Хронические обструктивные заболевания легких: место медикаментозной терапии
СтатьиОпубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 2000 ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТ ПРОФЕССОР Л.И. ДВОРЕЦКИЙ,
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ММА ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Рациональное ведение пожилого больного хроническими обструкгивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) имеет целый ряд особенностей - клинических, психологических, медико-социальных, что требует нестандартного подхода в принятии решений в каждом конкретном случае. Существенное место в комплексном лечении данной категории пациентов занимает медикаментозная терапия, с которой связаны многие трудности и ошибки лечения. В частности, выбор препарата, режим его дозирования, оценка эффективности, своевременное выявление и лечение побочных эффектов и др. [1]. Врачу, курирующему этих пациентов, необходимо знать не только специфику гериатрического контингента, но также некоторые особенности пожилых больных ХОЗЛ и учитывать их при назначении терапии.
К таким особенностям относятся [2]:
- возрастные морфофункциональные изменения бронхолегочной системы (сенильное легкое)
- наличие сопутствующей (внелегочной) патологии, требующей соответствующей медикаментозной терапии
- частая декомпенсация внелегочной патологии на фоне обострений ХОЗЛ, требующей медикаментозной коррекции
- атипичное течение обострений ХОЗЛ
- трудности обследования больных
- частое наличие дыхательной недостаточности
- недостаточный комплайенс больных, затрудняющий терапию
- социально-психологическая дезадаптация больных.
- фаза заболевания (обострение, стабилизация, ремиссия);
- функциональные показатели бронхолегочной системы;
- состояние больного;
- основные патогенетические механизмы, требующие медикаментозного воздействия;
- наличие и характер сопутствующей патологии;
- медикаментозная терапия сопутствующей патологии;
- фармакодинамика и фармакокинетика препарата;
- риск развития побочных эффектов;
- оптимальный режим (путь введения, доза, длительность, комбинация с другими препаратами и др.);
- стоимость препарата (соотношение стоимость/эффективность);
- комплайентность больного.
Подход к лечению больных ХОЗЛ при обострении и стабилизации процесса различен.
В первом случае основная цель лечения - максимально быстрое купирование обострения, улучшение дыхательной функции и газового состава крови [З]. Характер и объем медикаментозной терапии при обострениях ХОЗЛ определяются основной причиной (бронхолегочная инфекция, хирургические операции и др.) и выраженностью обострения (наличие острой дыхательной недостаточности, декомпенсация сопутствующей патологии).
Тактика ведения пожилых больных ХОЗЛ вне обострения ориентирована на улучшение качества жизни, что может быть достигнуто прежде всего при сохранении функциональной активности, обеспечении самообслуживания пациента, улучшении его психо-социальной адаптации (общение с друзьями и родственниками, соблюдение элементарных бытовых и гигиенических навыков, сотрудничество с медперсоналом и т.д.). Медикаментозная терапия занимает одно из важных мест в ведении пожилого больного ХОЗЛ как в фазу обострения, так и при стабилизации заболевания.
Наиболее часто фармакотерапия собственно ХОЗЛ, в том числе и пожилых больных, включает бронхолитические, муколитические, антимикробные, глюкокортикоидные и некоторые другие препараты в разнообразных сочетаниях. Кроме того, наличие сопутствующей патологии в позднем возрасте нередко требует назначения соответствующих лекарственных препаратов, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией.
Бронхолитическая терапия
При назначении медикаментозной терапии, направленной на улучшение бронхиальной проходимости, необходимо иметь в виду, что в основе бронхиальной обструкции лежат разнообразные патогенетические механизмы. Удельный вес каждого из них в нарушении бронхиальной проходимости, в клинической картине и течении ХОЗЛ неодинаков. Основными механизмами бронхиальной обструкции являются следующие:
- воспалительное набухание слизистой бронхов;
- скопление в просвете густого вязкого секрета;
- сокращение гладких мышц бронхов (бронхоспазм);
- утрата эластической тяги легочной ткани, удерживающей просвет бронхов.
Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым. Утрата эластической тяги легкого, развивающаяся вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол, составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях ХОЗЛ, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад обратимого и необратимого компонентов в развитие бронхиальной обструкции практически невозможно. Именно поэтому хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объединяются в понятие хроническое обструктивное заболевание легких - ХОЗЛ.
