Заместительная гормональная терапия климактерических расстройств у женщин

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №3 1999 Когда женщине сорок-пятьдесят лет, говорят о том, что она переживает вторую молодость. Шестьдесят, семьдесят лет - тоже важные этапы в жизни женщины. И их можно прожить так, что они станут третьей молодостью, запоминающимся ярким явлением. Только об этом стоит начать заботиться как можно раньше.

Климакс - это не трагический конец и неумолимая старость. До старости еще очень далеко. Просто это новая фаза жизни, которая может и должна быть вполне благоприятной.

В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. По прогнозу ВОЗ, к 2000 году средняя продолжительность жизни женщины в развитых странах составит 75-80 лет, а в развивающихся - 60-70 лет. Поэтому познание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном климактерическом периоде жизни женщины, крайне важно, так как оно является основой профилактики и лечения некоторых патологических процессов, характерных для этого периода.

Традиционно Московский учебно-методический центр по среднему медицинскому образованию Комитета здравоохранения Москвы в конце зимы проводит ежегодные педагогические чтения для преподавателей медицинских училищ и колледжей столицы. В рамках этих чтений в Медицинском училище № 2 имени Клары Цеткин перед преподавателями акушерских отделений медицинских училищ выступила доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НЦ АГП РАМН Я.З. ЗАНДИЕВА, которая предоставила нам этот материал для печати. Предполагаем, что эта статья будет интересна читателям нашего журнала.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Климактерий представляет собой переходную фазу между угасанием способности к деторождению и началом старости. Климактерический период охватывает примерно 10-15-летний отрезок жизни женщины и состоит из трех фаз. Менопауза как последнее маточное кровотечение, регулируемое яичниками, наступает в 50-51 год. Годы, предшествующие менопаузе (4-5 лет), называют пременопаузой. Период, охватывающий пременопаузу и один-полтора года после менопаузы, выделяют как перименопаузу. Остальной период жизни до старости - постменопауза.

За последние десятилетия в результате увеличения продолжительности жизни женщин в среднем до 79 лет, так называемый критический возраст переместился почти в середину жизни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инволютивные изменения, связанные с наступлением климактерия, происходят во всем организме женщины, в том числе и в яичниках. Признаки, называемые климактерическим синдромом, или симптомами "критического возраста", патогенетически совпадают с признаками синдрома эстрогенной недостаточности. Наряду с объективными проявлениями эстрогенной недостаточности, такими как нарушение менструального цикла, атрофия слизистой оболочки мочеполового тракта, остеопороз и нарушения сердечно-сосудистой деятельности, появляется целый ряд субъективных жалоб. К ним относятся вегетативные приступы, включая внезапные приступы потовыделения и покраснения кожи, а также такие более или менее нехарактерные признаки, как раздражительность, забывчивость, головные боли. Пожалуй, у каждой женщины во время климакса проявляется какой-либо из вышеназванных симптомов.

Климактерический синдром наблюдается у 37% женщин в пременопаузе и у 40-70% с наступлением менопаузы. Наибольшая частота и интенсивность типичных симптомов климактерического синдрома отмечается в течение первых двух-трех лет периода постменопаузы.

Среди разнообразия высказываемых женщинами жалоб на те или иные расстройства выделяют симптомы психологические и органические. Многие женщины испытывают депрессию, резкие смены настроения, нарушение сна, нервозность, ухудшение памяти, недостаток энергии, концентрации внимания, что, в основном, объясняется реакцией на дефицит эстрогенов в центральной нервной системе. Такие изменения негативно сказываются на психике и значительно снижают качество жизни женщин. Органические симптомы климактерического синдрома включают в себя атрофические изменения мочеполового тракта, которые отмечаются у 80% женщин через 4-5 лет после наступления менопаузы. При урогенитальных расстройствах отмечаются зуд, кровотечения или диспареуния, вагинальные инфекции, болезненное и непроизвольное мочеиспускание. Потеря тонуса поддерживающих связок и мышц тазового дна может вести к опущению и выпадению влагалища и матки. К эстрогензависимым тканям относятся также кожа, волосы и ногти. Все они подвержены атрофии, обусловленной генерализованным снижением содержания коллагена в период менопаузы. К поздним или хроническим заболеваниям, возникающим в постменопаузе, относятся заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопороз.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств является заместительная гормонотерапия (ЗГТ) различными аналогами половых гормонов. Ясно, что гормонотерапия в данном случае не преследует цели восстановления физиологической функции яичников.

