Ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией: выбор оптимальной терапии
Профессор Ю. А. Карпов, ФГУ РКНПК Росздрава, г. Москва
Во многих исследованиях отмечается высокая встречаемость у пациентов ИБС на фоне артериальной гипертонии (АГ). Артериальная гипертония и ИБС имеют много общих признаков, и в первую очередь это относится к факторам риска (ФР). При сочетании данных патологических состояний уровень неблагоприятного воздействия всех факторов значительно увеличивается. Основными механизмами неблагоприятного действия повышенного артериального давления (АД) на развитие атеросклероза и ИБС являются: повреждение сосудистой стенки с нарушением эндотелиальной функции коронарных артерий; растущая гемодинамическая нагрузка на сердце с увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и потребности миокарда в кислороде; повышение ЧСС с укорочением диастолы и уменьшением коронарного кровотока; развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Нередко отмеченный комплекс гемодинамических факторов приводит к формированию у больных АГ микрососудистой стенокардии на фоне непораженных атеросклерозом коронарных артерий. У этих больных, наряду с высокой потребностью в кислороде значительно гипертрофированного миокарда, одним из механизмов коронарной недостаточности может быть сосудистое ремоделирование, которое приводит к увеличению сосудистого сопротивления и ограничению кровотока.
Основные цели терапии у больных ИБС и АГ
Усилия по профилактике ИМ и смерти при ИБС в основном сфокусированы на снижении частоты острых тромботических событий и риска развития сердечной дисфункции.
Рациональные подходы к терапии пациентов с ИБС и АГ
Современная стратегия лечения больных с ИБС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений предполагает обязательное назначение антитромбоцитарных препаратов, липидснижающих средств и бета-блокаторов для лиц, перенесших ранее ИМ или страдающих СН. Антагонисты кальция, снижающие ЧСС (верапамил), улучшают прогноз у больных после перенесенного ИМ без признаков СН, что было продемонстрировано в исследовании DAVIT II. Именно поэтому при наличии противопоказаний или непереносимости бета-блокаторов, больным с ИБС для снижения риска развития осложнений в постинфарктном периоде рекомендуется назначение верапамила.
Ингибиторы АПФ рекомендуются для лечения больных стабильной стенокардией с сопутствующей АГ, СД, СН, асимптомной дисфункцией ЛЖ и после ИМ. Результаты крупномасштабных клинических исследований (HOPE, EUROPA, PEACE, CAMELOT), показали, что иАПФ снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной стенокардией без СН. Присоединение иАПФ всем больным стабильной ИБС, в том числе без признаков СН, гарантирует снижение риска развития ИМ и других осложнений, что будет способствовать заметному улучшению прогноза этой категории больных.
В исследовании PEACE (профилактика осложнений у больных стабильной ИБС и сохранной систолической функцией ЛЖ с помощью тран-долаприла) был проведен анализ связи между почечной функцией и прогнозом ИБС. Уровень креатинина был исходно измерен у 8280 больных до рандомизации и проведен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Прогноз при стабильной ИБС был связан с состоянием почечной функции - наблюдалось значительное увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности у больных с низкой СКФ (р=0,02). Применение трандолаприла (Гоптена) в дозе 4 мг ассоциировалось с достоверным снижением смертей от всех причин у больных с нарушением функции почек на 27%. Кроме того, в исследовании PEACE были продемонстрированы и другие позитивные эффекты Гоптена у пациентов с АГ и ИБС (рисунок 1)
Рисунок 1. Существенное снижение риска при назначении Гоптена пациентам с АГ и ИБС.
Вторая цель в лечения стабильной стенокардии - минимизация или устранение симптомов болезни -достигается при использовании комплекса мероприятий: лекарственной терапии и инва-зивного лечения. Частота приступов стенокардии и признаки ишемии миокарда (также как и немая ишемия) могут быть значительно уменьшены с помощью препаратов, снижающих потребность миокарда в кислороде и/или увеличивающих кровоток в области ишемии. В качестве антиангиналь-ных препаратов обычно применяют бета-блокато-ры, антагонисты кальция и органические нитраты.
Бета-блокаторы
Уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55-60 уд/мин. Однако необходимость контроля за назначением бета-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты часто не позволяют врачу назначать препараты этого класса в эффективных дозировках.
Антагонисты кальция
В связи со своей выраженной и доказанной в крупномасштабных исследованиях (ASCOT, INVEST) антиангинальной эффективностью являются достойной альтернативой бета-блокато-рам при лечение пациентов с ИБС. Этот класс препаратов особенно показан для лечения вазоспастической стенокардии. А в связи с тем, что антагонисты кальция, как и бета-блокаторы, рекомендуются для снижения повышенного АД, их использование особо оправдано при сочетании у пациентов ИБС с АГ.