Несмотря на то, что в основе бронхиальной обструкции при ХОЗЛ лежат различные механизмы, а удельный вес бронхоспазма у пожилых больных невелик (преобладает "необратимая" бронхиальная обструкция), даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронхолилататоров может существенно улучшить состояние больных. Этот эффект обусловлен облегчением усилий, затрачиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе, а следовательно, уменьшением работы и степени утомления дыхательной мускулатуры.
В бронхолитической терапии наиболее широко используют различные бета2-агонисты, антихолинергические средства, препараты теофиллина.
Среди бета2-агонистов чаще других применяют фенотсрол (беротек), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил). Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Путь введения и лекарственная форма могут определяться клинической ситуацией, в частности, фазой заболевания (обострение, стабилизация процесса). При обострениях ХОЗЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера). Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избегать необходимости координировать вдох с освобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых и стариков, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Кроме того, при этом обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск побочных эффектов. Если препараты вводятся с помощью небулайзера, доза сальбутамола составляет однократно 2,5-5,0 мг, фенотерола 1-2 мг, тербуталина - 0,25-0,5 мг каждые 4-6 часов. При использовании дозированных ингаляторов доза указанных препаратов составляет 0,1 мг, 0,2 мг и 0,2 мг соответственно. В связи с усиленным метаболизмом препаратов и увеличением их клиренса при обострениях ХОЗЛ кратность введения препаратов может быть увеличена (каждый час до достижения эффекта).
Необходимо с особой тщательностью обучать пожилых больных технике ингаляции и постоянно проверять правильность ее выполнения. При невозможности ингаляций бета2-агонистов препараты вводят парентерально. На фоне применения бета2-агонистов возможно развитие не только хорошо известных побочных эффектов (тахикардия, нарушения ритма, тремор, головная боль), но и более значимых у пожилых больных с дыхательной недостаточностью. К таким проявлениям относятся гипокалиемия, усиление гипоксемии.
Оптимальными для бронхолитической терапии у пожилых являются антихолинергические препараты, в частности ипратропиум бромид (атровент) в виде ингаляций. Известно, что количество и чувствительность бета-рецепторов уменьшается у пожилых, в то время как плотность холинергических рецепторов с возрастом существенно не меняется. Кроме того, атровент, несмотря на свое атропиновое происхождение, не влияет на мочеотделение и внутриглазное давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт и обладает более продолжительным действием по сравнению с бета2-агонистами. Эти свойства позволяют отдавать предпочтение антихолинергическим препаратам для лечения пожилых больных ХОЗЛ. Учитывая нередкие проблемы у пожилых со зрением, при ингаляции следует соблюдать осторожность во избежание попадания препарата в глаз у больных с глаукомой. Однократная доза атровента при использовании дозированного ингалятора составляет от 0,08 мг (4 вдоха) до 0,2 мг (10 вдохов). При применении атровента через небулайзер (при обострениях ХОЗЛ) доза увеличивается до 0,25-0,5 мг каждые 6-8 часов. Для лечения ХОЗЛ могут быть использованы комбинированные препараты, например беродуал, содержащий антихолинергическое средство (ипратропиум бромид) и бета2-агонист (фенотерол). Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каждого медикамента, а также уменьшить их дозу и тем самым снизить вероятность побочных эффектов.
Традиционно использующимся бронхолитическим препаратом является теофиллин. Оказалось, что препараты теофиллина (эуфиллин. аминофиллин) обладают разнообразными "небронхолитическими" свойствами, которые следует учитывать при их назначении больным с обострением ХОЗЛ, в том числе пожилым. Основными "небронхолитическими" свойствами препаратов из группы теофиллинов являются следующие:
- улучшение мукоцилиарного клиренса;
- противовоспалительный эффект;
- ингибиция дегрануляции тучных клеток (важное значение при бронхиальной астме);
- иммуномодулирующий эффект;
- снижение сосудистого легочного сопротивления;
- увеличение выброса правого и левого желудочка;
- уменьшение работы дыхательных мышц;
- увеличение силы дыхательной мускулатуры;
- повышение чувствительности дыхательного центра.
