Опубликовано в журнале:
Медицинский вестник »» Избранные статьи »» №25 2001

ВОСПАЛЕНИЕ: ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС?

На протяжении всей истории медицины считается, что воспаление, безусловно, патология, и что вызывают ее проникающие в организм вредоносные существа (по Гиппократу - миазмы, а с открытиями Пастера и Ивановского - микробы и вирусы). Успехи профилактики и лечения инфекционных заболеваний, вроде бы, подтверждают правильность этих установок. Ограждая организм от возбудителей, можно предупредить заболевание и воспаление, а если оно произошло, необходимо уничтожить микробы. Однако в хирургии проблема гнойно-воспалительных осложнений за последние 100 лет не только не была решена, но стала острее. Мощная антибиотикотерапия не решила проблемы гнойной инфекции в хирургии. Никакими средствами не удается предупредить проникновение микробов в рану. Даже при таких "чистых" и непродолжительных операциях, как грыжесечение и холецистэктомия, их обнаруживают в ране почти во всех случаях. Процент гнойно-воспалительных осложнений остается на уровне начала прошлого века. И они становятся главной причиной летальности в хирургических стационарах. А проблема нозокомиальных инфекций считается почти трагической.

Почему методы, эффективные в профилактике и лечении инфекционных заболеваний, оказались недейственны в хирургии? Ответ на вопрос становится понятным, если подойти к проблеме воспаления с позиций законов природы, с позиций постоянства причинно-следственных отношений. И основанием для этого служит постоянство стандартных биохимических и морфологических изменений, возникающих в зоне воспаления.

Наиболее наглядными для понимания сущности воспаления являются изменения в открытой ране. Тотчас после травмы в ее стенках тромбируются мелкие кровеносные сосуды и возрастает концентрация солей, рН резко сдвигается в кислую сторону, достигая 5,0 и ниже, повышается протеолитическая активность раневого сока, в рану проникают гистиоциты, сегментоядерные лейкоциты и микробы. Эти изменения считаются результатом нарушения обмена, повреждения иммунных механизмов и клеточных структур, вызванных микробами. Соответственно рекомендуются меры для борьбы с этими осложнениями. Однако трафаретность изменений, постоянство, с каким они возникают вне зависимости от причины повреждения или от степени разрушения тканей, указывают, что мы имеем дело не с осложнениями, а с закономерными, генетически запрограммированными процессами. Это принципиальный момент. С осложнениями действительно нужно бороться. Закономерности же по понятным причинам победить невозможно. Более того, так как биологические закономерности - результат "отбора", проводимого природой на протяжении миллионов лет эволюции, они отражают наиболее рациональный способ выздоровления, и врач обязан это учитывать.

В чем биологический смысл процессов, происходящих в каждой ране? Их неизбежность (закономерность) определяется законом природы - я его назвал законом разделения биологических субстанций (органическая материя представлена в двух субстанциях - живой и мертвой). А формулируется он так: мертвые ткани несовместимы с живым организмом, и он отторгает их. Хирурги инстинктивно это чувствуют. Они знают, что рана не заживет, пока в ней есть мертвая ткань.

Рассмотрим с позиций закона разделения биологических субстанций изменения, происходящие в ране. Возрастание концентрации солей в стенках раны вызывает усиленный приток жидкости в рану, что способствует отделению некротизированных тканей и вымыванию их из ее глубины. Повышение протеолитической активности раневого сока ускоряет ферментативное расщепление мертвых тканей. В том же направлении действуют своими протеолитическими системами микробы, составляющие обычную флору раны. Эти микробы-сапрофиты появляются всюду, где образуется мертвая ткань. Расщепляя мертвую ткань, они подготавливают ее к усвоению живыми организмами. Так природа определила роль микробов-сапрофитов. Присутствие их в ране - явление закономерное, и потому попытки уничтожить эти микробы заканчиваются неудачей.

