства, дискенезия желчных путей, дисфункция печени, поджелудочный железы могут усугублять течение экзематозного процесса.
Медикаментозное лечение нуммулярной экземы должно быть комплексным, с учетом характера поражений кожных покровов. Во всех случаях показано применение антигистаминных препаратов.
Для выбора адекватной терапии целесообразно провести комплексное обследование больного нуммулярной экземой, включающее иммунологические, аллергологические, биохимические методы, консультации смежных специалистов (эндокринолог, гастроэнтеролог, психоневролог и другие). По возможности следует провести микробиологическое обследование (у ряда больных при посеве могут выявляться Staphilococcus aureus, epidermidis и др.).
Лечение следует проводить строго индивидуально, учитывая пол и возраст больного, анамнестические данные, результаты предшествующего лечения, переносимость лекарственных средств. Определяющими факторами являются стадия и распространенность заболевания.
В раннем детском возрасте важнейший фактор - строгое соблюдение гипоаллергенной диеты. Искусственное вскармливание значительно повышает риск развития нуммулярной экземы. При грудном вскармливании из рациона матери следует исключить наиболее аллергенные продукты (яйца, апельсины, мандарины, земляника, черная смородина, шоколад, мед, орехи и др.). Пациентам раннего детского возраста из питания исключают рыбу, морепродукты, яйца, бобовые, орехи, дичь. Цельное коровье молоко предпочтительно заменить кисломолочными продуктами. У детей большое значение имеет ведение пищевых дневников, что дает врачу возможность совместно с родителями выявить аллергены, являющиеся причиной обострения дерматоза. В последующем следует учитывать так называемую перекрестную аллергию: молоко - говядина - пищеварительные ферменты; плесневые грибки - кефир - сыр - дрожжевая выпечка - фрукты прошлого сезона; пыльца растений - фрукты - ягоды.
Нельзя согласиться с распространенным мнением, что диета не влияет на течение нуммулярной экземы у взрослых. Гипоаллергенное питание повышает эффективность использования общей и местной терапии. Целесообразно также максимально ограничить контакт с другими возможными аллергенами (исключить курение в доме, устранить источники скопления пыли и плесени, ограничить контакт с домашними животными, растениями, образующими пыльцу, при приготовлении пищи пользоваться вытяжкой и т.п.).
Медикаментозное лечение нуммулярной экземы должно быть комплексным, с учетом характера поражений кожных покровов (стадия, острота, распространенность процесса). Во всех случаях показано применение антигистаминных препаратов.
Так как этиология и патогенез нуммулярной экземы не ясны, обычно приходится ограничиваться применением симптоматических наружных средств. Нам представляется уместным вспомнить в этой связи рекомендацию А.М. Розентула, представленную почти 50 лет назад в ныне ставшей хрестоматийной монографии "Общая терапия кожных болезней": "Авторитетные дерматологи единодушно советуют практическому врачу не увлекаться вновь предлагаемыми клинически еще не достаточно изученными средствами, большинство которых как в калейдоскопе сменяет друг друга и отцветает, не успев расцвести. Практический врач добьется лучших результатов, если, сосредоточив свое внимание на относительно небольшом количестве уже апробированных лекарственных средств и рецептурных формул, сумеет изучить особенности их действия, переносимость и т.п.".
Исходя из классического принципа "подобное лечи подобным", при выраженном мокнутии следует рекомендовать использование примочек. Влажная повязка из нескольких слоев полотна или марли, смоченная соответствующим холодным раствором, предварительно выжатая, накладывается на гиперемированный участок кожи. Согреваясь, она тем самым понижает температуру воспаленной кожи и, испаряясь при высыхании, усиливает охлаждающее действие. Влажная повязка, сужая сосуды, анемизирует кожу, уменьшает приток тепла. Чтобы постоянно поддерживать разницу в температуре между воспаленной кожей и охлаждающей повязкой, примочку необходимо менять часто, через 5 минут, не допуская ее согревания. Для примочек можно использовать 2-3-проц. раствор борной кислоты, 0,1-проц. раствор риванола, 1-2-проц. раствор ризоцина.