Важное клиническое значение имеет свойство теофиллина увеличивать силу дыхательной мускулатуры, что особенно существенно при наличии дыхательной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОЗЛ. Возможно, именно этим свойством теофиллина можно объяснить субъективное уменьшение одышки даже при сравнительно небольшом приросте показателей бронхиальной проходимости и недостаточной концентрации препарата в крови у больных ХОЗЛ. С позиций многофакторного действия назначение теофиллина пожилым больным ХОЗЛ отвечает одному из принципов гериатрической фармакотерапии - монофармакотерапия с полифармакодинамикой и является альтернативой полифармакотерапии. Однако в то же время именно у больных позднего возраста следует учитывать небольшую широту терапевтического действия теофиллина и высокий риск развития побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения у больных ХОЗЛ). При обострениях ХОЗЛ начальная (нагрузочная) доза препаратов теофиллина (эуфиллина) составляет 5,6 мг/кг, а поддерживающая - 0,4-0,6 мг/час. У курящих больных доза препарата может быть увеличена до 0,6 мг/кг. При относительно стабильном состоянии больных ХОЗЛ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1-2 раза в сутки, что улучшает комплайенс пожилых пациентов. Следует с осторожностью применять внутривенно теофиллин при обострениях ХОЗЛ у больных, получающих пролонгированные препараты теофиллина.
Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегочной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов. Об этом следует помнить, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Известно, что в силу полиморбидности многие пожилые больные получают по поводу имеющихся заболеваний различные лекарственные препараты (вынужденная полипрагмазия). К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся антибиотики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмические, антисекреторные (циметидин), антиподагрические, (аллопуринол), некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Аналогичным образом концентрация теофиллина в крови повышается у больных с наличием сердечной недостаточности (застойная печень), хронического гепатита и цирроза печени, гипотиреоза, при вирусных инфекциях. Повышение концентрации теофиллина обусловлено снижением активности печеночного фермента Р-450. В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе. В то же время у курильщиков чувствительность к теофиллину может быть снижена, что следует также учитывать при оценке эффективности препарата и коррекции его дозировки. С учетом частой сопутствующей патологии назначение теофиллина может усиливать эрозивный процесс в пищеводе при гастроэзофагальной рефлюксной болезни, аритмии на фоне ИБС, снижение мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии. Возможно развитие метаболических нарушений, клинически значимых для пожилых пациентов (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз).
В комплексной терапии обострении ХОЗЛ рекомендуется применение сульфата магния, оказывающего умеренное бронходилатирующее действие, механизм которого окончательно неясен. Полагают, что сульфат магния влияет на поток ионов кальция и может потенцировать действие других бронходилататоров. При внутривенном введении сульфата магния следует иметь в виду возможность резкого снижения АД и угнетения дыхательного центра.
Антибактериальная терапия
Показанием для назначения антибиотиков при обострениях ХОЗЛ являются клинико-лабораторные признаки бронхолегочной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, лейкоцитоз), хотя повышение температуры и изменения в периферической крови наблюдаются у пожилых не всегда. Наряду с классическими признаками бронхолегочной инфекции, следует обращать внимание на внелегочные проявления (энцефалопатия, спутанность, сердечная декомпенсация и др.). Наиболее частыми возбудителями инфекции при обостреииях ХОЗЛ являются пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, вирусы (гриппа, парагриппа, риновирусы). С учетом этого препаратами первого выбора при обострениях ХОЗЛ на фоне бронхолегочной инфекции могут быть амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин, сульбактам, цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макролиды (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин), фторхинолоны с антипневмококковой активностью (тровафлоксацин и др.). Нередко из мокроты пожилых больных с обострением ХОЗЛ выделяется смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора, что оправдывает назначение цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). Антибиотики лучше назначать внутривенно с последующим переходом на прием внутрь (ступенчатая антибактериальная терапия). При выборе антибиотика у больных с обострением ХОЗЛ наряду с наиболее вероятными этиологическими микроорганизмами необходимо учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей, наличие аллергических реакций на препараты, сопутствующую патологию и принимаемые другие медикаменты, влияющие на фармакокинетику антибиотика. Кроме того, при выборе антибиотика необходимо учитывать локальную распространенность резистентных штаммов в различных регионах.
