medi.ru »» Подробно о лекарствах »» RUSFIC »» Хофитол
 Информация для медицинских работников ! Соглашение об использовании 

Опубликовано в журнале:
«Врач», 2008, № 10, с. 42-45

Диагностика и лечение начальных стадий алкогользависимой патологии органов пищеварения

В. Махов, доктор медицинских наук, профессор, Л. Угрюмова, кандидат медицинских наук, Т. Турко, кандидат медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова

Болезни, вызванные употреблением алкоголя, – серьезная проблема здравоохранения [1]. В настоящее время, согласно мировой статистике, смертность в связи с алкогольной интоксикацией занимает 3-е место. Считается, что в общемедицинской практике от 20 до 40% больных имеют расстройства, вызванные алкоголизацией, и не менее чем в 20% случаев у больных, обратившихся к любому врачу, может предполагаться алкоголизм.

При изучении контингента больных стационара общего профиля московского региона установлено, что 25,6% употребляют алкоголь в опасных дозах [2]. Среди пациентов с заболеваниями органов пищеварения алкоголизм и пьянство диагностированы в 56–68% случаев.

Медицинские, как и другие негативные последствия алкоголизации населения (социальные, экономические, криминальные), прямо зависят от количества потребленного в год алкоголя. По данным Госкомстата РФ, в 1998 г. количество потребленного абсолютного этанола в расчете на 1 жителя страны в России составляло 13 л; в настоящее время на душу населения приходится 14–15 л [6].

Алкогольобусловленную ситуацию в нашей стране, помимо высокого уровня потребления, усугубляют еще несколько факторов, причем одни из них сложились исторически, другие появились в последние 2 десятилетия.

Важным патогенным фактором является преобладание в течение сотен лет так называемого северного типа употребления, когда алкоголь потребляется в виде крепких напитков большими, «ударными», т.е. одномоментными дозами. Такое употребление определяет и структуру производства алкогольных напитков; так, в 1911 г. водка составляла 89,3% всей алкогольсодержащей продукции [7], а в 1998 г. на долю крепких напитков приходилось 80% производства виноводочных заводов.

В стране торжествует «положительная алкогольная установка» с обилием питейных обычаев и причин. Как следствие, употребляют алкоголь 95,1% мужчин и 69,2% женщин, а систематически (т.е. 1 раз в неделю и более) – 72,0% мужчин и 38,4% женщин [2].

Социально-экономические потрясения конца XX века причастны и к таким негативным факторам, как низкое качество водки с повышенным содержанием альдегидов, сивушных масел, метилового спирта и сложных эфиров, обилие токсичных фальсификатов. Имеет значение и несбалансированный рацион питания части населения. Все это привело к серьезным последствиям. По данным Росздравнадзора, в стране зарегистрировано 2 млн 207 тыс. больных алкоголизмом [3], но некоторые авторы сообщают о 10 и даже 20 млн лиц с алкогольной зависимостью. Смертность от алкогольных отравлений составляет 15 на 100 тыс. населения, что в 2,5 раза выше, чем в наиболее «пьющих» странах Западной Европы. Патологический эффект алкоголизации полиорганен. Помимо поражения мозга и нервов, этанол воздействует на внутренние органы, вызывая алкогольную висцеропатию.

Выдающуюся роль в изучении заболеваний, явившихся следствием интоксикации алкоголем, сыграли работы Е.М. Тареева, В.В. Серова, В.Х. Василенко, З.А. Бондарь. Эти работы позволили сформулировать понятие «алкогольная болезнь», т.е. совокупность нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на органы. В практику вошло понятие «хроническая алкогольная интоксикация» (ХАИ) – это потребление алкоголя в количестве, превышающем возможности дегидрогеназных систем окислять алкоголь и его дериваты (главным образом ацетальдегид), накопившийся ацетальдегид, что вызывает каскад патологических эффектов.

