Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств
СтатьиОпубликовано в журнале:
Экономика здравоохранения »» N9 2001 ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ГИЛЯРЕВСКИИ Сергей Руджерович - зав. кардиоревматологическим отделением ЦКБ МПС РФ, Москва
К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах.
Рост стоимости лечения некоторых заболеваний в некоторых странах становится серьезной общественной и экономической проблемой. Так, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и той стадии развития болезни, при которой высока вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. Прогресс в лечении заболеваний сердца увеличивает число лиц, страдающих ХСН. Эта парадоксальная ситуация, которую некоторые авторы обозначили как "иронический провал успеха" ("ironic failure of success") [2], обуславливает необходимость увеличения расходов, которые в индустриально развитых странах составляют около 1-2% всех расходов на здравоохранение [3, 4]. Только в США ежегодные прямые затраты, связанные с лечением сердечной недостаточности, в течение менее 10 лет возросли в два раза с $10 млрд. [5] до $20 млрд. в год [6].
Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного. Однако высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами.
Исследования, посвященные экономической оценке эффективности различных методов лечения, часто проводятся при участии организаций в той или иной степени заинтересованных в определенном результате исследования. Анализ результатов фармакоэкономических исследований показал, что если исследование нового препарата финансировалось фармацевтической компанией, этот препарат превосходил по эффективности контрольный препарат в 89% случаев, а если источник субсидирования был иной - изучаемый препарат превосходил контрольный только в 61% случаев [7]. Каждый практический врач должен уметь самостоятельно оценить качество фармакоэкономического исследования для того, чтобы иметь возможность использования его результатов в процессе принятия клинического решения. Для этого необходимо иметь представления об основных методах экономической оценки эффективности медицинских вмешательств, к рассмотрению которых и перейдем.
Методы фармакоэкономического анализа
Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой сопоставление эффективности этих вмешательств и связанных с ними затрат [8]. Учет затрат подразумевает оценку прямых и непрямых затрат, выраженных в денежных единицах. Определение прямых затрат считается менее сложной задачей. Обычно эти затраты включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, оплату обслуживающему персоналу, коррекцию побочных эффектов. Сложнее учитывать непрямые затраты: потери, связанные с прекращением участия пациента в общественном производстве вследствие заболевания, а также снижением его личных доходов [9]. В некоторых странах необходимость учета непрямых затрат отражена в официальных рекомендациях по фармакоэкономичeской оценке [10].
Экономическая оценка эффективности вмешательств - более сложная составляющая экономической оценки эффективности вмешательств. В отличие от оценки затрат, которые всегда приводят к денежному эквиваленту, эффективность вмешательств может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, утилитарных показателях и других [11]. В соответствии с выбором критерия оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности вмешательств. Существует четыре основных метода анализа экономической эффективности медицинских вмешательств:
- анализ минимизации стоимости (cost miniminization analysis);
- анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности (cost effectiveness analysis);
- стоимостно-утилитарный анализ, или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analysis);
- стоимостный анализ прибыли (cost benefit analysis)
Анализ минимизации стоимости проводится в тех случаях, когда сравниваемые вмешательства имеют одинаковую клиническую эффективность. Более экономически эффективным вмешательством будет признано то, которое требует использования меньших денежных средств. Если этот тип анализа предпринимается для оценки экономической эффективности вмешательств, которые по-разному влияют на исходы заболевания, результаты анализа будут заведомо ложными [12]. К сожалению, термином минимизация стоимости, по-прежнему часто обозначают результат поиска вмешательств, которые экономят денежные средства за счет определенных дополнительных эффектов (например, снижения потребности в госпитализациях) [13, 14]. Правильнее в подобных исследованиях пользоваться термином экономия средств (cost-saving) [15, 16, 17].
В реальной жизни чаще возникает ситуация, при которой необходимо сравнить экономическую эффективность методов лечения, которые имеют разную клиническую эффективность. Одно из вмешательств обычно позволяет добиться более выраженного лечебного эффекта за счет дополнительных затрат. В таком случае требуется более сложный метод экономической оценки эффективности медицинских вмешательств - анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности [18, 19]. Этот метод анализа оценивает величину дополнительных затрат, требуемых для получения дополнительных преимуществ в состоянии здоровья за счет использования данного метода лечения. При этом более экономически эффективным считается то вмешательство, которое:
а) требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным;
б) является более эффективным, но более дорогим, и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;
в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.
