Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулятора Галавит при лечении рассеянного склероза

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач »» 2003 . N 6. - С. 27

Ю.В. Тринитатский

По мнению многих исследователей [1, 2, 3, 4, 5] обширная и динамичная сеть, образованная цитокинами, рецепторами цитокинов, антагонистами цитокиновых рецепторов и естественными антителами к цитокинам, регулирует воспалительный и иммунный ответы.

Цитокины - универсальные медиаторы межклеточного взаимодействия, непосредственно модулируют реактивность иммунокомпетентных клеток, в том числе лимфоцитов, повреждающих миелин и играющих решающую роль в иммунопатогенезе рассеянного склероза (PC) [6, 3]. В настоящее время многими исследователями признается, что ведущее значение в развитии иммунопатологического процесса при PC имеет нарушение баланса провоспалительных (ИЛ-1b, ИЛ-2, ИЛ-6, ИФН-g, ФНО- a, лимфотоксин) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-b). В связи с этим были проведены исследования на лабораторной модели PC [7, 8], показавшие, что системное назначение противовоспалительных цитокинов (ИФН-a, ИФН-b, ИЛ-4, ТФР- b) имело при ЭАЭ четкую терапевтическую активность.

В июле 1993 года Комитет по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США одобрил препарат интерферон - b1b (бетаферон) для лечения больных с рецидивирующе-ремиттирующей формой PC. В настоящее время многочисленными исследованиями [9, 10, 11, 12] доказано, что применение препаратов ИФН- b является методом первого выбора при патогенетическом лечении PC, так как эти препараты эффективно тормозят воспалительный и иммунопатологический процессы. Вместе с тем, отмечается, что благоприятный эффект может быть получен только на основе длительного дорогостоящего лечения (годовой курс лечения — 11-12 тыс. долларов). Поэтому, даже в высокоразвитых странах ведутся исследования возможности использования ИФН-b у больных PC короткими курсами, что экономически менее затратно [13].

В последнее время в нашей стране большое внимание уделяется созданию иммунотропных препаратов, разработке методов направленной иммунокоррекции. 31 марта 1997 года Министерство здравоохранения РФ разрешило к клиническому применению препарат “Галавит”, обладающий противовоспалительными свойствами. Активным веществом “Галавита” является аминотетрагидрофталозин - натрия хлорид. Доклинические и клинические исследования “Галавита”, проведённые на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова МЗ РФ, Государственного научного центра института иммунологии МЗ РФ и др. выявили иммуномодулирующее действие “Галавита”. В настоящее время “Галавит” зарегистрирован как иммуномодулирующий препарат с противовоспалительными свойствами. На первом этапе исследования была установлена способность “Галавита” изменять скорость синтеза ДНК и РНК макрофагами [14]. Испытания эффектов “Галавита” на цитокинпродуцирующую функцию макрофагов in vitro подтвердили свойство “Галавита” изменять разнонаправленную активность этих клеток. Препарат обратимо на 6-8 часов ингибирует избыточный синтез гиперактивными макрофагами ФНО- a, ИЛ-1, активных форм кислорода и других провоспалительных цитокинов, определяющих степень и цикличность воспалительных реакций.

Клинические испытания, проведенные в соответствии с рекомендациями Государственного фармкомитета РФ в Российской академии постдяпломного образования, Ставропольской государственной медицинской академии, клиническом отделе ЦНИИ эпидемиологии, Российском государственном медицинском университете (Москва) продемонстрировали высокую эффективность “Галавита” в лечении острых кишечных заболеваний, вирусных гепатитов, хронической рецидивирующей герпетической инфекции (HSV-2), рецидивирующего фурункулеза, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных.

Установленный нами факт активного участия молекул адгезии макрофагально/моноцитарных и лимфоидных клеток, а также провоспалительных цитокинов в развитии обострения PC, привел нас к мысли о целесообразности использования отечественного иммуномодулятора “Галавита” в лечении больных PC.