Тромбоз мелких кровеносных сосудов проявляется гиперемией и повышением кожной температуры вокруг раны, отеком и болями - классическими симптомами воспаления. Биологическая целесообразность отека может заключаться в том, что, ухудшая питание поврежденных клеток, он ускоряет их гибель и этим сокращаются сроки очищения раны от нежизнеспособных тканей. Гистиоциты "захватывают" продукты протеолиза, а лейкоциты - продукты микробов. И если мертвой ткани немного, рана заживет. А так как они в том или ином количестве всегда имеются, то воспаление, т.е. реакция, направленная на ее удаление, в ране возникнет обязательно. При благоприятном послеоперационном течении она заживляется первичным натяжением, и результат лечения расценивают как отсутствие воспаления. В действительности определенные признаки его в послеоперационной области возникают. И если нежизнеспособной ткани больше, чем ее могут утилизировать клетки-уборщики, в ней начинают интенсивно размножаться микробы. В ответ на это в рану усиливается поступление нейтрофилов. Они захватывают микробы и, погибая, образуют гной. При распаде лейкоцитов из лизосом поступают активные гидролитические ферменты, которые участвуют в расщеплении мертвой ткани. Таким образом, если в ране ее много, нагноение - процесс закономерный. Если использовать язык понятий, микробы участвуют в нем скорей не как враги, а как жертвы.

Так как при случайных ранениях в рану кроме сапрофитов могут попасть опасные для жизни микробы, природа "позаботилась" о том, чтобы случайные ранения не стали причиной гибели, и "придумала" механизм, предотвращающий размножение этих микробов резким закислением раны. Поскольку оптимальной средой для размножения микробов-паразитов является нейтральная среда живого организма, закисление раны приводит к тому, что уже через несколько часов без какого-либо лечения патогенная флора из раны исчезает и в ней сохраняется микрофлора, соответствующая нормальной экологии раны (подтверждающие эксперименты проводились в лаборатории микробиологии ЦИТО под руководством проф. В.М. Мельниковой). Мгновенное закисление раны, в то время как в организме сохраняется нейтральный рН и имеется мощная система, поддерживающая кислотно-щелочное равновесие, свидетельствует, что резкое снижение рН в ране - закономерная и целесообразная реакция, то есть физиологический процесс, а не случайное осложнение.

Исходя из изложенных представлений о сущности воспаления в ране, как о физиологическом процессе, лечение должно заключаться не в борьбе с воспалением, а в содействии процессам, направленным на удаление из раны нежизнеспособной ткани и предупреждение размножения патогенной флоры. Следуя закономерностям, возникающим в ране, для ускорения ее заживления необходимо усилить протеолиз мертвых тканей, повысить осмотическое давление, а также понизить рН, не повреждая при этом здоровые ткани? Была приготовлена смесь из пепсина, наиболее активного протеолитического фермента животного происхождения, не разрушающего живые клетки, аскорбиновой кислоты, создающей в ране кислую среду, необходимую для активного действия пепсина и преграждающую размножение микробов. Кроме того, аскорбиновая кислота способствует коллагенообразованию и, являясь мощным антиоксидантом, препятствует разрушительным процессам свободных радикалов в зоне воспаления. Для создания высокого осмотического давления в ране в этот раствор введена и глюкоза. В экспериментах и клинике было показано, что такой препарат обладает некролитическим, фибринолитическим и бактерицидным действиями и оказывает благотворное действие на регенеративные процессы в ране. Сроки отторжения некротических тканей сокращаются в 2-3 раза и соответственно ускоряется заживление раны. Препарат оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микробы, в том числе устойчивые к антибиотикам. Растворяя фибриновые свертки, он предупреждает образование внутрисуставных спаек и образование контрактуры сустава. Вводя раствор в свищи, образовавшиеся при нагноении вокруг имплантированных металлических конструкций и лавсановых лент, удается прекратить нагноение и сохранить имплантаты. Получены предварительные данные об эффективности препарата при лечении гнойных плевритов и гнойных перитонитов. Препарат - он обозначен двумя буквами КФ - разрешен к применению Фармкомитетом. Опубликованы методические рекомендации, утвержденные Минздравом. Получены патенты РФ.

Для иллюстрации приведу несколько примеров применения препарата КФ в клинике.

1. Больная А. 16 лет. Поступила в больницу по поводу остеогенной саркомы правого бедра. Произведена межподвздошно-брюшная резекция справа. Правая бедренная кость фиксирована к опилу подвздошной кости лавсановой лентой. Послеоперационное течение осложнилось некрозом и нагноением тазовой клетчатки с расхождением краев послеоперационной раны, подъемом температуры до 39,2. На дне раны виден опил кости. Из раны высеваются стафилококк и кишечная палочка. Перевязки с нашим препаратом в виде порошка в течение 10 дней полностью очистили рану от некротических тканей, она быстро наполнилась грануляциями и зажила. Свища нет. Больная выписана домой.

