Показания и сроки имплантации кардиостимулятора при атриовентрикулярных блокадах, осложнивших течение острого инфаркта миокарда

Опубликовано в журнале:

"Российский кардиологический журнал"

»» № 3'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Искендеров Б.Г.
Пензенский институт усовершенствования врачей, кафедра терапии № 1 (зав. - проф. И.П. Татарченко)

Резюме

У 195 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным атриовентрикулярной (АВ) блокадой II-III степени, изучалась динамика АВ-проведения, уточнялись сроки и показания для имплантации кардиостимулятора. Из них у 118 больных (60,5%) проводили временную трансвенозную электрокардиостимуляцию (ЭКС), а у 32 больных (16,4%) была произведена операция имплантации кардиостимулятора в сроки от 12 до 25 суток, в среднем через 16,4+/-1,5 суток от начала ОИМ. Показаниями для постоянной ЭКС были: стабильное сохранение АВ-блокад III и II степени (тип 2:1 и далеко зашедшая блокада) более двух недель от начала заболевания и сочетающихся с блокадами ножек пучка Гиса. При соблюдении этих правил стойкое восстановление синусового ритма на фоне постоянной ЭКС наблюдалось лишь у двух больных, а рецидивы АВ-блокады II-III степени после перенесенного ОИМ у больных без постоянной ЭКС были выявлены в 11,2% случаев.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада, показания к ЭКС, имплантация кардиостимулятoра.

Частота возникновения атриовентрикулярных блокад II и III степени при остром инфаркте миокарда (ОИМ) колеблется от 12 до 20% [6, 7]. Известно, что при передней локализации ОИМ, осложненного полной поперечной блокадой сердца, прогноз значительно хуже, чем при задней локализации поражения и смертность без применения временной трансвенозной электрокардиостимуляции (ЭКС) достигает 80% [4, 5]. Применение метода временной ЭКС в большинстве случаев позволяет вывести больных из состояния брадиаритмического шока, предупредить возникновение приступов Морганьи-Адамса-Стокса и значительно улучшить прогноз [6]. В ряде случаев развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда атриовентрикулярные (АВ) блокады могут сохраняться в постинфарктном периоде.

В рекомендациях, предложенных в 1991 году рабочей группой Американской ассоциации кардиологов и Американского колледжа кардиологов (АНА/АСС), АВ-блокады, осложняющие течение ОИМ, выделены в отдельную категорию показаний к постоянной ЭКС [8]. При этом, показаниями к имплантации кардиостимулятора являются как устойчивая, так и преходящая АВ-блокада II-III степени, сочетающаяся с блокадой ножек пучка Гиса, а относительным показанием - устойчивая АВ-узловая блокада. Несмотря на это, данные об оптимальных сроках имплантации кардиостимулятора при 0ИМ противоречивы. Некоторые авторы подчеркивают, что, поскольку ближайший прогноз у данной категории больных в основном зависит от величины некроза миокарда, степени дисфункции левого желудочка и динамики АВ-проведения, постоянная ЭКС должна быть отсроченной [1]. М.Я. Руда и соавт. [5] считают, что, если поперечная блокада сердца, развившаяся как осложнение ОИМ, сохраняется более 4 недель, то это, чаще всего, свидетельствует о ее переходе в постоянную форму и является показанем к имплантации кардиостимулятора. Однако, Ю.Ю. Бредикис [2] рекомендует имплантацию кардиостимулятора через 6-9 дней при сохранении АВ-блокады II-III степени, осложняющей течение ОИМ и сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.

Целью работы явилось изучение динамики АВ-блокады II-III степени, осложнившей течение ОИМ, уточнение сроков и показаний для имплантации кардиостимулятора.