“Галавит” вводился внутримышечно по 100 мг в течение пяти дней ежедневно, затем по 100 мг десять инъекций через день. Иммунологический контроль проводился до начала лечения и после завершения пятнадцати инъекций “Галавита”. Оценка неврологического статуса осуществлялась по шкале функциональных систем (J.F.Kurtzke), позволяющей оценить состояние пирамидной (ПФ), мозжечковых (МФ), стволовых (СФ), чувствительных (ЧФ), зрительных (ЗФ), когнитивных (КФ) функций до и после лечения. Стандартное лечение включало отечественный антиоксидант - мексидол, ноотропы (пирацетам или пикамилон), пиридоксина хлорид, симптоматические средства (баклофен, детрузитол). При комбинированном лечении к вышеуказанным препаратам добавлялся иммуномодулятор “Галавит”.

Известно, что провоспалительным цитокинам отводится ведущая роль в инициации аутоиммунного процесса, приводящего к развитию демиелинизации. В наших исследованиях было показано, что у больных с различным течением РС отмечается увеличение экспрессии одного из главных провоспали-тельных цитокинов ФНО-a. В связи с этим небезинтересно было проследить как изменяется активность этого цитокина у больных в динамике лечения.

Как видно из данных, представленных в таблице 1 у больных в дебюте заболевания до лечения выявлялся высокий уровень экспрессии ФНО-a на СD14+клетках, наиболее выраженный после стимуляции поликлональным лейкоцитарным стимулятором (РМА+1). После проведения лечения по стандартной программе выявлено достоверное снижение экспрессии ФНО-a, особенно индуцированной (50,6±1,31% до лечения и 34,2±1,13%; р<0,001). Отмечено также снижение индуцированной экспрессии ФНО-a после стимуляции липополисахаридом (LPS) (30,5±0,61% до - и 17,1±0,92% после лечения). Спонтанная экспрессия ФНО-a изменялась недостоверно, что свидетельствует не о снижении числа экспрессирующих СD14+клеток, а об уменьшении продукции ФНО-a.

Таблица 1
Экспрессия рецепторов провоспалительных цитокинов у больных в дебюте РС до и после лечения (%)

Условные обозначения: t - р<0,05 t t - р<0,01 t t t - р<0,001
p - достоверность различий между здоровыми и больными
n - достоверность различий до и после лечения
l- достоверность различий между стандартным и комбинированным лечением

Более значимые результаты получены у больных PC, получавших комбинированную терапию с “Галавитом”. У больных в дебюте заболевания после комбинированного лечения отмечалась нормализация показателей экспрессии ФНО-a и коэкспрессии CD14+ ФНО-a как спонтанной, так и индуцированной. Небольшие различия зарегистрированы лишь при стимуляции крови LPS.

У больных с обострением рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза (РРРС) после проведения стандартной терапии также отмечено снижение спонтанной экспрессии ФНО-a (табл. 2), что свидетельствует о снижении продукции этого цитокина макрофагально/моноцитарными клетками (от 54,9±1,24% до - и 38,2±1,13% после лечения; р<0,01). Следует отметить, что при стимуляции крови LPS уровень экспрессии ФНО-a не изменился у больных PC после проведения стандартной программы лечения. При включении “Галавита” в комплексную терапию РРРС отмечалась нормализация спонтанной экспрессии ФНО-a. Уровень индуцированной экспрессии оставался повышенным (23,5±1,78%), хотя был ниже по сравнению с аналогичными данными в группе пациентов, получавших стандартную терапию (23,5±1,78% и 38,2±1,13% соответственно; р<0,01). Не было выявлено достоверных изменений по сравнению с контролем и при изучении экспрессии ФНО-a, при стимуляции крови LPS, хотя уровень спонтанной экспрессии у больных РС также снижался по сравнению с периодом обострения.

Таблица 2
Экспрессия рецепторов провоспалительных цитокинов у больных рецидивирующе-ремиттирующим РС до и после лечения (%)

Условные обозначения: t - р<0,05 tt - р<0,01 ttt - р<0,001
p - достоверность различий между здоровыми и больными
n - достоверность различий до и после лечения
l -достоверность различий между стандартным и комбинированным лечением

Резюмируя полученные данные можно заключить, что у больных РС отмечено повышение экспрессии ФНО-a, наиболее выраженное у больных с обострением РРРС. После лечения больных по стандартной программе отмечалось незначительное снижение преимущественно спонтанной экспрессии ФНО-a, что свидетельствовало о готовности клеток макрофагально/моноцитарного ряда к продукции этого цитокина. Наибольшее снижение как спонтанной, так и индуцированной экспрессии ФНО-a отмечено у больных, получавших в комплексной программе лечения препарат “Галавит”. Так, у больных в дебюте заболевания отмечалась нормализация экспрессии ФНО-a, а у пациентов с РРРС - значительное ее снижение.