В результате анализа эффективности затрат, или стоимостного анализа эффективности, получают соотношение "стоимость/эффективность", указывающее, какую дополнительную денежную сумму необходимо потратить для получения дополнительного преимущества (обычно выраженного в так называемых "естественных единицах": одной спасенной жизни в год, устранения одного обострения болезни, уменьшения выраженности определенного симптома) [18, 19, 20]. Данное соотношение вычисляется по формуле:
С / Э = (С2 - С1) / (Э2 - Э1),
где С / Э - "стоимость/эффективность", С1 и С2 - общая стоимость первого и второго вмешательства соответственно, а Э1 и Э2 - эффективность первого и второго вмешательства соответственно, выраженная в естественных единицах (обычно продолжительность жизни в годах) [21].
Допустим, стоимость метода лечения А - 5000 денежных единиц, а метода лечения В - 10000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В - 5 лет. Экономический анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности, будет включать в себя следующие вычисления: "Стоимость/эффективность" = (10000 - 5000) / (5 - 3) = 2500 денежных единиц за год спасенной жизни.
Анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности, хотя и является наиболее распространенным методом экономической оценки эффективности лечения [22, 23, 24], в том числе у больных с ХСН [25, 26, 27], не лишен некоторых недостатков, главным из которых является отсутствие информации о качестве жизни (КЖ) больных, подвергавшихся изучаемым вмешательствам.
Оценка экономической эффективности вмешательств при заболеваниях, характеризующихся высокими темпами летальности и значительным ухудшением КЖ (а именно к такой патологии относится ХСН), должна проводиться с учетом влияния лечения на оба показателя. В настоящее время считается, что экономическая оценка эффективности лечения, основанная на показателе, объединяющем данные о продолжительности жизни и ее качестве, и носящая название стоимостно-утилитарного анализа, является оптимальным методическим подходом к такой оценке [28].
Название метода - стоимостно-утилитарный анализ - определяется тем, что в его основе лежит выбор больным предпочтительных, или "утилитарных", состояний своего здоровья и продолжительности жизни. В результате вычислений получают "показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством" ("quality adjusted life years" - QALY), отражающий изменения продолжительности жизни ("life years") и ее качества, которых можно добиться с помощью данного метода лечения [29]. Проведенный нами ранее анализ литературы, посвященный проблемам утилитарного метода оценки КЖ, показал, что методология вычисления показателя QALY обычно описывается недостаточно [30, 31, 32], поэтому рассмотрим ее несколько подробнее.
Выбор пациентом оптимального, с его точки зрения, утилитарного показателя представляет собой динамическую модель принятия решения больным о наиболее приемлемом для него соотношении продолжительности и качества жизни, достигаемом за счет применяемого метода лечения при данном исходном состоянии здоровья [33].
Существует три основных метода определения пациентом утилитарного показателя: "шкала рейтинга" ("rating scale"), метод "временных уступок" ("time trade-ofi") и метод "стандартного риска" ("standard gamble") [33].
При использовании "шкалы рейтинга" больному предлагается на отрезке прямой размером 10 см, крайние точки которой соответствует "смерти" (значение, равное 0) и "абсолютному здоровью" (значение, равное 1 или 100) выбрать точку, соответствующую КЖ определяемому его состоянием здоровья на день обследования. С помощью этой же шкалы проводится поиск предпочтительных для пациента состоянии здоровья, которых можно добиться за счет предполагаемого метода лечения.
При использовании метода "временных уступок" у больного выясняют, какое состояние здоровья он отмечал в течение определенного периода за последнее время. Далее больному сообщается о том, что некоторый новый метод лечения может вернуть ему полное здоровье, но за счет уменьшения общей продолжительности жизни. Затем пациенту предлагается изменять временные интервалы с "полным здоровьем" и с "болезненным состоянием" с тем, чтобы установить приемлемое для него соотношение продолжительности жизни и ее качества. Считается, что с помощью этого метода можно получить более правдоподобную информацию об утилитарном показателе КЖ по сравнению с другими методами [33].
Сущностью метода "стандартною риска" является предоставление больному информации о возможности быстрого восстановления полного здоровья за счет некоторого метода лечения, который сопровождается определенным риском летального исхода. Далее больного просят изменять риск предполагаемого вмешательства до той степени, которая для него приемлема.
Значение QALY, равное 1,0, присваивается продолжительности жизни в 1 год при КЖ, соответствующему абсолютному здоровью. Соответственно, 1 году жизни с КЖ, менее хорошим, чем таковое при абсолютном здоровье, присваивается значение QALY меньше 1,0.