Преимущества недигидропиридиновых антагонистов кальция для пациентов с ИБС и АГ
Антагонисты кальция подразделяются на ди-гидропиридиновые производные (нифедипин, фе-лодипин, нитрендипин, лацидипин, амлодипин и др.), фенилалкиламины (верапамил) и бен-зотиазепины (дилтиазем). Последние две группы антагонистов кальция обладают, в отличие от дигидропиридинов, отрицательным инотроп-ным (снижение сократительной способности миокарда) и отрицательным хронотропным (замедление ритма сердца) действием.
Верапамил (Изоптин) - первый антагонист кальция, нашедший клиническое применение. В настоящее время успешно применяется в практике современная медленно высвобождающаяся форма Изоптина - Изоптин CP (240 мг).
Изоптин CP показан для лечения стенокардии у больных без ИМ в анамнезе; стенокардии у лиц с ИМ в анамнезе без признаков СН, с противопоказаниями к бета-блокаторам; стенокардии при сопутствующей АГ; безболевой ишемии миокарда; вазоспастический стенокардии; стенокардии при сопутствующей тахикардии (кроме тахикардии у больных с дополнительными путями проведения -синдромы WPW и LGL) и наджелудочковой экстрасистолии. Изоптин CP принимается внутрь в дозировке: 120-480 мг/сут. 1 раз в сутки, при необходимости прием препарата может быть осуществлен 2 раза в день. Изоптин CP обеспечивает поддержание концентрации препарата в течение суток (без пиков концентрации) и занимает лидирующую позицию среди антагонистов кальция по продолжительности действия.
Рисунок 2. Метопролол и Изоптин СР эквивалентны в отношении профилактики сердечно-сосудистой смертности (APSIS)
Возможности Изоптина CP для пациентов с атеросклерозом крупных сосудов
В исследовании APSIS (Angina Prognosis Study in Stocholm) было показано, что качество жизни и отдаленный прогноз у 809 больных стабильной стенокардией на фоне лечения метопрололом 200 мг один раз в день и верапамилом CP 240 мг 2 раза в день были одинаковыми (рисунок 2). При этом на фоне приема Изоптина CP достоверно отмечалось снижение агрегации тромбоцитов (рисунок 3). В этом исследовании было также показано, что у больных стабильной стенокардией показатель соотношения толщины/медиа (ТИМ) и наличие атеросклеро-тических бляшек в сонных и бедренных артериях по данным ультразвукового исследования имеют важное прогностическое значение.
Показатель ТИМ сонной артерии является независимым от других ФР предиктором развития ИМ и мозгового инсульта. В проспективном исследовании VHAS с участием 498 больных с АГ, принимавших Изоптин СРлибо тиазидный диуретикхлортали-дон, ультразвуковое исследование выявило более благоприятное влияние Изоптина CP на показатель ТИМ сонных артерий (замедление скорости про-грессирования атеросклеротического процесса) в ходе 4-летнего наблюдения (рисунок 4).
Рисунок 3. Изоптин СР достоверно снижает агрегацию тромбоцитов а отличие от метопролола (APSIS)
Рисунок 4. Изменения поражения стенки сонной артерии при лечении Изотином СР или хлорталидоном.
В нескольких исследованиях было показано, что в группе больных, получавших разные антагонисты кальция (верапамил СР, нифедипин ГИТС, лаци-дипин), отмечается заметное снижение скорости прогрессирования атеросклероза сонных артерий по данным ультразвукового исследования у больных АГ по сравнению с контрольной группой, при том, что снижение АД в сравниваемых группах сопоставимо. Это может рассматриваться как дополнительное доказательство прямого антиатеросклеро-тического действия антагонистов кальция. Наряду с уже ранее доказанной высокой эффективностью антагонистов кальция в лечении АГ у пожилых появилось новое показание для их назначения - наличие атеросклероза сонных артерий у больного АГ.
Контроль АД при ИБС: роль антагонистов кальция. Контроль за уровнем АД остается самым надежным инструментом в улучшении прогноза у больных с АГ и ИБС. Однако данные исследований показывают, что у 60 % больных с ИБС в сочетании с АГ нет должного контроля за уровнем САД.
Как уже отмечалось ранее, бета-блокаторы и антагонисты кальция в соответствии с современными рекомендациями являются препаратами выбора для лечения больных АГ в сочетании с ИБС.