При исследовании уровня ИЛ-10 у больных в дебюте заболевания было выявлено резкое снижение как спонтанной, так и индуцированной его экспрессии. После проведения лечения по стандартной программе у больных отмечалось достоверное повышение спонтанного уровня экспрессии ИЛ-10 (6,3±0,12% после и 1,7±0,03% до лечения; р<0,01). Коэкспрессия СD14+ИЛ-10+ оказалась низкой. У больных, получавших комбинированную терапию, выявлено более значительное повышение спонтанной и индуцированной экспрессии ИЛ-10, причем уровень индуцированной экспрессии не отличался от показателей здоровых лиц (табл. 3).

Интересные данные были получены при изучении экспрессии ИЛ-4. Как у доноров, так и больных в дебюте заболевания определялся высокий уровень экспрессии ИЛ-4. У больных в дебюте заболевания отмечались только более низкие показатели индуцированной экспрессии ИЛ-4, причем коэкспрессия СD4+ИЛ-4+ выявлялась примерно у 30% клеток. После проведения стандартной программы лечения уровень спонтанной и индуцированной экспрессии ИЛ-4 практически не изменился по сравнению с больными до лечения (табл. 3). Включение в программу лечения “Галавит” способствовало нормализации продукции ИЛ-4, причем процент коэкспрессии СD14+ИЛ-4+ повысился до 24,3±1,72%.

Следовательно, у больных в дебюте заболевания проведенное стандартное лечение не восстанавливает нарушенный синтез противовоспалительных цитокинов, причем более выраженные нарушения выявлены в продукции ИЛ-10. Включение в программу лечения “Галавита” способствовало нормализации выработки противовоспалительных цитокинов.

Таблица 3
Экспрессия рецепторов противовоспалительных цитокинов у больных в дебюте РС до и после лечения (%)

Условные обозначения: t - р<0,05 tt - р<0,01 ttt - р<0,001
p - достоверность различий между здоровыми и больными
n - достоверность различий до и после лечения
l - достоверность различий между стандартным и комбинированным лечением

Изучение экспрессии ИЛ-10 клетками моноцитарного ряда показало резкое снижение индуцированной продукции этого цитокина (18,0±0,62% - спонтанная и 9,0±0,31% - индуцированная экспрессия) у больных РРРС. Проведение стандартной программы лечения способствовало восстановлению индуцированного синтеза этого цитокина у больных РС. Уровень спонтанной экспрессии ИЛ-10 был достоверно ниже показателей здоровых лиц (14,7±1,21% у больных и 21,4±2,4 у здоровых).

После проведения комбинированной терапии выявлено полное восстановление экспрессии ИЛ-10 у больных РС (табл. 4).

Как и у больных в дебюте заболевания, у пациентов рецидивирующее-ремиттирующей формой РС выявлено снижение индуцированного синтеза ИЛ-4 лимфоцитами (34,0±1,12% у больных и 50,1±2,1% у здоровых лиц).

Проведение стандартной терапии вызвало снижение спонтанной экспрессии не только ИЛ-10, но и ИЛ-4. Так, число лимфоцитов, экспрессирующих ИЛ-4 снизилось от 30,1±0,74% до 20,4±0,42%, что составило 32%. Вместе с тем, после лечения уменьшилось число СD4+клеток и число коэкспрессирую-щих СD4+ИЛ-4+ лимфоцитов. По-видимому, эти данные обусловлены не угнетением синтеза ИЛ-4, а усилением его продукции меньшим числом СD4+лимфоцитов.

Введение иммуномодулирующего препарата “Галавит” приводило к нормализации показателей спонтанной и индуцированной экспрессии ИЛ-4 и коэкспрессии СD4+лимфоцитами.