Материал и методы

За 9 лет работы в блоке интенсивной терапии и реанимации при городском инфарктном отделении из 1652 больных, поступивших с диагнозом ОИМ у 195 (14,7%) диагностировано осложнение в виде АВ-блокады II и III степени (соответственно, у 117 и 78 больных). Возраст больных (108 мужчин и 87 женщин) составил 37-75 лет, в среднем - 64,7+/-4,5 года. Из них у 91 больного (46,7%) был выявлен ОИМ передней локализации и у 104 (53,3%) - задней. АВ-блокала II-III степени чаще сочеталась с задней локализацией ОИМ, реже - с передней (соответственно, в 78.5 и 21,5% случаев). Из 78 больных с АВ-блокадой III степени у 46 (58,9%) диагностирован дистальный тип и у 32 (41,1%) - проксимальный тип. При АВ-блокаде II степени отмечены следующие типы блокады: тип Самойлова-Венкебаха у 54 больных, тип Мобитца у 23 больных, тип 2:1 у 29 больных и далеко зашедшая блокада у 11 больных. У 65 больных (33,3%) АВ-блокада носила перемежающийся характер, преимущественно при задней локализации.

Повторный ОИМ был диагностирован у 71 больного (36,4%), в том числе передняя локализация - у 37 и задняя - у 34. Кроме того, у 23 больных (32,4%) повторный ОИМ развился в области ранее перенесенного инфаркта миокарда, а у 48 больных (67,6%) - в противоположной стенке сердца. Важно отметить, что из числа 71 больного с повторным ОИМ у 15 (21,1%) течение первичного инфаркта миокарда осложнялось преходящими АВ-блокадами. Также из 195 больных у 49 (25,1%) на исходной ЭКГ были выявлены нарушения внутрижелудочковой проводимости, в том числе у 10 больных - билатеральная бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса.

АВ-блокады чаще возникали в период до 6 суток от начала заболевания и в большинстве случаев отягощали течение ОИМ. Так, у 57 больных (73,1%) АВ-блокада III степени сопровождалась острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок), в том числе у всех больных с передним и повторным ОИМ. При АВ-блокаде II степени указанное осложнение отмечено в 44,4% случаев. Кроме того, у 45 больных (23,1%) диагностирован синдром Морганьи-Адамса-Стокса с приступами синкопе; у трех из них была фибрилляция желудочков на фоне полной АВ-блокады, а у остальных - асистолия.

С учетом общепринятых показаний у 118 больных (60,5%) проводили временную учащающую трансвенозную ЭКС из верхушки правого желудочка в режиме R-запрещающей стимуляции. У остальных больных эндокардиальный электрод с профилактической целью вводился в правое предсердие. Из них лишь у 7 в дальнейшем возникла необходимость в проведении временной ЭКС. Частота ЭКС в зависимости от тяжести сердечной недостаточности колебалась от 55 до 80 имп/мин.

Продолжительность временной ЭКС у разных больных составила от нескольких часов до 25 суток: при переднем инфаркте миокарда в среднем - 13,1+/-0,8 суток и при заднем - 4,7+/-1,0 суток (р<0,001). У всех больных с нарушением АВ-проводимости в блоке интенсивной терапии и отделении реанимации проводилось постоянное мониторирование ЭКГ с помощью прикроватных мониторных устройств, имеющих систему сигнализации ("тревоги"). На фоне временной ЭКС ежедневно следили за состоянием АВ-проводимости, постепенно урежая частоту электроимпульсов.

Результаты и их обсуждение

Учитывая динамику ОИМ (клиническое течение, электрокардиографические и лабораторные данные), характер АВ-блокады (стойкость и степень блокады, результаты медикаментозной стимуляции, наличие синдрома Морганьи-Адамса-Стокса) у 32 больных ( 16,4%) в сроки от 12 до 25 суток от начала О ИМ (в среднем 16,4+/-1,5 суток) была произведена имплантация кардиостимулятора и навязан ритм эндокардиальным способом в режиме R-запрещающей стимуляции желудочков (режим VVI). Следует отметить, что операция имплантации кардиостимулятора проводилась в той же клинике, и после операции больные наблюдались в инфарктном отделении. Кроме местного обезболивания, перед операцией внутримышечно вводились наркотические анальгетики и барбитураты с целью предупреждения ангинозного приступа. В ходе операции у некоторых больных возникали преходящие желудочковые экстрасистолы, иногда групповые, связанные с механическим раздражением эндокарда электродом. Важно, что послеоперационных осложнений ЭКС и рецидива ОИМ не наблюдали.

