Официальная медицинская статистика как основа управления здоровьем населения: возможности и ограничения

Статьи

Опубликовано в журнале:
Экономика здравоохранения »» N7 2000 МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА ТЮКОВ Юрии Аркадьевич - кандидат медицинских наук, начальник Управления здравоохранения администрации г. Челябинска. Автор 46 печатных работ.
ПОЛЗИК Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, зам. директора НПЦ "Уралмедсоцэкономпроблем " Министерства здравоохранения Свердловской области. Автор 150 печатных работ, 4 монографий.

Хорошо известно, что эффективное управление возможно лишь на основе надежной информации, постоянно поступающей к лицам, принимающим решение (ЛПР). В насчоящее время руководящие органы здравоохранения Российской Федерации в центре и в субъектах Федерации располагают во многом уникальной системой государственной медицинской статистики, доставшейся от бывшего СССР. которая была создана именно для целей информационного обеспечения процесса управления. В чем же ее уникальность? Ни в одной стране мира (за исключением некоторых бывших республик СССР, ныне стран СНГ) нет столь масштабной по объему системы мониторинга, включающей сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды (последний ведется органами санэпиднадзора). Другим положительным моментом государственной медицинской статистики является ее унифицированность, что позволяет получать информацию, сопоставимую в масштабе всей страны.

Однако наряду с несомненными достоинствами данная система имеет и ряд недостатков. Главный из них состоит в том. что поступающая в систему государственной статистики информация может быть в большей или меньшей степени искажена под влиянием "человеческого" фактора. Действительно, известно достаточно много примеров, когда в угоду политическим, групповым или иным интересам информация подвергалась произвольным корректировкам. Другим недостатком, также повышающим неопределенность данных медицинской статистики, является наличие неизбежных при создании больших баз данных пропусков информации и технических ошибок. В связи с этим возникает вопрос - может ли официальная медицинская статистика служить надежной основой для выработки управленческих решений? О том, что такой вопрос не является надуманным, свидетельствует факт периодически возникающей в среде специалистов дискуссии по этому поводу.

На наш взгляд, названные выше причины, действительно порождающие неопределенность статистической информации, являются характерными для всех сколько-нибудь значительных систем мониторинга, поэтому не следует рассчитывать на то, что можно создать некую идеальную, полностью независимую от субъективного влияния человека информационную систему. Поэтому основные усилия целесообразно направить на повышение качества статистических материалов, используя для этого как соответствующие организационные действия, так и современные компьютерные технологии, позволяющие повысить качество информации.

Наиболее крупный блок медицинской статистики составляют сведения о состоянии здоровья населения. Сюда относятся многочисленные показатели, характеризующие рождаемость, смертность, заболеваемость, нарушения со стороны репродуктивной функции женщин. Эти данные являются важнейшими в процессе управления здоровьем населения. Вместе с тем следует признать, что эта информация используется организаторами здравоохранения недостаточно. Главная причина этого - слабое привлечение современных технологий оценки и представления данных. Поэтому основная задача, ставящаяся в ходе анализа огромной по своему объему медико-статистической информации, состоит в том, что результаты его по своему содержанию и формам представления должны быть абсолютно понятны лицу, принимающему решения (ЛПР), и максимально содействовать процессу выработки управленческих действий. Как показывают результаты опроса ЛПР. проведенного российскими и американскими специалистами, наиболее приемлемыми для них формами представления информации о здоровье населения являются:

• ранжированные списки (графики, картограммы) проблем по территориям и факторам риска;
• интенсивные и экстенсивные показатели здоровья населения на наиболее проблемных территориях;
• динамика и прогноз изменений показателей, характеризующих приоритетные проблемы в регионе (территории).

Что касается основных критериев в принятии управленческих решений, то в основном назывались следующие:

• степень доказанного вреда, наносимого здоровью населения и связанного с этим экономического ущерба, воздействием различных факторов;
• возможность снижения или устранения риска для здоровья населения и стоимость затрат на достижение этих целей;
• важность ожидаемых результатов для общества и их экономическая эффективность.

Несомненно, что большая часть этих вопросов вполне может быть решена при использовании той информационной базы, которую предоставляет государственная медицинская статистика. Однако поскольку, как уже отмечалось выше, у многих организаторов здравоохранения сложился критический взгляд на качество содержащихся в этой системе данных, их анализу обязательно должна предшествовать процедура оценки полноты и достоверности статистических материалов. Основными причинами неопределенности информации обычно являются пропуски данных и обоснованные сомнения экспертов в их достоверности. К этому можно добавить и неудовлетворительные результаты оценки достоверности данных, полученные с помощью специальных средств автоматического контроля, которые все более разрабатываются в последние годы.

При сборе больших объемов медико-статистической информации возможны пропуски данных. Таковые действительно имелись в 1-3% среди материалов по Свердловской и Челябинской областям. Для случаев, когда корректно заполнить имеющиеся пропуски было невозможно, в НЩ "Уралмедсоцэкономпроблем" (г. Екатеринбург) был разработан специальный алгоритм восстановления отсутствующих данных SPACE. Этот алгоритм может работать как в режиме предсказания с высокой точностью отсутствующих значений, так и в режиме контроля достоверности (правдоподобности) имеющихся в базе данных. С его помощью могут контролироваться отдельные показатели, столбцы или строки таблиц или вся таблица данных в целом. Анализ статистических материалов по Свердловской и Челябинской областям показал, что доля параметров с низким уровнем достоверности (процент средней ошибки - 20 и более) составляла от 2 до 7%. Таким образом, проведенный объективный контроль качества медико-статистической информации, собираемой в Свердловской и Челябинской областях, показал, что она является вполне надежной. и может использоваться в практике управления.