Приводят следующий пример расчета QALY [33]. Допустим, после постановки диагноза определенного заболевания продолжительность жизни пациента без лечения составит 1 год, но его КЖ в течение этого года будет оставаться хорошим (утилитарный показатель КЖ будет равен 1,0). Лечение данного заболевания позволит продлить больному жизнь до 4 лет, но при этом за счет побочного действия терапии КЖ снизится до 0,6 в течение всего оставшегося периода жизни. Исходя из этих данных, расчет QALY можно представить следующим образом:
(1) Четыре года жизни после терапии с утилитарным значением КЖ 0,6 дают 0,6 * 4 = 2,4;
(2) Потеря в КЖ в течение 1 года с 1,0 (при отсутствии лечения) до 0,6 дает 1,0 - 0,6 = 0,4;
(3) Показатель QALY, достигаемый в результате лечения, равен 2,4 - 0,4 = 2,0.
Получив показатель QALY для данного метода лечения, на следующем этапе анализа совмещают утилитарный метод оценки КЖ с экономической оценкой эффективности лечения с помощью стоимостно-утилитарного анализа ("cost-utility analysis") [34, 35]. Сумму денег, необходимую для оплаты данного метода лечения, делят на показатель QALY, рассчитанный у данного пациента. Таким образом получают стоимость 1 QALY, т.е., стоимость 1 года жизни с КЖ, соответствующим абсолютному здоровью. В настоящее время приняты следующие градации экономической эффективности лечения, рассчитанной на основании показателя QALY: стоимость лечения менее $20000/QALY является экономически эффективной, стоимость от $20000/QALY до $40000/QALY - приемлемой (большинство методов лечения имеют именно такую стоимость), от $40000/QALY до $60000/QALY - пограничной, от $60000/QALY до $100000/QALY - дорогой. Стоимость лечения более $100000/QALY пока считается слишком дорогой [36, 37].
Одним из важных достоинств данной методики считают возможность сравнения с помощью универсального показателя "стоимость 1 QALY" экономическую эффективность совершенно различных методов лечения одного и того же заболевания, а также экономическую эффективность лечения больных с разнообразной патологией [35]. Для широкого практического применения этой методики необходимо усовершенствование и упрощение процедуры ее проведения.
Стоимостный анализ прибыли (cost-benefit analysis) - является методом экономической оценки эффективности лечения, при котором его стоимость и эффективность оцениваются только в денежном эквиваленте, то есть стоимость затрат сопоставляется с прибылью [38]. Очевидным является трудность выражения клинического эффекта в денежном эквиваленте. Например, как выразить в денежном эквиваленте один год жизни или предупреждение одного мозгового инсульта? Эти ограничения стоимостного анализа прибыли обуславливают редкость его использования для экономической оценки эффективности медицинских вмешательств [39].
Таким образом, на сегодняшний день существует по меньшей мере четыре метода экономического анализа эффективности лечения: стоимостный анализ прибыли, анализ эффективности затрат, стоимостно-утилитарный анализ и стоимостного анализа прибыли. Наиболее совершенным методом анализа является стоимостно-утилитарный анализ, который позволяет соотнести стоимость лечения и его влияние на продолжительность и качество жизни. К сожалению, данный метод пока слишком сложен, что затрудняет его широкое использование. Наиболее часто применяемым методом анализа является анализ эффективности затрат, который позволяет оценить размер дополнительных затрат, необходимых для достижения определенного клинического эффекта.
Литература
1 Kannel WB, Но К, Thorn Т. Changing epidemiologiciii features of cardiac failure. Br Heart J 1994: 72(suppl): S3-9.
2 Beamish RE. Heart failure: the ironic failure of success Can J Cardiol 1994, 10: 603.
3 Malek М. Health economics of heart failure. Heart 1999: 82(suppl IV): IV11-IV13
4 Ryden-Bergsten T, Andersson F. The health care costs of heart failure in Sweden. J Intern Med 1999: 246(3): 275-284
5 Parmley WW. Cost-effective management of heart failure Clin Cardiol 1996: 19(3): 240-2
6 American Heart Association. 1998 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Тех: American Heart Association: 1998
7 Sacristan J, Bolanos Е, Hernandez J, Soto J, Galende I. Publication bias in health economic studies. Pharmacoeconomics 1997; 11: 289-290
8 Гиляровский СР, Орлов ВА. Использование анализa эффективности лечения для принятии клинического решeния в кардиологии. Кардиология 1997; 37 (9): 70-80
9 Walley T. Drugs, money and society. Br J Clin Pharma 1995; 39: 343-345.
10 Department of Health press release 94/251. Guidelines for the economic evaluation of pharmaceuticals. London. 19 th May 1994.