Так, в исследовании INVEST изучались две стратегии ведения больных с АГ в сочетании с ИБС - на основе антагонистов кальция (верапа-мила замедленного высвобождения Изоптина СР) и бета-блокаторов (атенолола). Исследование имело проспективный, рандомизированный, открытый дизайн со слепыми конечными точками, в ходе которого в 14 странах наблюдалось 22576 больных с АГ и ИБС старше 50 лет. Включенные больные получали либо верапамил СР в дозе 240 мг с присоединением иАПФ трандолаприла 2-4 мг и диуретика гидрохлортиазида 25 мг для достижения целевого уровня АД, либо атенолол 50 мг с присоединением на 2 этапе гидрохлортиазида 25 мг и увеличением в дальнейшем дозы бета-блокатора до 100 мг и диуретика до 50 мг, а затем назначения трандолаприла 2 мг при необходимости. При наличии СД, почечной дисфункции или СН всем больным с самого начала исследования в схему терапии добавлялся трандолаприл в дозе 2 мг.
В качестве первичной конечной точки были выбраны смерть от всех причин, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт; другими конечными точками были смерть от сердечно-сосудистых причин, наличие стенокардии, побочные реакции, госпитализации с ухудшением состояния и контроль за уровнем АД через 24 месяца лечения. Через 24 месяца в группе антагониста кальция 6391 больной (81,5 %) продолжал лечение верапамилом СР, 4934 (62,9 %) трандолаприлом и 3430 больных (43,7 %) гидрохлортиазидом. В группе стратегии на основе бета-блокатора в эти же сроки 6083 пациента (77,5 %) принимали атенолол, 4733 (60,3 %) гидро-хлортиазид и 4113 больных (52,4 %) трандолаприл. В среднем через 2,7 года лечения в общей сложности 2269 больных достигли первичной конечной точки без достоверных различий между группами (9,93 % в группе антагониста кальция и 10,17 % в группе бета-блокатора; относительный риск 0,98; 95 % доверительный интервал 0,90-1,06).
Контроль за уровнем АД был одинаковым через 2 года лечения: АД < 140/90 мм рт. ст. было у 71,7 % больных, получавших лечение на основе антагониста кальция в комбинации с иАПФ, и у 70,7 % больных, получавших лечение на основе атенолола в комбинации с тиазидным диуретиком. Помимо этого на фоне терапии Изоптином СР отмечалось меньшее количество ангинозных приступов (рисунок 5).
Исследователи пришли к заключению, что стратегия ведения больных АГ в сочетании с ИБС на основе комбинации верапамил СР+ трандолаприл (фиксированная комбинация Тарка) столь же эффективна, как и стратегия атенолол + гидрохлортиазид. Таким образом, антагонисты кальция (верапамил СР) не уступают по эффективности бета-блокаторам при лечении больных с АГ в сочетании с ИБС.
Как уже отмечалось, АГ часто сопровождается повышением активности симпатической нервной системы. Следовательно, для лечения АГ выгоднее использовать препараты, которые не оказывают влияния или, еще лучше, если снижают повышенную симпатическую активность при этом заболевании. Было проведено сравнительное исследование VAMPHYRE, в котором в течение 8 недель изучалось влияние верапа-мила СР в дозе 240 мг и амлодипина в дозе 5 мг на показатели автономной функции у 145 больных АГ с ДАД от 95 до 110 мм рт. ст.. Исследование было проспективным, рандомизированным, перекрестным в рамках двойного слепого метода. В обеих группах был достигнут одинаковый контроль за уровнем АД. При этом применение верапамила СР по сравнению с амлодипином сопровождалось снижением симпатической активности, меньшим уровнем норадреналина в покое и при нагрузке, уменьшением краткосрочной вариабельности АД и повышением чувствительности барорецепторов.
Рисунок 5. Результаты исследования INVEST показали, что Изоптин СР эффективнее бета-блокаторов уменьшает количство ангинозных приступов.
Заключение
Повышенное АД рассматривается как один из наиболее мощных факторов повреждения сосудистой стенки. Получены бесспорные доказательства того, что снижение повышенного АД уменьшает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, причем антагонисты кальция, по данным завершившихся исследований, в этом плане не уступают препаратам сравнения, считающимся стандартными - диуретикам и/или бета-блокаторам и даже их превосходят. В последнее время получены новые важные данные, доказывающие эффективность и безопасность антагонистов кальция при лечении стабильной стенокардии, что позволяет рассматривать их, как оптимальный выбор при ведении пациентов с сочетанием ИБС и АГ.
HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:
|
|
| Дата документа: 2008 |
 |