Как уже отмечалось выше. одной из положительных сторон российской медицинской статистики является сбор большого числа показателей, характеризующих различные аспекты здоровья населения. Однако многомерная и часто разноречивая информация может создавать для организатора здравоохранения и значительные сложности при ее синтезе и интерпретации. В связи с этим неслучайно в последние годы заметно повысился интерес к разработке комплексных индикаторов, количественно характеризующих популяционное здоровье (Д.3. Ворохов, 1990; Н.В. Зайцева и соавт., 1996; Е.В. Ползик и соавт, 1994). Действительно, показатель, интегрирующий в себе все многообразие параметров, характеризующих здоровье населения (или какую-то их часть), позволяет получить обобщенное представление по этому вопросу, что важно для ЛПР. Достижению цели управления здоровьем населения могут способствовать и данные по классификации и ранжированию территорий региона (или крупного города) на основе как первичных, так и интегральных показателей.

Проведенные в 1997-1999 гг. исследования, охватывающие все герриториальные образования, входящие в Свердловскую и Челябинскую области, а также административные районы гг. Екатеринбург и Челябинск позволили осуществить их ранжирование как исходя из "индекса здоровья", интегрирующего в себе основные группы показателей (смертность, заболеваемость взрослых и детей. нарушения со стороны репродуктивной функции женщин), так и по более частным группам показателей. На основании полученных результатов были выделены группы территорий, отличающиеся наиболее "хорошим" и наиболее "плохим" здоровьем населения. Наличие такой информации за ряд лет позволило разработать прогноз состояния популяционного здоровья для каждого административно-территориального образования на ближайшие годы (Р.А. Хальфин и соавт., 1998).

Известно, что популяционное здоровье на территории формируется под влиянием многих факторов, в частности. социальных условий, качества окружающей среды, организации медицинского обслуживания. Для разработки приоритетов региональной политики в сфере здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора органам управления важно знать, в какой мере здоровье населения зависит от перечисленных выше факторов, причем истинный вклад здравоохранительного комплекса в формирование популяционного здоровья можно определить лишь проведя многофакторный анализ.

Информация, необходимая для проведения такого анализа, в большинстве своем также содержится в системе государственной медицинской статистики. В частности, из нее можно получить блок параметров, характеризующих здоровье населения, уровень его медицинского обслуживания, уровень санитарно-гигиенического состояния объектов окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, продукты питания, почва). Что же касается социально-экономических показателей, то они могут быть взяты из имеющейся в органах управления территорий соответствующей официальной статистической информации.

Как показал наш собственный опыт, наиболее корректное решение данных задач возможно на основе системного подхода к анализу информации, в связи с чем наряду с традиционным подходом, опирающимся на математическую статистику, целесообразно воспользоваться методами распознавания образов. При таком варианте анализа могут быть получены ответы на ряд вопросов, важных для принятия управленческих решений.

Первый из них - достаточны ли избранный комплекс или входящие в него субкомплексы факторов для надежного описания различий между территориями с разным уровнем здоровья населения? По результатам решения этой задачи организатор здравоохранения, во-первых, получает возможность очертить круг основных факторов, влияющих на здоровье населения и, во-вторых, в его распоряжении окажется математическая модель, описывающая зависимость уровня популяционного здоровья от комплекса различных факторов. На такой модели можно проводить "проигрывание" различных управленческих решений и оценивать их потенциальную эффективность.

Вторым важным для управленца вопросом является - каковы сила и характер влияния каждого из рассматриваемых факторов на здоровье населения? Получение ответа на него позволит определить приоритеты при проведении региональной здравоохранительной политики.

Третьим вопросом, на который возможно получить ответ, является - как скажутся на здоровье населения те или иные решения, направленные на коррекцию тех или иных факторов? Такой прогноз может быть достигнут с помощью упомянутых выше математических моделей. Для решения всех этих задач существуют специальные компьютерные программы, в частности, нами для этих целей использовался разработанный уральскими специалистами пакет прикладных программ распознавания образов КВАЗАР (Казанцев B.C., 1990).

Как показали исследования, выполненные согласно такой методике на материалах Свердловской области, в формировании популяционного здоровья в целом наибольшее значение имеет состояние медицинской помощи населению, а социально-экономическое развитие территорий и степень загрязнения объектов окружающей среды играет меньшую роль. Также были обнаружены особенности влияния перечисленных факторов на здоровье населения городов и сельских районов (Р.А. Хальфин и соавт., 1998).

Таким образом, система государственной медицинской статистики несомненно может стать еще большим подспорьем, чем это имеет место сейчас, в управлении здравоохранением и здоровьем населения. Даже относительно простые методы анализа содержащейся в ней информации, связанные с группировкой, ранжированием материала, не говоря уже о более сложных методах математического моделирования и прогнозирования, позволяют выявить нетривиальные факты и зависимости, касающиеся состояния и динамики здоровья населения, оценить степень социально-экономического, экологического благополучия территории, получить разного рода прогнозные оценки, и, в конечном итоге, разработать систему эффективных управленческих действий.

Комментарии