После снятия островоспалительных явлений можно переходить к применению дерматологического компресса, предложенного выдающимся российским дерматологом Г.И. Мещерским. Полотно или марля, сложенные в несколько слоев (10-15), смоченные раствором этакридина лактата 1:1000, 0,25-проц. раствором нитрата серебра, накладываются на пораженные участки, причем здоровую кожу в окружности поражения необходимо предохранить от мацерации смазыванием цинковой или нафталановой пастой. Вощеная бумага должна на 0,5-1 см выходить за пределы поражения. Дерматологический компресс, вызывая расширение кровеносных и лимфатических сосудов, межэпителиальных лимфатических щелей, уменьшает застой и способствует разрешению инфильтрата. На следующем этапе лечения, после уменьшения гиперемии и отечности тканей, назначают пасты, чаще всего 2-проц. борно-дегтярную, 10-20-проц. нафта-нафталановую, 5-проц. АСД, 2 5-проц. серно-ихтиоловую и др. При хорошей переносимости концентрацию дегтя, нафталана, ихтиола, серы постепенно повышают.
Независимо от проводимого лечения непосредственно в очагах поражения необходимо дополнительное назначение увлажняющих средств с целью предотвращения сухости кожного покрова (гипоаллергенные кремы, лосьоны, содержащие аевит, растительные масла и т.п.).
В настоящее время при всех стадиях широко применяются наружные глюкокортикоидные средства. Наиболее выраженный эффект достигается в тех случаях, когда в состав наружного средства помимо глюкокортикоидного компонента входит антибактериальный (Целестодерм В с гарамицином, Лоринден С и др.). Целестодерм В с гарамицином содержит бетаметазона валерат 0,1% и гентамицина сульфат 0,1%. Препарат выпускается в форме мази и крема по 15 г и 30 г. Бетаметазон, входящий в состав Целестодерма, имеет высокую степень противовоспалительной активности, оказывает противоаллергическое, противозудное действие, а гентамицин обладает высокой местной антибактериальной активностью в отношении патогенной флоры кожных покровов.
При присоединении бактериальной и/ или грибковой инфекции оптимальным представляется выбор препарата Тридерм. На сегодняшний день Тридерм остается единственным препаратом с уникальным, сбалансированным составом противовоспалительного, антибактериального и противогрибкового средств. В 1 г препарата содержится 500 мкг (0,05%) бетаметазона (дипропионата), 10 мг (1%) клотримазола и 1 мг (0,1%) гентамицина. Клотримазол оказывает выраженное противогрибковое действие за счет нарушения синтеза эргостерина, являющегося составной частью клеточной мембраны. На очаги поражения на коже туловища и конечностей, как правило, применяется Тридерм в форме мази, а на нежные участки кожи - в области складок, предплечья и т.п., а также в педиатрической практике - крем Тридерм.
Мазь или крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день. Курс лечения в среднем составляет от 7 до 12 дней, при необходимости может быть продолжен до 28 дней.
Тридерм хорошо переносится, не вызывает побочных реакций. Применение препарата у 550 больных различными дерматозами привело к быстрому регрессу кожных высыпаний, при этом каких-либо нежелательных явлений, а также случаев непереносимости отмечено не было.
Применение Тридерма противопоказано при повышенной чувствительности к компонентам препарата. Применение средства в период беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери повышает потенциальный риск для плода. Поскольку неизвестно, выделяются ли компоненты препарата с молоком, при необходимости назначения Тридерма в период лактации следует решать вопрос о кратковременном прекращении грудного вскармливания на время терапии.
Течение нуммулярной экземы - хроническое. Несмотря на достигаемый терапевтический эффект, в большинстве случаев не удается добиться продолжительной ремиссии.