Следовательно, подводя итоги этому разделу, можно сказать, что у больных в дебюте заболевания выявлено наиболее значительное снижение экспрессии ИЛ-10, вместе с тем, по сравнению с другими группами больных, в динамике лечения экспрессия ИЛ-10 восстанавливалась быстрее. Что касается экспрессии ИЛ-4, то изначально низкий уровень, особенно индуцированной экспрессии ИЛ-4, восстанавливался при включении в программу лечения “Галавит” - препарата, обладающего иммуно-модулирующим эффектом.

Таблица 4
Экспрессия рецепторов противовоспалительных цитокинов у больных рецидивирующе-ремиттирующей формой РС до и после лечения (%)

Условные обозначения: t - р<0,05 t t - р<0,01 t t t - р<0,001
p - достоверность различий между здоровыми и больными
n - достоверность различий до и после лечения
l - достоверность различий между стандартным и комбинированным лечением

Исследование экспрессии молекул адгезии (МА) проведено на макрофагально/моноцитарных и лимфоидных клетках у больных РС в зависимости от программы лечения. У пациентов с обострением рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза после проведения стандартной терапии отмечалось достоверное снижение спонтанной и индуцированной продукции IСАМ-1 моноцитарными клетками (96,5±2,32% до - и 80,1±2,4% после лечения; р<0,01; 94,8±2,64% до - и 84,6±3,1% после лечения - индуцированная экспрессия МА). При изучении экспрессии СD31+ выявлено 30% снижение как спонтанной, так и индуцированной экспрессии РЕСАМ-1 (табл. 5). Достоверно снизилось и число клеток, экспресси-рующих СD14+рецептор.

Аналогичные данные были получены и при изучении СD106+клеток у больных РРРС после проведения стандартной терапии. Так, спонтанная экспрессия VСАМ-1 снизилась от 65,2±1,52% до 41,4±1,56% (р<0,001). Однако, не было выявлено изменения числа как спонтанных, так и индуцированных СD14+ положительных клеток.

Более значительные изменения были получены при исследовании МА, продуцируемых клетками моноцитарного ряда после проведения комбинированной терапии. В этой группе больных установлено достоверное снижение внутриклеточной продукции IСАМ-1, РЕСАМ-1, VСАМ-1 по сравнению с данными, полученными у больных до лечения и после проведения стандартной терапии. Однако, обращает внимание тот факт, что если у больных в дебюте заболевания экспрессия МА после применения “Галавит” снижалась до показателей здоровых доноров, то у больных с рецидивирующе-ремиттирующим течением РС показатели экспрессии исследуемых МА клетками макрофагально/моцитарного ряда остаются повышенными, что подтверждается результатами статистических исследований (табл. 5).

При изучении экспрессии МА в лимфоидном гейте у больных РРРС также отмечено достоверное снижение СD54+рецепторов в динамике лечения. Так, спонтанная экспрессия IСАМ-1 до лечения составила 92,6±2,41% (СD14+клетки не превышали 3,15±0,06%), после стандартного лечения - 87,5±3,17% (СD14+ 1,1±0,01%), а комбинированного - 59,3±2,51% (СD14+ - 1,1±0,02%). Аналогичные данные были получены при исследовании индуцированной экспрессии СD54+.

Снижение спонтанной и индуцированной экспрессии СDЗ1+антигена составила примерно 20% у больных, получавших стандартную и 54% - комбинированную терапию. Различия в экспрессии СDЗ 1+рецептора у больных с разными видами терапии носили достоверный характер.

Изучение экспрессии более поздней молекулы адгезии СD106+ показало достоверное снижение ее содержания у больных, получавших стандартную терапию и нормализацию у пациентов, находившихся на комбинированной терапии. Причем, у больных РРРС более отчетливое снижение экспрессии МА выявлено в лимфоидном гейте.