Муколитическая терапия
С целью улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Наиболее эффективными среди них являются ацетилцистеин, амброксол, бромгексин. Ацетилцистеин (флуимуцил, мукосольвин, АЦЦ) назначают внутрь в суточной дозе 600-1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзера. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особенно важно у пожилых больных, для которых характерна активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки [2]. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопутствующей ИБС, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.
Бромгексин (бисольвон) применяется внутрь в суточной дозе 32-48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2-3 раза в день. Препарат бронхосан содержит бромгексин в комбинации с различными фитопрепаратами. Назначается внутрь в виде капель и в ингаляциях.
Амброксол (ласольван, амбробене, амбролан и др.) является активным метаболитом бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием, амброксол также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта, содержание которого в бронхоальвеолярной жидкости с возрастом снижается. Как известно, сурфактант представляет собой поверхностно активное вещество, покрывающее альвеолы изнутри и улучшающее эластические свойства легких. Будучи одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обволакивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничтожать микроб. Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта. С учетом вышеизложенных свойств амброксола его применение у пожилых больных ХОЗЛ представляется патогенегически обоснованным. Практически важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллина, цефуроксима, доксициклина, эритромицина) отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в легочной ткани. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутривенных инъекций или ингаляций). Суточная доза амброксола при приеме внутрь у пожилых составляет 60-120 мг и не отличается от общепринятой. При наличии почечной недостаточности период полувыведения бромгексина и амброксола увеличивается, что следует учитывать при их назначении больным с данной сопутствующей патологией.
Ферментные препараты в качестве муколитиков использовать при ХОЗЛ не рекомендуется с учетом возрастания протеолитической и снижения антипротеазной активности бронхиального секрета при обострениях заболевания. Лечение с применением антипротеаз широкого распространения не получило. С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеуказанными муколитическими препаратами полезно использование различных фитосборов с учетом поливалентного действия содержащихся в них ингредиентов.
Основанием для продолжительного применения муколитических препаратов при ХОЗЛ является снижение частоты и сокращение сроков обострении заболевания, однако муколитическая терапия не оказывает влияния на самый существенный прогностический показатель при ХОЗЛ - величину ОФВ1.
В последнее время арсенал медикаментозной терапии больных ХОЗЛ пополнился препаратом фенспирид, который обладает противовоспалительными свойствами и оказывает бронхолитический эффект за счет различных механизмов (папавериноподобное действие, муколитический эффект, антагонизм к гистаминовым Н1-рецепторам, снижение продукции различных провоспалительных цитокинов). Хотя данных об использовании фенспирида у пожилых больных ХОЗЛ пока не получено, есть основания считать его перспективным с учетом многофакторного терапевтического действия, столь важного для препаратов в гериатрической практике.
Глюкокортикоидная терапия
При тяжелых обострениях ХОЗЛ, плохом ответе на лечение показаны глюкокортикоиды: метилпреднизолон 0,5-0,75 мг/кг внутривенно или гидрокортизон 1,5-2,5 мг/кг внутривенно каждые 6-8 часов.
Вопрос о назначении глюкокортикоидов при стабилизации процесса однозначно не решен. Для предсказания эффективности препаратов предлагается использовать пробное назначение глюкокортикоидов в дозе 0,4-0,6 мг/кг в течение 2-4 недель с последующей оценкой бронхиальной проходимости. В случае увеличения ОФВ1, что наблюдается не так часто (около 10% больных ХОЗЛ), применение системных глюкокортикоидов может быть оправдано. Дозу пероральных глюкокортикоидов следует снижать до минимально эффективной. В последнее время по данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в 13 странах показана эффективность применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказона пропионат) у больных ХОЗЛ в возрасте 50-75 лет [4]. При этом отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение показателей бронхиальной проходимости (пиковая скорость выдоха, ОФВ1). Однако преимущества и безопасность долгосрочного применения ингаляционных глюкокортикоидов у пожилых и стариков требуют дальнейшего уточнения с учетом хотя и меньших, но тем не менее возможных нежелательных системных эффектов (остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертония), актуальных в позднем возрасте.
