Принципы коррекции гиперлипопротеидемий
Статьи П.Х. Джанашия, В.А. Назаренко, С.А. Николенко Содержание »»Принципы коррекции гиперлипопротеидемий
Цели и задачи гиполипидемической терапии
Гиполипидемическая терапия рассматривается в настоящее время в качестве одной из основных задач здравоохранения. Она проводится в рамках первичной профилактики ИБС (при еще не развившемся заболевании) либо вторичной профилактики (у больных ИБС). Рядом крупных исследований доказано, что диетическая и медикаментозная холестеринпонижающая терапия уменьшает заболеваемость ИБС и смертность от нее. Максимальный благоприятный эффект наблюдается у лиц с высоким риском развития ИБС. При уровне ХС сыворотки крови выше 6,2% ммоль/л снижение уровня ХС на 1% означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2-3%. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии уровень ХС у подавляющего большинства пациентов удается понизить на 20-30%, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС (или ее осложнений) на 40-60% и более. Достижение идеальных значений ХС у населения является абсолютно нереальной задачей даже в наиболее развитых странах. Поэтому мероприятия по первичной профилактике ИБС считаются показанными лишь лицам с достаточно высоким уровнем ХС и наличием ряда других факторов риска ИБС.
Особенно важное значение пиполипидемической терапии придают у пациентов, относящихся к категории наиболее высокого риска: больных ИБС или другими формами атеросклероза (поражением сонных артерий или артерий нижних конечностей). Известно, что риск развития инфаркта миокарда и вероятность смерти у больных с документированной ИБС в 3-5 раз выше, чем в общей популяции. Достаточно распространенное мнение о том, что у больных ИБС момент для начала гиполипидемической терапии уже упущен, абсолютно неверно. Наиболее значительное улучшение прогноза ИБС способна обеспечить именно гиполипидемическая терапия, но отнюдь не антиангинальная, возможности которой в основном исчерпываются повышением качества жизни. Проведенными за последние годы крупными исследованиями по вторичной профилактике убедительно доказано, что комбинированная диетическая и медикаментозная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывает у части больных обратное его развитие, способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и значительно снижает заболеваемость инфарктом миокарда и уровень коронарной и общей смертности.
Оценка коронарного риска. Определение показаний к диетической и медикаментозной гиполипидемической терапии.
Современная тактика лечения ГЛП определяется степенью коронарного риска, который зависит как от уровня ХС, так и от наличия других факторов риска ИБС (табл. 4 и 5). Излагаемая ниже классификация риска и практические подходы к проведению гиполипидемической терапии приводятся в соответствии с общепринятыми международными критериями, содержащимися в рекомендациях ВОЗ (1995 г. и 1998 г.) и Американской Ассоциации Сердца (1994 г.).
Таблица 4. Классификация уровня холестерина
| Уровень ХС | Общий ХС (ммоль/л) | ХС ЛПНП (ммоль/л) |
| Приемлемый | <5,2 | <3,4 |
| Пограничный | 5,2-6,2 | 3,4-4,1 |
| Повышенный | >6,2 | >4,1 |
Таблица 5. Факторы риска ИБС
| Модифицируемые | Немодифицируемые |
| Курение сигарет Артериальная гипертензия Сахарный диабет Низкий ХС ЛПВП (<35 мг/дл-0,9 ммоль/л) | Возраст 45 лет и старше у мужчин 55 лет и старше у женщин Мужской пол Семейная отягощенность по ИБС |
В качестве скринирующего обследования в настоящее время рекомендуется определять уровень общего ХС и ХС ЛПВП (не обязательно натощак) всем лицам, достигшим возраста 20 лет. Если уровень общего ХС оказывается приемлемым (<5,2 ммоль/л) и ХС ЛПВП составляет не менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л), то никаких специальных мероприятий не требуется и последующие анализы целесообразно проводить с интервалами в 5 лет, поскольку с возрастом уровень ХС имеет тенденцию к постепенному повышению. Если же общий ХС превышает 5,2 ммоль/л или ХС ЛПВП оказывается низким (<0,9 ммоль/л), то следует провести забор крови натощак, определить содержание общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП и рассчитать уровень ХС ЛПВП с помощью известной формулы Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/5. Эта формула применима при том условии, что уровень ТГ не превышает 400 мг/дл (4,5 ммоль/л). При этом значения всех показателей должны быть выражены в мг/дл. Если уровень липидов оценивается в единицах системы СИ (в ммоль/л), то формула Фридвальда приобретает следующий вид: ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2.
