Загрузить Adobe Flash Player

Круглый стол

Медикаментозное лечение гипертонической болезни: обоснование выбора препаратов

4 ноября 1998 г. в Институте профилактической медицины Минздрава Российской Федерации состоялось заседание секции клинической фармакологии Московского научного кардиологического общества, посвященное проблеме медикаментозного лечения гипертонической болезни. В обсуждении приняли участие профессора Г.Г. Арабидзе, B.C. Задионченко, Ю.А. Карпов, Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев (председатель) и Б.А. Сидоренко. Заседание секции организовано при участии компании "АстраЗенека".

(Материалы круглого стола подготовлены к публикации проф. Б.А. Сидоренко.)

B.C. Моисеев. Глубокоуважаемые участники круглого стола, коллеги! Открывая заседание, я должен отметить два очень важных вопроса в лечении артериальной гипертонии (АГ): при каком уровне АД надо начинать медикаментозное лечение и до какого уровня его снижать. Недавно закончено крупное международное многоцентровое исследование НОТ (Hypertensive Optimal Treatment), целью которого был поиск тех величин АД, до которых его нужно снижать. Сегодня об этом исследовании будут говорить наши коллеги. Результаты исследования НОТ впечатляют, они воссоздают картину медикаментозного лечения АГ в мире на сегодняшний день. Надо сделать так, чтобы научные факты, добытые в этом и других испытаниях, стали достоянием практических врачей, которые лечат эту болезнь у конкретных больных.

Слово предоставляется Гураму Григорьевичу Арабидзе.

Лечение гипертонии должно быть постоянным
Г.Г. Арабидзе.

Уважаемые коллеги! Трудность лечения больных АГ состоит в ее огромной распространенности. До 30% людей в мире, в том числе у нас в стране, страдают АГ. Вторая трудность - необходимость постоянного лечения. Не существует никакого кусового лечения. Вы, конечно, понимаете, что такое лечить постоянно. Больному человеку надо постоянно принимать лекарственные препараты и постоянно находиться под динамическим наблюдением. Все члены семьи должны следить за его уровнем АД и напоминать, чтобы больной постоянно принимал лекарственные препараты. Иначе все пойдет насмарку, если больной перестанет их принимать. Если лечение начато, его надо обязательно продолжать.

Какой уровень АД считать повышенным?

Очень важный вопрос, до какого уровня надо снижать АД в общей популяции, чтобы иметь надежду на то, что у конкретного человека не возникнут грозные осложнения. Вы прекрасно знаете, что не существует жесткой градации снижения АД. Если у больного АД выше 140/90 мм рт.ст., то резко повышается частота таких осложнений, как инсульт и инфаркт миокарда. В США классификационной характеристикой нормального давления считается 130/80 мм рт.ст., выше - уже отклонение. Рассмотрим уровни диастолического АД. Если диастолическое АД меньше 90 мм рт.ст. - это нормальное АД. Если диастолическое давление 90- 105 мм рт.ст. - это мягкая АГ. Если диастолическое АД 106-115 мм рт.ст. - это умеренная АГ, а если выше 115 мм рт.ст. - тяжелая. При злокачественной АГ диастолическое давление поднимается выше 130 мм рт.ст., но при этом должна выявляться нейроретинопатия. Если нет нейроретинопатии, то мы не можем говорить о злокачественной АГ.

Больных с тяжелой злокачественной АГ лечат в стационаре. Самый высокий процент среди больных АГ составляют больные с мягкой и умеренной АГ. И поскольку их больше всего, то большая часть инфарктов и инсультов приходится именно на больных с умеренной и мягкой АГ, на которых сегодня обращается наибольшее внимание.

Больные не выполняют назначений из-за побочных эффектов

Я хочу представить Вам результаты небольшого клинического исследования, выполненного нами у 100 больных, которых всесторонне обследовали в стационаре и определили лечение. Через год мы их вызвали и при этом выяснилось, что только 30% больных выполняли наши рекомендации. 70% больных наших рекомендаций не выполняли, т.е., несмотря на то что это были тяжелые больные, они не лечились. Мы провели анализ причин отказа от лечения: 5% - это больные раком, 15% - с сексуальными нарушениями, 20% - с учащением приступов стенокардии, у 25% причиной отказа было головокружение, нарушение мозгового кровообращения, у 35% - привыкание к препарату. Самый большой процент пришелся на привыкание к препарату.

В 1991 г. в Москве мы исследовали изменения сексуальной функции у мужчин под влиянием гипотензивных лекарств. Некоторые больные не хотели принимать лекарства из-за снижения потенции. Оказалось, что клофелин резко снижает либидо, нифедипин и резерпин снижают либидо и эрекцию, а резерпин снижает также сперматогенез. Анаприлин и празозин, которые применяют и в настоящее время, также неблагоприятно влияют на половую потенцию мужчин, хотя короткое время эти препараты можно применять, особенно при кризах, но в течение длительного периода больные не хотят принимать эти препараты. Вот причины, по которым мужчины отказываются от лечения, поэтому надо учитывать, какие препараты можно применять этим пациентам.

При тяжелой АГ снижать АД нужно поэтапно

В одном исследовании у больных с тяжелой АГ с помощью нитропруссида натрия мы снижали АД под контролем состояния глазного дна. Оказалось, что при быстром сни