У больных с выраженной дыхательной недостаточностью, нарушающей качество жизни, обсуждается вопрос о медикаментозной стимуляции дыхания. Роль препаратов, стимулирующих дыхание, окончательно не определена. Так, препарат доксапрам может оказывать положительное действие при обострениях ХОЗЛ и усугублении дыхательной недостаточности, однако не выявлено преимуществ перед неинвазивной вентиляцией легких. Показатели газового состава крови (РaО2) улучшаются при использовании препарата алмитрин, вызывающего, однако, немало побочных реакций (периферическая нейропатия и др.), что делает его малоперспективным в гериатрической практике. К тому же на фоне применения алмитрина не удалось зарегистрировать увеличение продолжительности жизни больных ХОЗЛ, в то время как такое увеличение было отмечено при длительной кислородотерапии. Указанные препараты не зарегистрированы в России.
Обязательным компонентом лечения обострений ХОЗЛ считается кислородотерапия (КТ), цель которой заключается в коррекции гипоксемии. Доставка кислорода в дыхательные пути может быть осуществлена с помощью носовых канюль (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 25-40% при потоке 5 л/мин), простой лицевой маски (содержание кислорода 35-55% при потоке 6-10 л/мин) и маски Вентури (обеспечивает точную доставку заданной концентрации кислорода). При невозможности обеспечения кислородом вышеуказанными способами прибегают к транстрахеальной катетеризации. КТ показана больным с РаО2 менее 60 мм рт.ст. и при сатурации артериальной крови (SаO2) ниже 90%. Длительность КТ для разрешения дыхательной недостаточности составляет не менее 3-4 недель. Необходимо учитывать, что на фоне КТ может происходить увеличение РаСО2 (утрата гипоксической стимуляции, нарастание вентиляционно-перфузионного дисбаланса). В связи с этим при проведении КТ, кроме мониторирования показателей SаO2 (возможно с помощью пульсоксиметрии) и РаО2, целесообразно исследовать напряжение углекислоты в крови (РаСО2) и рН. В случаях повышения РаСО2 (более 10 мм рт. ст.) и снижения рН (более чем на 0,1) показаны респираторная поддержка в виде неинвазивной вентиляции с положительным давлением или искусственная вентиляция легких [З].
Контроль сопутствующей патологии
В лечении обострений ХОЗЛ важное значение у пожилых и стариков имеет контроль сопутствующей патологии, которая часто декомпенсируется на фоне развития или усиления гипоксии (декомпенсация хронического легочного сердца, нарушения ритма, эрозивно-язвенные поражения желудка и др.). Нередко своевременное купирование обострения и устранение гипоксии позволяет воздержаться от дополнительной симптоматической терапии, однако по показаниям все же приходится назначать соответствующие сердечные медикаментозные препараты.
Особые проблемы возникают при развитии у больных ХОЗЛ декомпенсации хронического легочного сердца, значительно утяжеляющей прогноз заболевания. Рациональная медикаментозная терапия у данной категории пациентов требует воздействия на основные патогенетические механизмы формирования легочного сердца и развития правосердечной недостаточности. Такими механизмами являются бронхиальная обструкция, усиливающаяся при обострениях ХОЗЛ, альвеолярная гипоксия и артериальная гипоксемия, легочная гипертензия, вторичный эритроцитоз с нарушением микроциркуляции, перегрузка правых отделов сердца. Для снижения легочной гипертензии, наряду с препаратами теофиллина, могут быть полезны нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Выбор конкретного препарата проводится с учетом его фармакодинамики, фармакокинетики, наличия и характера сопутствующей патологии. Теофиллин обладает многосторонним действием и может назначаться при отсутствии противопоказаний и повышенной чувствительности к нему. Антагонисты кальция оказывают незначительное бронходилатирующее, антиангинальное и антиагрегантное действие. Необходимо, однако, иметь в виду, что назначение вазодилататоров пожилым пациентам может быть ограничено из-за воздействия на системную циркуляцию, особенно у больных с сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатией. При сопутствующей артериальной гипертонии, после перенесенного инфаркта миокарда целесообразно применение ингибиторов АПФ, хотя следует помнить об их «прокашлевом» свойстве, которое может имитировать ухудшение состояния больного ХОЗЛ.