Необходимо отметить, что у 21 из 32 больных была АВ-блокада III степени, у 7 - II степени типа 2:1 и у 4 - далеко зашедшая блокада. Кроме того, у 23 больных диагностирован повторный ОИМ, у 9 - первичный. Передняя локализация ОИМ была выявлена у 20 больных и задняя - у 12. У трех больных с повторным ОИМ отмечалась преходящая АВ-блокада II-III степени, осложнившая течение перенесенного в прошлом инфаркта миокарда и у 26 больных имело место нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Проспективное наблюдение в течение года после перенесенного ОИМ показало, что частота рецидивов АВ-блокады II-III степени составляла 11,2%. Так, у 12 больных с преходящей АВ-блокадой II-III степени, осложнившей течение ОИМ, блокада возобновилась в сроки от двух до 7 мес от начала заболевания. Для этих больных характерными являлись: перенесенный повторный инфаркт миокарда, сохранение АВ-блокады более одной недели и преходящая бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса в остром периоде инфаркта миокарда. Кроме того, у 24 больных сохранялась АВ-блокада I степени, в том числе, у 18 - сочетание ее с монофасцикулярной блокадой ножек пучка Гиса. У 11 больных были выявлены эпизоды АВ-блокады II степени типа Самойлова-Венкебаха на фоне приема лекарств, угнетающих АВ-проводимость. У 7 больных наблюдалась полная блокада левой ножки и у двух - правой ножки пучка Гиса. Следует отметить, что у 23 больных инфаркт миокарда имел рецидивирующее течение, а у 10 больных в течение года развился повторный ОИМ.

Длительность наблюдения за больными с имплантированным кардиостимулятором составила 6 лет. В динамике изучалось состояние АВ-проводимости путем кратковременного отключения кардиостимулятора или программированного урежения частоты электроимпульсов. Выявлено, что у 22 больных (68,8%) АВ-блокада II-III степени носила перемежающийся характер, а у двух больных стойко восстановилась нормальная АВ-проводимость (через 3 и 5 мес. после ОИМ). У обоих больных был диагностирован первичный ОИМ: у одного - передней локализации, осложненный АВ-блокадой II степени типа 2:1 и бифасцикулярной блокадой ножек пучка Гиса, а у другого - задней локализации с перемежающейся АВ-блокадой III степени и преходящей полной блокадой правой ножки пучка Гиса. Только у 8 больных, у которых до имплантации кардиостимулятора диагностировался дистальный тип блокады, отмечена стойкая АВ-блокада II-III степени.

Наши наблюдения показывают, что из 18 больных со стойкой АВ-блокадой II-III степени длительностью больше двух недель, у 12 (66,7%) действительно блокада оказалась постоянной, а при длительности АВ-блокады до 7-10 суток частота ее рецидивов составляла 18,4%.

Летальность за первый год после перенесенного ОИМ составила в этой выборке 38,5% (75 человек). Из них у 29 больных (38,7%) смерть наступила в стационаре на фоне временной ЭКС в течение первых 8 суток от начала заболевания. Важно отметить, что летальный исход обуславливали не нарушения АВ-проводимости (больным проводилась временная ЭКС), а другие непосредственные осложнения инфаркта миокарда (кардиогенный шок, альвеолярный отек легких, разрыв сердца, фибрилляция желудочков). В течение года после ОИМ, осложненного преходящими АВ-блокадами и без постоянной ЭКС, умерли еще 39 больных.

Из 32 больных с постоянной ЭКС в стационаре умерло трое (9,4%) - от отека легких и тромбоэмболии легочной артерии. Существенная разница летальности в группах больных с временной и постоянной ЭКС (33,3 и 9,4%, соответственно; р<0,01) объясняется малыми сроками, прошедшими от начала ОИМ и высоким риском возникновения осложнений в первом случае. Через год после перенесенного ОИМ у больных с постоянной ЭКС общая летальность составила 21,9%, а в группе больных с преходящими АВ-блокадами и без ЭКС - 50,3% (р<0,01).

Ранее P. Murphy и соавт. [9] показали, что у больных с ОИМ, осложненным брадикардиями, физиологическая ЭКС, по сравнению с однокамерной и фиксированной желудочковой стимуляцией, имеет гемодинамические преимущества и более благоприятный прогноз. По данным З.И. Янушкевичус и соавт. [7], АВ-блокада III степени ухудшает и отдаленный прогноз. Через год после инфаркта миокарда, осложненного АВ-блокадой III степени, летальность больных составила 55,6% и была достоверно выше, чем больных без нарушений АВ-проводимости (8,6%). Это подтверждает целесообразность применения постоянной ЭКС у больных с ОИМ, осложненным АВ-блокадами.