Полемика медиков вокруг вопроса, должны ли женщины принимать гормоны, чтобы облегчить последствия естественного дефицита эстрогенов после менопаузы, весьма широко представлена в печати. ЗГТ имеет своих сторонников и противников. Первые считают, что этот вид терапии необходим для лечения ранних симптомов и предупреждения развития у женщин в более поздние сроки постменопаузы сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Вторые полагают, что длительный прием гормонов сопряжен с повышением риска заболевания определенными видами рака. Выбор всегда остается за женщиной и основывается на имеющейся информации, мнении врача и состоянии ее собственного здоровья. Кроме того, возникает целый ряд вопросов, например: какие эстрогены подходят лучше всего, какую схему лечения следует применять и какие формы аппликации наиболее приемлемы?

В настоящее время разработаны следующие основные положения о применении заместительной гормонотерапии:

- использование лишь аналогов натуральных гормонов;

- назначение низких доз эстрогенов, соответствующих уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин;

- сочетание эстрогенов с прогестагенами, что позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии;

- при удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами;

- продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет минимум 5-7 лет для профилактики остеопороза и инфаркта миокарда.

Препараты для заместительной гормонотерапии используются в различных формах: перорально и парентерально. Пероральные формы выпуска: таблетки, драже. Парентеральные формы: ампулы, спреи, вагинальные, накожные, внутриматочные.

В настоящее время существует два основных режима назначения ЗГТ. Монотерапия эстрагенами (Прогинова, Эстрофем, Климара, Дивигель) рекомендуется женщинам с удаленной маткой - прерывистыми или непрерывными курсами. При урогенитальных расстройствах идеальным является препарат Овестин (свечи, крем). Женщинам в перименопаузе с интактной маткой применяются циклические двух- и трехфазные препараты (Климен, Климонорм, Фемостон, Дивина, Трисеквенс), содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. При данном (циклическом) режиме ЗГГ около 80% женщин имеют регулярные менструальные кровотечения. Женщинам в постменопаузе предпочтительнее назначать комбинированные препараты в непрерывном режиме во избежание циклических менструаций (Клиогест, Ливиал).

Перед назначением ЗГТ необходимо провести обследование. Обязательным является: 1) изучение гинекологического и соматического анамнеза; 2) ультразвуковое исследование с помощью эндовагинального датчика; 3) маммография.

Для выявления женщин, относящихся к группе риска по развитию поздних осложнений, желательно дополнительно изучить следующие параметры: биохимию крови, включая липидограмму, измерение артериального давления, гемостазиограмму, гормоны крови, денситометрию.

Заместительная гормональная терапия противопоказана при раке молочной железы и половых органов; при кровотечениях неясного генеза; при тромбоэмболии в предшествующие шесть месяцев, гематопорфирии; печеночной и почечной недостаточности.

Показаниями для назначения заместительной гормональной терапии являются: 1) климактерический синдром; 2) синдром постовариоэктомии; 3) урогенитальные расстройства; 4) остеопороз; 5) заболевания сердца и сосудов; 6) болезнь Альцгеймера.

Заместительная гормонотерапия, назначаемая в циклическом режиме, обеспечивает регуляцию ритма менструаций в 80-90% случаев и обеспечивает терапевтический эффект по отношению к типичным проявлениям климактерического синдрома в 85-90%. Для женщин с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний предпочтительнее назначение препаратов, в состав которых входят прогестагены - производные прогестерона (Климен, Фемостон, Дивина). Если речь идет о пациентках с риском развития остеопороза и гиперпластическими процессами в анамнезе, то предпочтение отдается препаратам, имеющим в своем составе прогестагены норстероидного ряда (Климонорм, Трисеквенс).

Для женщин, страдающих климактерическими расстройствами, при наличии противопоказаний или в случае отказа пациентки от ЗГТ рекомендуется общеукрепляющее лечение, лечебная физкультура, сбалансированная диета, а также гомеопатические средства (Климакто-план) или фитотерапия (Климадинон).

Преимущества ЗГТ при лечении и профилактике климактерических расстройств очевидны. Использование ЗГТ повышает качество жизни женщин старших возрастных групп, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30-50% и риск переломов от остеопороза на 50-70%.

Однако не все спорные вопросы по заместительной гормональной терапии изучены. Это объясняется не только недостаточным пониманием изменений, возникающих в период климактерия, но и является также результатом слабых представлений о биологических эффектах гормональных препаратов, особенно при длительном приеме. Но эти вопросы следует отнести к фундаментальной науке, клиницистам, а также специалистам фармацевтической промышленности.

От того, как скоро будут решены эти вопросы, зависит здоровье, качество жизни и безопасность женщин, принимающих заместительную гормональную терапию.

Комментарии