Диуретики следует применять осторожно во избежание электролитных расстройств (гипокалиемия, гипонатриемия), а также ухудшения реологических свойств крови, почечной перфузии, снижения минутного объема крови. Необходимо избегать форсированного диуреза, особенно в условиях сочетанной патологии (цирроз печени, мерцательная аритмия, сахарный диабет). Предпочтительнее использовать калийсберегающие препараты (амилорид, триамтерен) и ацетазоламид (диакарб). Обязательно назначение верошпирона с учетом частого сопутствующего вторичного гипсральдостеронизма. Сердечные гликозиды при декомпенсированном легочном сердце, особенно в условиях обострения ХОЗЛ и выраженной гипоксии, а также при одновременном применении диуретиков, малоффективны и часто вызывают токсические эффекты. Показанием для назначения сердечных гликозидов может быть сопутствующая ИБС с наличием мерцательной тахиаритмии, поддерживающей сердечную недостаточность.
Частое наличие вторичного эритроцитоза у больных ухудшает реологические свойства крови и нарушает микроциркуляцию как в легочной ткани, так и в жизненно важных органах (головной мозг, почки и др.). В связи с этим существенным компонентом медикаментозной терапии является назначение таких препаратов, как дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин для улучшения микроциркуляции. При выраженном эритроцитозе показаны кровопускания с последующими инфузиями реополиглюкина.
Назначение гепарина больным с обострениями ХОЗЛ оправдано в связи с высокой частотой (до 50%) выявляемых при аутопсии тромбоэмболий легочной артерии, а также повышенным риском данного осложнения у определенного круга пожилых (хирургические операции, гипомобильность, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия). Гепарин обычно назначают по 5000 ЕД под кожу живота каждые 8-12 часов.
Сочетание ХОЗЛ и ИБС - одна из частых старческих полипатий (до 80%). При ведении данной категории пациентов могут возникать различные проблемы, связанные прежде всего с назначением медикаментозной терапии. Вероятно, именно наличие ХОЗЛ и бронхиальной астмы является одной из причин неназначения бета-блокаторов пожилым больным ИБС и артериальной гипертонией, у которых и без того эти препараты используются ограниченно, даже несмотря на наличие показаний к их применению. Действительно, бета-блокаторы, в большей степени неселективные, в меньшей селективные, могут вызывать ухудшение бронхиальной проходимости, хотя причины усиления бронхиальной обструкции различны и связаны не только с назначением препаратов данной группы. Имеются данные о безопасном использовании бета-блокаторов у больных после перенесенного инфаркта миокарда при наличии сопутствующих ХОЗЛ или бронхиальной астмы [5]. При остром инфаркте миокарда, а также у больных после перенесенного инфаркта миокарда принятие решения о назначении бета-блокаторов определяется клинической ситуацией и прогностическим значением имеющихся нарушений (стойкая тахикардия, гипертония, риск фибрилляции желудочков и разрывов сердца и Др.). Имеются данные о снижении на 40% риска смерти в течение 2 лет на фоне применения бета-блокаторов у больных ХОЗЛ, перенесших инфаркт миокарда. Предпочтительнее назначать бета-блокаторы нового поколения с оптимальными фармакокинетическими параметрами и высокой селективностью (бисопролол, карведилол, соталол). Разумеется, не следует недооценивать реального риска нежелательных эффектов и необходимо помнить о незыблемости принципа "не навреди". Однако не менее опасна и другая крайность, когда больной после перенесенного инфаркта лишается шансов на лучший прогноз на основании вероятности высокого риска усиления бронхиальной обструкции при сопутствующем ХОЗЛ.
При сочетаниях ХОЗЛ с ИБС миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изолированной ИБС вследствие хронической гипоксемии. С учетом этого следует считать перспективным использование у данной категории пациентов препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, в частности триметазидина (предуктал).
При желудочковых экстрасистолиях антиаритмическая терапия показана только при гемодинамических нарушениях и плохой переносимости аритмий. Вместе с тем следует помнить о патогенетической роли обострения ХОЗЛ (гипоксия) в развитии аритмий и малой эффективности антиаритмических препаратов наряду с риском побочных эффектов. В этих ситуациях устранение гипоксии с помощью своевременного купирования обострений, улучшения бронхиальной проходимости (бронходилататоры, муколитики, кислородотерапия) может оказывать само по себе антиаритмический эффект. Для урежения сердечного ритма предпочтительнее антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). При брадикардии, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно использовать внутривенно атропин, а при отсутствии эффекта препараты теофиллина. Следует помнить об угнетающем действии на дыхательный центр лидокаина, назначаемого нередко по поводу желудочковой тахикардии в остром периоде инфаркта.