Алкогольная болезнь полиорганна. Исследование биоптатов и материала аутопсии показало, что при ХАИ печень поражается в 80% случаев, поджелудочная железа – в 50%, почки – в 30% [5]. Выявлены и общие для всех органов морфологические признаки. Это – патология цитоскелета, образование алкогольного гиалина, жировая дистрофия паренхиматозных органов, микроангиопатия, раннее и быстрое развитие фиброза, преобладание функционально несостоятельных лейкоцитов и макрофагов [5]. Наиболее подвержены патологическому действию алкоголя печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

Клинико-лабораторные и клинические проявления поражения органов пищеварения при ХАИ имеют ряд особенностей.

Наши исследования не выявили четкой зависимости степени морфологических и функциональных изменений органов от стадии алкоголизма. К особенностям патологии алкогольной этиологии следует отнести обратимость изменений на ранних стадиях при условии отказа от алкоголя и неэффективность лечения при употреблении алкоголя.

Варианты воздействия алкоголя на печень можно представить следующим образом:

В клинике, как и в эксперименте, показана четкая прямая зависимость тяжести поражения печени от длительности ХАИ.

Весьма показательны данные (см. таблицу), представленные А.И. Хазановым [8].

Таблица 1. Оценка гепатотоксичности количества ежедневного потребления алкоголя взрослым мужским населением [8]

Уровень потребления Ежедневная доза алкоголя, г Характер гепатопатии
Относительно безопасный Менее 30 Отсутствует
Рискованный 30–60 Стеатоз
Опасный 60–80 Стеатогепатит
Очень опасный (циррогенный)* 80–160

160 и более

 Цирроз у 6–8%

Цирроз у 9–15%

* Летальность от цирроза печени при ограничении продажи алкоголя снизилась в 2,6 раза.

ЖДП (стеатоз печени). Жировые включения локализуются преимущественно во 2-й и 3-й зонах печеночной дольки; в более тяжелых случаях жир распределяется диффузно. В большинстве случаев включения бывают крупных размеров (макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз ассоциирован с повреждением митохондрий, поэтому при нем уменьшается количество митохондриальной ДНК в гепатоцитах.

Алкогольный гепатит. При развернутой картине острого алкогольного гепатита (ОАГ) гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии; обязательное присутствие жировой дистрофии послужило поводом для введения термина «алкогольный стеатогепатит». Тельца Мэллори – пурпурно-красные цитоплазматические включения, определяемые при окраске гематоксилином и эозином и состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Тельца Мэллори характерны для алкогольного поражения печени, однако могут встречаться и при гепатите другой этиологии. При алкогольном гепатите имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичным признаком также является лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. В различной степени выражен внутрипеченочный холестаз.

Алкогольный цирроз печени в начальной стадии обычно микронодулярный. Начальная стадия алкогольной болезни печени (АБП) – жировая дистрофия – при своевременной диагностике и лечении обратима. Важнейшей задачей является установление алкогольной этиологии и, что важно, дозы выпиваемого этанола.

Клинических симптомов, патогномоничных для алкогольного генеза болезни, не существует. Пациент, как правило, отрицает факт употребления алкоголя, а если признает, то обычно уменьшает дозу выпиваемого в 4 раза, родственники тоже неискренни. При начальных формах АБП это обычно контингент, относящийся к лицам с вариантом бытового пьянства и I стадии алкоголизма, когда появляется ААС. Дозы алкоголя, вызывающие опьянение, и дозы, вызывающие висцеропатию, различны. Как правило, чем выше толерантность, тем значительнее висцеральная патология.

Значительную помощь в диагностике ХАИ оказывает выявление лабораторных маркеров алкоголизации – таких, как:

Повышение уровня IgA в сыворотке крови отмечается уже на стадии алкогольного стеатоза печени. Так, при употреблении >80 г/сут алкоголя в течение не менее 5 лет повышенное содержание в крови IgA было обнаружено у 90% обследованных, а при дозе 30–40 г – только у 20%. Концентрация в крови IgA достоверно повышена и при алкогольном гепатите, и при алкогольном циррозе.

Повышение уровня уГТП в крови авторы довольно единодушно считают характерным как для алкоголизма, так и для запоя, а также для бытового злоупотребления алкоголем. Отмечена положительная динамика активности фермента при отказе от алкоголя.

Уровень карбогидратдефицитного трансферрина повышается при употреблении алкоголя в дозе 50–80 г/сут.

Увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов (msv) отмечают у 80% употребляющих алкоголь.

ЖДП не имеет специфической клинической картины, у многих больных протекает бессимптомно и чаще выявляется при случайном обнаружении гепатомегалии. Иногда пациенты жалуются на анорексию, дискомфорт, тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. Пальпаторно можно определить, что печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем. Биохимические показатели – без существенных отклонений от нормы; при УЗИ диагностируется диффузная умеренная гиперэхогенность структуры паренхимы печени. Диагноз должен подтверждаться гистологически.

При ХАИ поражение всегда системного характера. К полиорганной патологии приводят следующие причины: однотипное воздействие алкоголя и других факторов на клетки и органы, единый канал («пищеварительная трубка»), взаимозависимое участие в процессе пищеварения, «системный» характер метаболизма, общность нейрогуморальной регуляции.

Клинически картина зависит от фазы ХАИ. После ОАИ и ААС налицо проявления висцеропатии.

Алкогольный эксцесс – ОАИ и ААС – приводит к одновременному возникновению «отечного» панкреатита, обострению хронического гастрита и ОАГ. При этом можно выявить:

Острый алкогольный гастрит сопровождается анорексией, спастическими болями в эпигастрии, частой «пустой» рвотой. Серьезным осложнением может быть синдром Мэллори – Вэйса. Эрозии, локализующиеся в кислотопродуцирующей части желудка и эрозивный рефлюкс-эзофагит при отказе от алкоголя и лечении достаточно быстро эпителизируются.

Серьезной проблемой является возникновение острого алкогольного гепатита на фоне ЖДП – стеатогепатита. Наличие последнего следует предполагать при гипербилирубине-мии за счет прямого билирубина, лихорадке, спленомегалии, ускорении СОЭ, нейтрофильном лейкоцитозе, повышении активности АСТ и уГТП в 5–10 раз. Желтушная, холестатическая формы ОАГ требуют стационарного лечения. Выход из ОАИ и ААС сопровождается возвращением к базальному состоянию.

В «спокойный» период при воздержании от алкоголя или употреблении «безопасных» доз в клинической картине превалируют дисмоторная или язвенноподобная форма желудочной диспепсии, проявления дискинезии желчного пузыря, чаще гипермоторного типа или (реже) хронического холецистита и дискинезии кишечника.

УЗИ при ЖДП в «холодный» период выявило следующие изменения: у 31% – дисформию желчного пузыря, у 58% – УЗ-признаки хронического бескаменного холецистита, у 8% – повышение эхогенности, у 5% – конкременты желчного пузыря, у 48% – гипомоторную его дискинезию.

Ведущим звеном в системной алкогольной висцеропатии является поражение печени, определяющее прогноз болезни. Обязательным условием на всех стадиях АБП (особенно на ранних – при ЖДП, когда возможно полное возвращение к норме, и при ОАГ, когда возможны стабилизация и отсутствие прогрессирования) является отказ от алкоголя.

Факторами, способствующими полному воздержанию от приема алкоголя, являются: невысокая толерантность к алкоголю, отсутствие или слабая выраженность ААС, высокий социальный статус, наличие тревожно-мнительных черт характера. К сожалению, опыт показывает, что при АБП лишь 1/3 больных прекращают употреблять алкоголь, другая треть сокращают его употребление, а оставшиеся продолжают выпивать в прежнем объеме.

Основными принципами лечения АБП являются:

Кислый рН адеметионина исключает его пероральный прием при АХП.

Системный характер поражения требует применения системного лекарственного средства. В связи с этим целесообразно обратиться к препарату «Хофитол».

Хофитол – лекарственное средство, натуральный продукт растительного происхождения, является вытяжкой из водного экстракта свежих листьев артишока. Основными активными компонентами препарата являются флавоноиды, обладающие гепатопротекторным эффектом, каффеолихиновые кислоты (характеризуются холеретическим и липидоснижающим эффектами), секвитерпенлактоны с отмеченным мочегонным действием.