Дальнейшая тактика зависит от рассчитанного уровня ХС ЛПНП и количества факторов риска ИБС, перечисленных в табл. 5. Если ХС ЛПНП нe превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), то ограничиваются рекомендациями общего характера и активного вмешательства не предпринимают. Аналогичной тактики придерживаются у лиц с ХС ЛПНП в пределах от 130 до 160 мг/дл, имеющих не более одного дополнительного фактора риска. Пациентам с этим же уровнем ХС при наличии двух и более дополнительных факторов риска показана диетическая терапия с целью уменьшения ХС ЛПНП до нормы (130 мг/дл и менее). При высоком уровне ХС ЛПНП (>160 мг/дл) и, тем более, очень высоком его уровне (>190 мг/дл) диетическая терапия (ограничение потребления ХС, насыщенных жиров и калорийности рациона) показана подавляющему большинству пациентов.
Вопрос о назначении медикаментозной гиполипидемичсской терапии рассматривается только при неэффективности диетической терапии. Критерии, определяющие необходимость проведения медикаментозной гиполипидемической терапии и тот уровень ХС ЛПНП, к которому следует стремиться (так называемый целевой уровень), представлены в табл. 6.
Таблица 6. Показания к медикаментозной гиполипидемической терапии и ее цели
| Группы пациентов | Исходный уровень ХС ЛПНП, мг/дл | Целевой уровень ХС ЛПНП, мг/дл |
| Пациенты без ИБС при наличии не более одного фактора риска | 190 | 160 |
| Пациенты без ИБС при наличии двух и более факторов риска | 160 | 130 |
| Больные ИБС вне зависимости от числа факторов риска | 130 | 100 |
Отсутствие возможности определять уровень ХС ЛПВП и, следовательно, ориентироваться на общепризнанные международные стандарты не может служить оправданием пассивности при решении вопроса о целесообразности проведения гиполипидемической терапии. В этом случае приходится довольствоваться более приблизительной оценкой риска ИБС.
Следует подчеркнуть, что проведение медикаментозной холестеринпонижающей терапии у лиц молодого возраста в рамках мероприятий по первичной профилактике считают нецелесообразным. При этом исходят из того, что медикаментозная терапия должна обеспечить реальное снижение риска ИБС в ближайшие 5-6 лет. Поэтому гиполипидемические препараты, как правило, не назначают мужчинам в возрасте до 35 лет и женщинам с сохраненной менструальной функцией. Исключение составляют лица с тяжелыми формами ГЛП, например, пациенты с семейной гиперхолестеринемией, с семейной комбинированной гиперлипидемией, а также с полигенной первичной ГЛП при уровне ХС ЛПНП более 220 мг/дл (5,7 ммоль/л).
Для определения правильной тактики ведения больного с ГЛП решающее значение имеет проведение полноценного клинического и лабораторного обследования, целью которого является дифференциация вторичных и первичных форм ГЛП, а среди последних - моногенных и полигонных вариантов. Особое внимание следует обратить на наличие таких внешних признаков ГЛП, как липоидная дуга роговицы, ксантелазмы или ксантомы. Необходимо осмотреть ладони для обнаружения ладонных полосок, локти, колени и ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибиальные бугорки и ахилловы сухожилия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий.
При решении вопроса о начале гиполипидемической терапии следует учитывать клинический статус больного. Лицам преклонного возраста, больным с плохим ближайшим прогнозом основного заболевания или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями холестеринпонижающую терапию не назначают.