2. Больной П. 47 лет. Поступил в больницу с диагнозом хондросаркома верхней трети левой бедренной кости, патологический перелом шейки левого бедра. Произведена резекция проксимального суставного конца левой бедренной кости с эндопротезированием дефекта протезом Сиваша с удлиненной ножкой. Послеоперационную гематому эвакуировали пункциями через день с введением в полость химопсина и оксициллина. В связи с развившимся некрозом подкожной клетчатки произведена ревизия послеоперационной раны. Подкожная клетчатка соединена с полостью вокруг эндопротеза через отверстие в частично разошедшихся мышцах. В полости вокруг протеза - мутная жидкость. Мышцы ушиты, рана дренирована для постоянного промывания. Назначена антибиотикотерапия. Рана через дренажи промывалась физраствором с пенициллином и цефатрексилом. Из раны высевается гемолитический стрептококк, нечувствительный к антибиотикам. В полость вводили диоксидин, бруламицин, микроцид, оксициллин, димексид. В посеве продолжают высеваться те же микробы. Гнойные выделения из раны. Начаты ежедневные введения в полость по 40 мл раствора КФ. Через 3 дня посев пунктата стерильный. Последующие посевы также стерильны. Рана зажила. Антибиотики отменены.

3. Больной О. 40 лет. Поступил в ЦИТО по поводу левостороннего гнойного гонита. Боли в суставе, выраженная реакция регионарных узлов. Из пунктата сустава высевается стафилококк. Интенсивная антибиотикотерапия, в том числе введение антибиотиков в полость сустава, неэффективна. После двух инъекций в полость сустава раствора КФ пунктат стал прозрачным и стерильным. Боли исчезли. Снята гипсовая повязка и начата разработка движений в суставе. Выписан с небольшим ограничением движений в коленном суставе.

При клинических испытаниях отмечена высокая эффективность препарата в Главном военно-клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, клиниках Ивановского и Ростовского медицинских университетов, Ереванском НИИТО, ряде других учреждений. Во всех заключениях отмечают отсутствие каких-либо осложнений от применения препарата.

Таким образом, есть основания утверждать, что создан оригинальный препарат для физиологического лечения ран и гнойно-воспалительных процессов различных локализаций. С момента его создания прошло 20 лет, пока другого эффективного препарата, обладающего одновременно некролитическими, бактерицидными и фибринолитическими свойствами, не вызывающего при этом каких-либо отрицательных побочных явлений, в мире нет. И это подтверждает правильность теории, на основании которой он разработан, свидетельствует о единой причине воспаления, о трафаретных процессах, сопровождающих его, биохимических изменениях в ране. Причем биохимические и морфологические процессы в зоне воспаления внутренних органов сходны с теми же процессами в открытой ране. И также в удалении мертвой ткани принимают участие микробы-сапрофиты. А в последнее время установлено, что при каждой стрессовой ситуации возникает бактериемия, источником которой являются микробы, поступающие из кишечника через его измененную слизистую в кровеносные сосуды. Оседая в зоне некроза, они, как и в ране, своими протеолитическими ферментами принимают участие в расщеплении мертвой ткани.

Значит ли это, что не нужно бороться с микробами-сапрофитами? Из открытой раны продукты их жизнедеятельности свободно удаляются, и она заживает. Если же свободного оттока нет, эти продукты могут всасываться и причинить вред больному значительно больший, чем польза от их протеолитической деятельности.

Все сказанное вовсе не противоречит концепции о роли микробов в заживлении раны. В спонтанных условиях микробы-сапрофиты являются важным донором протеолитических ферментов. Однако они не идеальные партнеры. Протеолитическая активность препарата КФ намного выше микробов и позволяет обойтись при лечении раны без них.

P.S. Проблема, поднятая в статье С. Фейгельмана, сколь интересна, столь спорна и неоднозначна. Публикуя ее, редакция приглашает специалистов принять участие в дискуссии по вопросу об этиологии и патогенезе воспалительного процесса.