Возникающие обычно вследствие инволюционного остеопороза травматические повреждения скелета (переломы шейки бедра, позвоночника и др.) влекут за собой длительную иммобилизацию больных и их долговременное пребывание в стационаре. В свою очередь это является фактором риска ухудшения легочной вентиляции у больных ХОЗЛ и развития госпитальных инфекций нижних дыхательных путей. С учетом этого необходимо расширить показания к оперативному лечению переломов с целью более быстрой активизации больных и сокращения сроков их пребывания в стационаре. При консервативном лечении переломов обязательно проведение кинезотерапии, дыхательной гимнастики. Болевые ограничения экскурсии грудной клетки требуют применения ненаркотических анальгетиков. Осуществляется общепринятая профилактика переломов. С этой целью используют препараты кальция (карбонат кальция, кальций D3), антиостеопоротические препараты (альфа-кальцидол, миакальцик, фторид натрия и др.). С учетом выраженного остеопороза и риска возникновения повторных переломов лечебная физкультура должна проводиться с осторожностью, по специальной программе, подготовленными методистами. Основными возбудителями бронхолегочных инфекций (обострение ХОЗЛ, пневмония) чаще всего являются грамотрицательная флора (Enterobactericae) и стафилококк (обычно метициллин-чувствительный), что требует назначения соответствующих антибиотиков (цефалоспорины II и III поколения, аминогликозиды).
Часто возникающая с возрастом недостаточность кардии (выявляется почти у половины лиц старше 50 лет) с наличием рефлюкс-эзофагита или без него может усугублять нарушение бронхиальной проходимости. Это обусловлено, с одной стороны, рефлекторным бронхоспазмом, а с другой - аспирацией желудочного содержимого. Механическая недостаточность продольной мускулатуры пищевода приводит из-за рефлекторного нарушения моторики фарингеальной мускулатуры и верхнего пищеводного сфинктера к рецидивирующим микроаспирациям. В результате повышается риск развития бронхолсгочной инфекции. В подобных ситуациях, особенно при тяжелых формах, показано назначение прокинетиков (метоклопрамид, мотилиум, координакс), антисекреторных препаратов (ранитидин, омепразол). В то же время следует иметь в виду, что назначаемые по поводу сопутствующей ИБС препараты (нитраты, блокаторы кальциевых каналов) могут в свою очередь усиливать недостаточность кардии.
Развитие острого нарушения мозгового кровообращения у пожилых больных ХОЗЛ может приводить к ухудшению мукоцилиарного клиренса (снижение кашлевого рефлекса), гиповентиляции. В случаях стволовых нарушений у больных ОНМК возможны аспирации с последующим развитием пневмонии и обострением ХОЗЛ. Основными этиологическими микроорганизмами являются грамнегативная флора и анаэробы, что необходимо учитывать при выборе антимикробного препарата для этих пациентов (клиндамицин, метронидазол). "Выхаживающая" терапия приобретает в этих ситуациях первостепенное значение (положение головы, обработка полости рта, аспирация секрета из верхних дыхательных путей и т.д.). При выраженной дыхательной недостаточности (SO2 ниже 90%) показана кислородотерапия, а при центральных нарушениях дыхания необходима вентиляционная поддержка (неинвазивная вентиляция легких).
В ряде случаев выраженность одышки может быть уменьшена при назначении некоторых психотропных препаратов, особенно если удается выявить психогенный компонент одышки, например, при наличии на фоне ХОЗЛ признаков гипервентиляционного синдрома, а также различных депрессивных и тревожных расстройств, нередко встречающихся у пожилых больных и усугубляющих одышку легочного происхождения. С этой целью могут быть использованы трициклические антидепрессанты (амитриптилин и его аналоги), препараты бензодиазепинового ряда (феназепам, тофизопам), которые следует применять только внутрь и не использовать длительно. Не следует назначать бензодиазепины с длительным периодом полужизни (диазепам, хлордиазепоксид), а также препараты с длительно действующими метаболитами (флуразепам). В связи с этим заслуживает внимания препарат алпрозолам, не образующий длительно действующих метаболитов и снижающий чувство тревоги у больных с наличием соматических заболеваний, в том числе и ХОЗЛ. Не вызывает угнетения дыхания и препарат лоразепам.