Таблица 5
Экспрессия рецепторов молекул адгезии в миелоидном гейте у больных с рецидивирующе-ремиттирующим течением РС до и после лечения (%)

Условные обозначения : t - р<0,05 t t - р<0,01 t t t - р<0,001
p — достоверность различий между здоровыми и больными
n - достоверность различий до и после лечения
l - достоверность различий между стандартным и комбинированным лечением

При лечении обострения РРРС стандартная терапия оказалась эффективной в 72% случаев, комбинированная с “Галавитом” — в 85% случаев. Анализ динамики неврологического статуса по шкале функциональных систем выявил, что наиболее резистентными к лечению были стволовые и зрительные функции, нарушения чувствительности. Выраженные положительные изменения в динамике лечения отмечались в пирамидной и мозжечковой системах, когнитивных функциях. Комбинированная терапия с “Галавитом” оказалась более эффективной в 6 из 7 функциональных систем (по шкале Куртцке) и не подтвердила своих преимуществ только при поражении зрительных функций.

Полученные данные позволяют думать, что при проведении стандартной терапии у больных РС, в первую очередь, снижается миграция активированных Т-лимфоцитов через ГЭБ, что приводит к ремиссии заболевания. Однако, сохраняющаяся высокая активность МА (IСАМ-1, РЕСАМ-1, VСАМ-1) свидетельствует о готовности иммунокомпетентных клеток к активации аутоиммунного процесса, то есть нестойком характере ремиссии. Включение в программу лечения “Галавита” приводит к нормализации синтеза МА клетками моноцитарно/макрофагального и лимфоидного ряда, в связи с чем происходит более выраженное подавление иммунопатологического процесса и удлинение ремиссии.

Таким образом, при изучении эффективности применения иммуномодулирующего препарата “Галавит” в лечении больных РС зафиксирован благоприятный клинический эффект, сочетающийся со снижением выработки важнейшего провоспалительного цитокина (ФНО-a), нормализацией экспрессии противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), молекул адгезии (IСАМ-1, VСАМ-1, РЕСАМ-1), которые могут свидетельствовать о нормализации проницаемости ГЭБ. С помощью МРТ с контрастным усилением гадолинием получены предварительные данные, подтверждающие факт регресса повышенной проницаемости ГЭБ, однако, это является задачей дальнейших исследований, также как и изучение влияния “Галавита” на длительность и стойкость ремиссий заболевания, степень прогрессирования заболевания по данным клинической картины и МРТ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бисага Г.Н., Калинина Н.М., Акимов С.Б. и др. // Иммунология. - 2000. - № 3. - С. 41- 44.
2. Бойко А.Н., Гусев Е.И. // Ж. неврол. и психиатр. Спец. выпуск "Рассеянный склероз". - 2002. - № 1. -С. 65-71.
3. Гусев Е.И., Бойко А.Н. // Ж. неврол. и психиатр. - 2000. - Т. 100. - № 11. - С. 54- 59.
4. Демина Т.Л. Клинико-иммунологическое изучение больных рассеянным склерозом и вопросы патогенетической терапии. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1992.
5. Демина Т.Л., Гусев Е.И., Бойко А.Н., Пинегин Б.В. // Ж. неврол. и психиатр. - 1997. - Т. 97. - № 5. -С. 68-73.
6. Калинина Н.М. Роль цитокинов в иммунопатогенезе и клинических проявлениях ВИЧ-инфекции. Автореф. дисс... докт. мед. наук. - С.-Петербург, 1996.
7. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. - С.-Петербург, 1992.
8. Одинак М.М., Бисага Г.Н., Калинина Н.М. // Журн. неврол. и психиатр. - 2001. - Т. 101. -№ 9. - С. 39 -44.
9. Jacobs L.D., Cooktail D.L., Rudick R.A. // Ann. Neurol. - 1996. - V. 39. - P. 285-294.
10. Miller D.H., Molyneux P.D., Barker G.J. et al. // Ann. Neurol. -1999. - V. 46. - P. 850-859.
11. Racke M.K., Bonomo A., Scott D.E. et al. // J. Exp. Med. - 1994. - V. 180. - P. 1961-1966.
12. Schwartz C.E., Coulthard-Morris L., Cole B. et al. // Arch. Neurol. - 1997. - V. 54. - P. 1475-1480.
13. Yu M., Johnson J.M., Tuohy V.K. // J. Exp. Med. - 1996. - V. 183. - P. 1777-1788.

Комментарии