11 Орлов ВА, Гиляревский СР. Экономическая оценки эффективности лечения. Здравоохранение Российской Федерации 1997; 2: 13-16
12 Investigating Health and Health Services. - Research Methods in Health. - 4. Costing health services: health economics/with Ian Rees Jones. - Buckingham - Philadelphia Open University Press, 1997 - P. 79-98
13 Levy Р, Lechat Р, Leizorovicz A, Levy Е. A cost minimization of heart failure therapy with bisoprolol in the French selling: an analysis from С IBIS trial data. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Cardiuvasc Drugs Ther 1998 Jul; 12(3): 301-5
14 Malek М; Cunningham-Davis J; Malek L: Paschen В Tavakoli M; Zabihollah M: Davey P. A cost minimisation analysis of cardiac failure treatment in the UK using CIBIS trial data. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Int J Clin Pract; 1999: 53(1): 19-23
15 Mutnick AH, Sterba KJ, Peroutka JA, Sloan NE, Bell EA, Sorenson MK. Cost savings and avoidance from clinical interventions. Am J Health-Syst-Pharm. 1997: 54(4): 392-6
16 Kazzaz Y, Levey S, Mcknight M. Schnitzler MA Opportunities for potential cost saving in the management of acute myocardial infarction. Best Pract Benchmarking Healthl 1997: 2(4): 178-82
17 Garrard CL, Manord JD, Ballinger BA, Kateiva Jb Sternbergh WC, Bowen JC, Money SR. Cost savings associated with the nonroutine use of carotid angiography. Am J Surg 1997: 174 (6): 650-3; discussion 653-4
18 O'Brien В. Principles of economic evaluation for healti care programs. J Rheumatol 1995: 22(7): 1399-1402
19 Doubilet P., Weinstein M.C., McNeil B.J. Use and misuse of the term "Cost effective" in medicine. N Eng J Med 1986 314(4): 253-255
20 Junsson В. Measurement of health outcome anu associated costs in cardiovascular disease. Eur Heart J 1996 17 (suppl.A): 2-7
21 Кuрреrmаnn М., Luce B.R., McGovern В. et al. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillator. Circulation 1990; 81: 91-100
22 Ferraz M.B., O'Brien В. A Cost Effectiveness Analysis of Urate Lowering Drugs in Nontophaceous Recurrent Gouty Arthritis. J Rheumatol 1995; 22(5): 908-914
23 Gabriel S.E. Economic evaluation using mathematical models: The case of misoprostol prophylaxis. J Rheumatol 1995; 22(7): 1412-1414
24 Jacobson ТА, Schein JR, Williamson A, Ballantyne CM. Maximizing the Cost-effectiveness of Lipid-Lowering Therapy. Arch Intern Med 1998: 158: 1977-1989
25 Dasbach EJ, Rich MW, Segal R, Gerth WC, Carides GW, Cook JR, Murray JF. Snavely DB. Pitt B. The cost-effectiveness of tosartan versus captopril in patients with symptomatic heart failure. Cardiology 1999; 91(3): 189-94
26 Delea ТЕ; Vera-Llonch М; Richner RE; Fowler MB; Oster G Cost effectiveness of carvedilol for heart failure. Am J Cardial 1999; 83(6): 890-6
27 Gaspoz JM. Couts et benefices du traitement de l'insuffisance cardiaque. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129(4): 131-7
28 Gold MR, Siegel JE, Russel LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press; 1996
29 Mark DB, Simons ТА. Fundamentals of economic analysis. Am Heart J. 1999; 137(5): S38-40
30 Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. Москва, НПО "Союзмединформ". - 1992. - 65 стр.
31 Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения. Обзор литературы. Здравоохранение Российской Федерации. 1997; 2: 13-16
32 Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа экономической эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии. Кардиология 1997; 37 (9): 70-80.
33 Investigating Health and Health Services - Research Methods in Health. - 4. Costing health services: health economics/with Ian Rees Jones. - Buckingham - Philadelphia: Open University Press, 1997. - P.79-98.
34 Palmer S, Byford S, Raftery J. Types of economic evaluation. BMJ 1999; 318: 1349-1349
35 Brown GC; Sharma S: Brown MM; Garretl S. Evidence-based medicine and cost-effectiveness. J Health Care Finance 1999; 26(2): 14-23
36 Goldman L, Gordon DJ, Rifkind BM, et al. Cost and health implications of cholesterol lowering. Circulation. 1992: 85: 1960-1968.
37 Mark DB. Economics of treating heart failure. Am J Cardiol. 1997: 80(8B): 33H-38H.
38 Kamlet MS. The Comparative Benefits Modeling Project: A Framework for Cost-Utility Analysis of Government Health Care Programs. Washington, DC: Public Health Service, US Dept of Health and Human Services; 1992.
39 Rich MW, Nease RF. Cost-effectiveness Analysis in Clinical Practice: The Case of Heart Failure. Arch Intern Med. 1999; 159: 1690-1700
In the article "The practice of health care sphere" you can find the methods offarmakoeconomic analyses. Mr. Giliarevsky overviews different formulas, the ways of analyses of final cost and the criterions of efficiency or no efficiency of concrete methods.