С учетом многофакторности одышки у пожилого легочного больного необходимо своевременно выявлять и корригировать различную внелегочную патологию, усугубляющую проявления дыхательной недостаточности. Нарушения питания различного генеза приводят к уменьшению массы тела. Следовательно, необходима их коррекция вплоть до назначения анаболических гормонов (неробол, ретаболил) при отсутствии противопоказаний (тяжелая артериальная гипертония, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, заболевания печени). Важен контроль за деятельностью кишечника, поскольку часто встречающиеся в пожилом возрасте запоры способствуют еще большему повышению внутригрудного давления у больных ХОЗЛ (больной часто находится в состоянии хронической пробы Вальсалвы).
Длительная кислородотерапия считается существенным компонентом ведения больного ХОЗЛ и позволяет не только увеличить продолжительность, но и улучшить качество жизни этих пациентов.
В целях предупреждения часто возникающих у пожилых обострений ХОЗЛ на фоне вирусных инфекций (грипп) рекомендовано применение противогриппозных вакцин. У людей старшего возраста защитный эффект вакцинации ниже, чем среди более молодых, однако частота тяжелых обострений ХОЗЛ и пневмоний, а также госпитализация и смертность больных в период эпидемий гриппа снижаются почти на 50%. Менее очевидна профилактическая эффективность противопневмококковых вакцин.
Эффективность длительного применения различных широко назначаемых иммуномодуляторов у больных ХОЗЛ, в том числе и пожилых, в настоящее время не доказана, в связи с чем не могут быть даны какие-либо рекомендации.
Существенным компонентом борьбы с дыхательной недостаточностью у пожилых больных ХОЗЛ является дыхательная реабилитация, направленная на выработку у больного рационального паттерна дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для данного больного режиме и обеспечивающей вентиляцию сохранных участков легочной ткани. Представляются целесообразными и патогенетически обоснованными различные способы и маневры, направленные на активацию нижних отделов легких (брюшное дыхание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхательных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе).
С учетом длительной медикаментозной терапии пожилых больных по поводу различных заболеваний с использованием большого числа лекарственных препаратов (вынужденная полипрагмазия) необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медикаментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию [б]. Так, например, длительная глюкокортикоидная терапия по поводу ревматических заболеваний, бронхиальной астмы усугубляет инволюционный (постменопаузальный и сенильный) остеопороз, оказывает угнетающее действие на дыхательную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Длительный прием седативных (снотворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внутривенное введение седативных препаратов, лидокаина угнетает функцию дыхательного центра. бета-блокаторы, в том числе и селективные, препараты раувольфии ухудшают бронхиальную проходимость. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их иммунодепрессивным эффектом, могут вызывать или усиливать развитие легочного фиброза.
Одно из основных требований к медикаментозной терапии пожилых больных ХОЗЛ - необходимость постоянного наблюдения и контроля, который должен осуществляться не только со стороны врача, но и обученного среднего медперсонала, а также четко инструктированных родственников больного. Это важно для своевременного выявления побочных эффектов, отмены препарата (или снижения его дозы), коррекции возникших нарушений.
Таким образом, медикаментозная терапия занимает существенное место в целом комплексе лечебных мероприятий у пожилых больных ХОЗЛ и имеет определенные особенности у данной категории пациентов. Стратегия и тактика ее определяется клинической ситуацией, включающей многочисленные факторы, учет которых необходим для рационального проведения, контроля и безопасности медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дворецкий Л.И. - Клиническая геронтология, 1995, 3,3-7
2. Дворецкий Л. И - Русский медицинский журнал, 1999, 16,788-796
3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. - Русский медицинский журнал, 1997,17,1105-1114
4. Paggiaro L. P. - Lancet, 1998, 351,773-780
5. Агеев Ф.Т. - Русский медицинский журнал, 1999,15, 733-736
6. Esposito A. L. - Clin. Chest Med., 1987, 8,3, 373-380