Наши наблюдения показывают, что повторное развитие АВ-блокады после двух недель от начала ОИМ маловеротно (если нет рецидива самого инфаркта миокарда). Поэтому после восстановления АВ-проводимости, эндокардиальный электрод с профилактической целью мы оставляем в правом предсердии не дольше 3-4 суток. Это значительно снижает частоту инфекционных и тромбоэмболических осложнений и способствует ранней активизации больных. Однако, М.Я. Руда и соавт. [5] рекомендуют оставлять эндокардиальный электрод при проксимальном типе АВ-блокады на срок 3-5 суток, а при дистальном типе - на 2-3 недели.

Р.М. Валеева и соавт. [3] приводят данные об имплантации кардиостимулятора при ОИМ, осложненном АВ-блокадой II-III степени. Из 11 больных, оперированных в остром периоде инфаркта миокарда (в работе не указаны сроки имплантации кардиостимулятора), в стационаре умерли 4 человека от прогрессирующей левожелудочковой недостаточности. В данном случае, вероятно, речь идет о более раннем периоде ОИМ.

Таким образом, выбор оптимального срока имплантации кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда, осложненном атриовентрикулярной блокадой II-III степени, имеет важное практическое значение. Не оправдана как поздняя имплантация кардиостимулятора (через 1 мес), так и слишком раннее ее проведение, до завершения резорбционно-некротического процесса. Имплантация кардиостимулятора с лечебной целью показана при атриовентрикулярных блокадах III и II степени (тип 2:1 и далеко зашедшая блокада), сохраняющихся более двух недель и сочетающихся с бифасцикулярными блокадами ножек пучка Гиса. При преходящих атриовентрикулярных блокадах II-III степени, осложнивших течение острого инфаркта миокарда, имплантация кардиостимулятора является профилактической.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Левант А.Д. и др. Рекомендации имплантации электрокардиостимуляторов при брадикардиях // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1993. -№5. -С.36-43.

2. Бредикис Ю.Ю. Электрическая стимуляция сердца. В кн.: Болезни сердца и сосудов. // Под ред. Е.И. Чазова. -М. -1992. -С.97-133.

3. Валеева P.M., Тюлькина Е.Е., Кочубеева О.В. и др. Атриовентрикулярные блокады при остром инфаркте миокарда. // Тезисы I международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и III Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - Санкт-Петербург. -1993. -С. 7.

4. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ. // Пер. с англ. -M. -1993. -С.578-595.

5. Руда М.Я.,3ыско А.П. Инфаркт миокарда. // -М. -1981.

6. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. // -М. -1991.

7. Янушкевичус З.И., Бредикис Ю.Ю., Лукошявичюте А.И., Забела П.В. Нарушения ритма и проводимости сердца. // -М. -1984. -С. 147-174.

8. Dreifus L.S., Fisch C., Griffin J.C. et al. Guidelines for implantation ofpacemakers and antiarrhythmia devices. // J. Am. Coil. Cardiol. -1991. -Vol.l8. -P.1-13.

9. Murphy P., Morton P., Murtagh J.G. et al. Hemodynamic effects of different temporary pacing modes for the management ofbradycardias complicating acute myocardial infarction. // PACE. -1992. - Vol. 15. -P. 391-396.

Abstract

We have studied dynamic changes in the AV conduction to determine indications and terms ofcardiostimulator implantation in 195 patients with acute myocardial infarction complicated with AV block II to III degrees. 118 patients (60,5%) underwent porary transvenous electrocardiostimulation, while in 32 patients (16,4%) the stimulator was implanted surgically after 12 to 25 days, in average 16,4+/-1,5 days after the infarction onset. Indications for permanent stimulation were as follows: stable sistence of AV blocks II to III degrees (2:1 type and a well developed blockade 2 weeks after the onset, and with concomitant idle branches blocks. With these rules abided only in two patients with constant stimulation sinus rhythm was restored, while 1,2% of all cases AV blocks reoccurred after a myocardial infarction.

Key words: acute myocardial infarction, AV blockade, electric stimulation, indications for electric stimulation.

Комментарии