Полученные при применении хофитола у больных с алкогольной и вирусной патологией печени результаты позволяют заключить, что препарат:

В основе терапевтического воздействия хофитола лежит ан-тиацетилхолиновое действие флавоноидов (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительные эффекты ацетальдегида и флавоноидов

Токсические проявления ацетальдегида Эффекты флавоноидов
  • Запуск ПОЛ
  • Разрушение клеточных мембран, связывание с фосфолипидами
  • Повреждение микротрубочек цитоскелета
  • Истощение запаса глютатиона
  • Повышение уровня цитотоксинов (ИЛ1, ИЛ6, ФНОа)
  • Увеличение синтеза ТГ и ЖК
  • Усиление периферического липолиза
  • Повышение захвата ЖК печенью
  • Снижение b-окисления ЖК
  • Нарушение включения ТГ в ЛПОНП
  • Связывают свободные радикалы
  • Стимулируют синтез белков и фосфолипидов
  • Стабилизируют мембраны гепатоцитов
  • Индуцируют микросомальные системы печени
  • Стабилизируют количество глютатиона
  • Блокируют транспорт токсинов
  • Блокируют образование ацетальдегида
  • Тормозят синтез холестерина в гепатоцитах
  • Снижают уровень в крови:
    • общего холестерина;
    • холестерина ЛПНП;
    • коэффициент атерогенности
  • Повышают уровень в крови холестерина ЛПВП

Примечание. ИЛ - интерлейкин, ФНОа - фактор некроза опухоли-a, ТГ - триглицериды, ЖК - жирные кислоты, ЛПВП - липопротеиды высокой, ЛПНП - низкой и ЛПОНП - очень низкой плотности.

При сопутствующем алкогольной ЖДП отечном или паренхиматозном хроническом алкогольном панкреатите возможно применение хофитола, если боли правосторонние и обусловлены патологией печени или желчного пузыря, а также если уровень амилазы в крови и моче нормальный.

В системную терапию алкогольной висцеропатии логично включить лечение ОАГ, в соответствии с которым предусматривается:

С учетом практически постоянного сочетания АБП и алкогольного хронического панкреатита целесообразно выбрать средство, оказывающее позитивное действие и на печень, и на поджелудочную железу, а также исключить препараты, противопоказанные хотя бы при одном из перечисленных видов патологии.

Наличие болей, обусловленных алкогольным хроническим панкреатитом, исключает прием панкреатических ферментов в сочетании с компонентами желчи. Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря, болевая реакция на жиры исключают пероральный прием эссенциальных фосфолипидов на жирной основе.

Современный подход к терапии начальных стадий алкогольной висцеропатии предполагает комплексную терапию, включающую:

ЛИТЕРАТУРА
1. Немцов А.В. Смертность населения и потребление алкоголя в России // Здравоохранение Российской Федерации. — 1977; 7: 31–34.
2. Огурцов П.П. Алкогольная ситуация в России и алкогользависимая патология // Врач. — 1998; 11: 6–9.
3. Павлов В.Г. Пьянство и преступность. Сборник материалов к 1-му Междисциплинарному научному конгрессу «Человек и алкоголь-2007». — СПб., 2007. – С. 53–58.
4. Пауков В.С., Угрюмов А.И. Патологическая анатомия алкогольной болезни // Алкогольная болезнь. — 1997; 5 (I–IV).
5. Серов В.В., Лебедев С.П. // Вестн. АМН СССР. — 1988; 3: 48–53.
6. Соловьев С.Л. Алкоголизм как форма аддиктивного поведения с позиции биопсихосоциального подхода. Сборник материалов к 1-му Междисциплинарному научному конгрессу «Человек и алкоголь-2007». — СПб., 2007. — С. 72–78.
7. Ткаченко Е.И., Белоусова Л.Н., Успенский Ю.П. Исторические и социокультуральные аспекты употребления алкоголя. — Сборник материалов к 1-му Междисциплинарному научному конгрессу «Человек и алкоголь-2007». — СПб., 2007. – С. 3–10.
8. Хазанов А.И. Важная проблема современности — алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. — 2003; 2: 13–20.


HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

 Информация для медицинских работников ! Соглашение об использовании 
Дата документа: 2009
medi.ru »» Подробно о лекарствах »» RUSFIC »» Хофитол



Top100